運動康復訓練操對永久起搏器術后患者上肢功能的影響

漆紅梅

(南昌大學第一附屬醫(yī)院心血管內科，南昌 330006)

隨著人口老齡化和起搏器適應證的拓展，起搏器的植入數量呈逐年上升趨勢，而由于植入器械和技術方法的不斷改進，常見的手術并發(fā)癥如穿刺并發(fā)癥、電極脫位、囊袋出血、囊袋感染等的發(fā)生數量則呈相對下降。但由于高齡患者的增加、術側肢體制動、傷口疼痛、心理因素等的影響，以及臨床無規(guī)范的起搏器術后肢體活動指引，以致起搏器術后發(fā)生術側上肢功能障礙(肩部疼痛及肩關節(jié)活動障礙)的情況有增加的趨勢，嚴重影響患者術后的生活質量[1-2]。本研究旨在通過對永久起搏器植入術后患者進行早期運動康復訓練操，以改善術側上肢功能障礙及提高患者生活質量。

1 對象與方法

1.1 入選標準

符合2008年ACC/AHA永久起搏器植入術的Ⅰ類或Ⅱa類適應證且首次行永久起搏器植入術者；具有良好的溝通能力；無肢體功能障礙者。排除標準：皮下脂肪少；凝血功能差；出現(xiàn)并發(fā)癥如電極脫位、囊袋血腫、氣胸等；中途退出者。

1.2 研究對象

采用便利抽樣的方法，選取2013年3月至2015年9月在南昌大學第一附屬醫(yī)院接受首次永久起搏器植入術的患者200例，手術均由心血管起搏器組醫(yī)師完成，采用統(tǒng)一植入路徑、方法。按干預方法的不同分為研究組、對照組，每組100例。在研究過程中，研究組脫落3例，脫落率為3%；對照組脫落2例，脫落率為2%。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.3 方法

1.3.1 護理干預

對照組患者按術后常規(guī)進行護理與肢體功能指導；研究組患者自永久起搏器植入術后6 h開始一對一進行訓運動康復訓練操指導。

運動康復訓練操：此套訓練操是在李繼文等[2]研究的基礎上，結合臨床實踐，逐步摸索、改良設計的一套具體、操作簡便、輔以圖表式的起搏器植入術后上肢訓練操，見圖1。在前1 d的基礎上，增加當天訓練內容，注意循序漸進，量力而行。出院后仍按此套操進行訓練，10～15 min·次-1，2～3 次·d-1。

圖1 運動康復訓練操示意圖

1.3.2 評價指標

2組患者于出院時及出院后1、3個月門診隨訪時，由研究者與起搏器門診醫(yī)師共同評估有無上肢功能障礙、傷口囊袋及電極情況。

1)上肢功能障礙評價。采用DASH簡式評分量表中文版對患者上肢功能進行評分。DASH簡式評分量表[3]已廣泛用于評估各種原因導致的上肢功能障礙，中文版已用于乳腺癌術后上肢功能障礙者的評估，包括社會功能/身體活動/上肢癥狀3個維度，共11個條目，按照Likert 5級評分法，對應為1～5分，得分越高，上肢功能障礙越嚴重[4-5]。2組患者入院時DASH評分均為0分，具有可比性。

2)傷口、囊袋及電極情況。起搏器患者術后1個月、3個月在起搏器門診復查時由起搏器門診的?？漆t(yī)師統(tǒng)一判定：切口是否愈合、囊袋有無感染、電極是否脫位。

1.3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計數、計量資料的比較分別采用χ2、t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組DASH評分

研究組出院時、出院1個月、出院3個月DASH評分均低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 2組出院時、出院1個月、出院3個月DASH評分 分

2.2 2組傷口愈合、囊袋感染及電極脫位發(fā)生率

2組傷口愈合、囊袋感染及電極脫位發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組傷口愈合、囊袋感染及電極脫位發(fā)生率比較

3 討論

Daniels等[6]觀察到起搏器術后6個月內發(fā)生肩部不適和活動障礙的比例為33%，李繼文等[2]發(fā)現(xiàn)術后3個月對照組患者肩痛發(fā)生率29.1%，其中伴肩關節(jié)活動受限的發(fā)生率為9.0%，本研究發(fā)現(xiàn)對照組患者住院期間上肢活動障礙較為嚴重，這與上述研究結果一致。

永久起搏術后發(fā)生術側上肢功能障礙的具體機制目前尚未明確。本研究發(fā)現(xiàn)，起搏器術后患者發(fā)生上肢功能障礙的原因大多為術后切口疼痛及恐懼心理；患者高齡；專科醫(yī)師過于強調術后制動而導致患者術側肩部制動時間增加；宣教不及時、不規(guī)范等。永久起搏器術后如果患者鍛煉時機把握不嚴，護士鍛煉指導不規(guī)范，臨床工作一忽視，勢必對患者術側上肢功能有一定的影響，本研究患者出院時仍存在上肢功能障礙情況，特別是對照組的情況尤為突出，對照組患者術后1個月仍存在上肢功能未完全恢復的情況，提示日常的指導鍛煉是不能完全滿足促進患者康復的要求。研究組患者上肢功能障礙改善情況明顯優(yōu)于對照組，但仍有少數患者出院后3個月，上肢功能得分未恢復至術前水平，調查原因是由于年齡及家人的擔憂不讓其進行繁重的家務勞動所致。

本研究在前人臨床探索的經驗基礎上，改良設計了術后更早期進行的循序漸進的康復訓練操，患者簡便易懂，易于掌握，且未發(fā)現(xiàn)電極脫位、傷口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率增加，證實術后早期進行循序漸進的功能鍛煉方案是有效而安全的。本研究觀察例數有限，隨訪時間較短，有待以后增加樣本量和延長隨訪時間，以評價遠期的有效性和風險性。

[1] Bailey S M,Wilkoff B L.Complications of pacemakers and defibrillators in the elderly[J].Am J Geriatr Cardiol,2006,15(2):102.

[2] 李繼文，邵旦，蔣萍，等.永久起搏器植入術后早期功能鍛煉的臨床研究[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2012,26(1):44-47.

[3] Beaton D E,Katz J N,Fossel A H，et al. Measuring the whole or the parts Validity,reliability,and responsiveness of the DASH outcome measure in different regions of the upper extremity[J]. J Hand Ther,2001,14:128-142.

[4] 廖春麗，王聰，周欣，等.DASH 簡式評分表中文版應用于乳腺癌病人上肢功能障礙評價研究的信效度檢驗[J] .護理研究,2014,28 (10):3581-3583.

[5] 韓娜，劉延錦，栗英，等.乳腺癌患者改良根治術后上肢功能康復手機應用軟件的設計及應用[J].中華護理雜志，2017，52(3)：267-270.

[6] Daniels J D,Sun S,Zafereo J,et al.Preventing shoulder pain after cardiac rhythm management device implantation:a randomized controlled study[J].Pacing Clin Electrophysiol,2011,34(6):672.