經(jīng)乳突-上鼓室入路的面神經(jīng)減壓術(shù)在外傷性面癱中的應(yīng)用

周寧霞，艾有琴，陳金湘

(東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院耳鼻咽喉科,江蘇 江陰 214400)

顳骨骨折是頭顱外傷常見(jiàn)類(lèi)型之一，?？蓪?dǎo)致耳漏、耳鳴、耳聾、眩暈、面癱等[1]。其中，面癱不僅影響患者飲食，更會(huì)引發(fā)社交障礙，產(chǎn)生心理創(chuàng)傷。因此，顳骨外傷性面癱一經(jīng)診斷，即應(yīng)給予積極有效的治療。本文收集了8例9側(cè)經(jīng)乳突-上鼓室入路行面神經(jīng)次全程減壓術(shù)治療的顳骨外傷性面癱臨床資料，分析顳骨骨折類(lèi)型、面神經(jīng)損傷部位、聽(tīng)骨鏈探查情況，術(shù)前術(shù)后聽(tīng)力及面神經(jīng)功能，評(píng)估手術(shù)效果。

1 臨床資料

1.1 病例資料

收集東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院耳鼻咽喉科2015年1月至2017年9月診治的8例9側(cè)顳骨外傷性面癱患者的臨床資料(其中1例系稿件退修期間新增的病例)，其中，男6例(7側(cè))，女2例(2側(cè))，年齡20～66歲，病程27～96 d。根據(jù)HB分級(jí)法(Ⅰ—Ⅵ級(jí)，評(píng)級(jí)越高，面神經(jīng)麻痹程度越重)，術(shù)前面神經(jīng)HBⅤ級(jí)1側(cè)，HBⅥ級(jí)8側(cè)；根據(jù)術(shù)前純音測(cè)聽(tīng)，感音神經(jīng)性耳聾3側(cè)，混合性耳聾2側(cè),傳導(dǎo)性耳聾4側(cè)；根據(jù)骨折線與顳骨巖部長(zhǎng)軸關(guān)系，橫行骨折2側(cè)，縱行骨折7側(cè)；根據(jù)外傷原因，車(chē)禍3側(cè)，墜落傷2側(cè)，重物砸傷1側(cè)，工廠機(jī)器壓傷3側(cè)。其中1例雙側(cè)面癱患者，間隔半月分別行雙側(cè)面神經(jīng)減壓術(shù)。所有患者隨訪2～6個(gè)月。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證

面神經(jīng)減壓手術(shù)適應(yīng)證：傷后即刻發(fā)生的完全性面癱；遲發(fā)性完全性面癱，面神經(jīng)電圖顯示面神經(jīng)纖維變性大于90%；顱腦外傷病情穩(wěn)定。

1.3 術(shù)前檢查及面神經(jīng)評(píng)估方法

術(shù)前常規(guī)行純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗、鐙骨肌反射、溢淚試驗(yàn)、味覺(jué)檢查，耳內(nèi)鏡檢查、面肌電圖、顳骨薄層軸位+冠狀位CT，評(píng)估術(shù)前面神經(jīng)功能。行純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗評(píng)估術(shù)后聽(tīng)力，評(píng)估術(shù)后面神經(jīng)功能。比較術(shù)前術(shù)后靜態(tài)和動(dòng)態(tài)面神經(jīng)功能、評(píng)估術(shù)前術(shù)后骨導(dǎo)聽(tīng)力。所有患者均在全麻顯微鏡下手術(shù)，根據(jù)術(shù)前面神經(jīng)損傷部位的初步定位，采用經(jīng)乳突-上鼓室徑路行面神經(jīng)減壓術(shù)。取耳后切口，行乳突輪廓化，開(kāi)放鼓竇，暴露砧骨短腳，定位面神經(jīng)，經(jīng)面隱窩入路，顯露面神經(jīng)垂直段，保持耳道后壁和鼓膜完整，磨除砧骨短腳與面神經(jīng)第二膝部及水平半規(guī)管壺腹部間的骨質(zhì)，探查聽(tīng)骨鏈，若聽(tīng)骨鏈完整且不影響水平段與迷路段遠(yuǎn)端的面神經(jīng)減壓則保留聽(tīng)力鏈的完整性，否則取出砧骨，待面神經(jīng)減壓完畢，同期行聽(tīng)骨鏈重建。探查面神經(jīng)，若面神經(jīng)表面有碎骨片壓迫者予以分離取出，輪廓化面神經(jīng)骨管超過(guò)180°，切開(kāi)面神經(jīng)鞘膜，面神經(jīng)表面以浸泡地塞米松的明膠海綿覆蓋。

1.4 結(jié)果

1.4.1 顳骨骨折類(lèi)型與術(shù)中面神經(jīng)損傷部位

本組患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)2側(cè)橫行顳骨骨折的患者骨折線經(jīng)面神經(jīng)水平段，7側(cè)縱行骨折患者骨折線經(jīng)面神經(jīng)水平段與垂直段交界處,即第二膝部。所有患者術(shù)中探查面神經(jīng)均連續(xù),面神經(jīng)腫脹為碎骨壓迫所致(封四圖1)。

1.4.2 術(shù)中聽(tīng)骨鏈探查

9側(cè)患者術(shù)中探查聽(tīng)骨鏈1側(cè)錘砧關(guān)節(jié)下移(封四圖2)，聽(tīng)骨鏈運(yùn)動(dòng)良好，但因影響面神經(jīng)水平段減壓，取出砧骨，面神經(jīng)減壓完畢后，雕刻砧骨同期行聽(tīng)骨鏈重建。另外8側(cè)聽(tīng)骨鏈連接完整，保持聽(tīng)骨鏈完整，同期行面神經(jīng)膝狀神經(jīng)結(jié)至莖乳孔處面神經(jīng)減壓。

1.4.3 術(shù)前術(shù)后聽(tīng)力情況

8側(cè)保留聽(tīng)骨鏈完整的面神經(jīng)減壓患者術(shù)后骨導(dǎo)聽(tīng)力無(wú)進(jìn)一步下降(封四圖3)，1側(cè)因錘砧關(guān)節(jié)下移而取出聽(tīng)骨后重建的患者術(shù)后骨導(dǎo)聽(tīng)力無(wú)進(jìn)一步下降，但存在25 dB的氣骨導(dǎo)差，其余術(shù)后氣骨導(dǎo)差消失。

1.4.4 術(shù)前術(shù)后面神經(jīng)功能

術(shù)后隨訪，按H-B評(píng)級(jí)系統(tǒng)對(duì)面神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，其中6側(cè)面神經(jīng)功能恢復(fù)至HBⅠ級(jí)，1側(cè)恢復(fù)至HBⅡ級(jí)，1側(cè)恢復(fù)至HBⅢ級(jí)。恢復(fù)至HBⅢ級(jí)的患者靜態(tài)時(shí)雙側(cè)顏面部對(duì)稱(chēng)，有輕度皺額乏力，用力可閉眼。封四圖4為1例患者頭顱外傷后右側(cè)完全性周?chē)悦姘c，于傷后1個(gè)月行面神經(jīng)減壓術(shù)，隨訪8個(gè)月，恢復(fù)至HBⅠ級(jí)。

2 討論

除貝爾面癱外，顳骨外傷性面癱是周?chē)悦姘c的常見(jiàn)的病因之一，約占周?chē)悦姘c的1/3[2]。而顳骨外傷性面癱作為顳骨骨折的并發(fā)癥并不少見(jiàn)，Nitin等[1]發(fā)現(xiàn)，86例顳骨骨折患者出現(xiàn)面癱者占8例(9%)。Hang等[3]統(tǒng)計(jì)7%～10%顳骨骨折病例會(huì)發(fā)生周?chē)悦姘c。當(dāng)發(fā)生顳骨骨折時(shí)，位于顳骨內(nèi)的面神經(jīng)管可能會(huì)有不同程度的斷裂、凹陷，甚至碎骨片脫落嵌插，位于神經(jīng)骨管內(nèi)的面神經(jīng)則會(huì)發(fā)生牽拉挫傷、局部受壓、損傷甚至離斷[4]。而手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)離斷及神經(jīng)局部直接損傷者較少，多為一過(guò)性牽拉或碎骨片壓迫導(dǎo)致神經(jīng)挫傷水腫。本文對(duì)9側(cè)顳骨外傷后面癱術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，面神經(jīng)主要為腫脹，但均連續(xù)，無(wú)神經(jīng)離斷傷，這也與袁輝等[5]對(duì)21例顳骨外傷性面癱行面神經(jīng)減壓術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)一致。

2.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

面神經(jīng)行走于顳骨內(nèi)的面神經(jīng)骨管內(nèi)，顳骨骨折或碎片壓迫導(dǎo)致神經(jīng)腫脹，由于骨管的限制，骨管內(nèi)壓力進(jìn)一步升高，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)微循環(huán)障礙，因此盡早恢復(fù)面神經(jīng)的微循環(huán)是治療顳骨外傷性面癱的關(guān)鍵。目前認(rèn)為如果外傷后立即發(fā)生完全性面癱或遲發(fā)性面癱，但面神經(jīng)電圖檢查顯示面神經(jīng)變性超過(guò)90%，保守治療效果差，應(yīng)盡早考慮行面神經(jīng)探查、減壓術(shù)[6]。對(duì)于外傷性面神經(jīng)減壓時(shí)機(jī)目前有比較一致的認(rèn)識(shí)，術(shù)前面神經(jīng)損傷時(shí)間直接影響到術(shù)后恢復(fù)效果，患者的術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)效果隨著術(shù)前時(shí)間延長(zhǎng)而變差，李建東[7]認(rèn)為傷后3個(gè)月內(nèi)行面神經(jīng)減壓術(shù)，面神經(jīng)功能恢復(fù)效果較好。本組1例為受傷3個(gè)月后行面神經(jīng)減壓，術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)至HBⅢ級(jí)，其余面神經(jīng)功能恢復(fù)良好，6側(cè)面神經(jīng)功能恢復(fù)至HBⅠ級(jí)，1側(cè)恢復(fù)至HBⅡ級(jí)。因此若顱腦病情穩(wěn)定，滿足手術(shù)指征的患者應(yīng)盡早接受手術(shù)。

2.2 手術(shù)方式

由于迷路段為面神經(jīng)管最為狹窄段，既往認(rèn)為顳骨骨折主要累及面神經(jīng)迷路段，而此段面神經(jīng)減壓需經(jīng)顱中窩，此術(shù)式不僅對(duì)耳鼻喉科醫(yī)生是個(gè)技術(shù)考驗(yàn)，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，因此需開(kāi)顱也多有顧忌。李建東[7]對(duì)90例顳骨傷性面癱患者進(jìn)行手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)損傷部位主要位于膝狀神經(jīng)節(jié)；本文手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)2側(cè)橫型顳骨骨折的患者骨折線經(jīng)過(guò)面神經(jīng)水平段，7側(cè)縱型骨折患者骨折線經(jīng)面神經(jīng)水平段與垂直段交界處,即第二膝部。由于病例數(shù)較少，尚未發(fā)現(xiàn)膝狀神經(jīng)節(jié)處的損傷。經(jīng)乳突-上鼓室入路可減壓面神經(jīng)迷路段遠(yuǎn)心端至莖乳孔處的面神經(jīng)，幾乎涵蓋面神經(jīng)骨管的全程。面神經(jīng)減壓的意義主要在于恢復(fù)因管內(nèi)壓力增大而阻斷的微循環(huán)，而迷路段近心端處沒(méi)有豐富血供，又位于相對(duì)寬大的內(nèi)耳道中，理論上骨管內(nèi)的壓力對(duì)此處面神經(jīng)的微循環(huán)構(gòu)不成威脅。因此，此術(shù)式滿足絕大多數(shù)顳骨外傷性面癱患者的面神經(jīng)減壓要求。

最早由May[8]設(shè)計(jì)經(jīng)乳突入路的面神經(jīng)減壓術(shù)，術(shù)中需松解、取下砧骨，待面神經(jīng)減壓后再?gòu)?fù)位，導(dǎo)致部分患者術(shù)后出現(xiàn)一定程度的傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失。國(guó)內(nèi)學(xué)者[9]對(duì)此術(shù)式進(jìn)行了改良，利用上鼓室內(nèi)壁與砧骨間的空間減壓面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)及迷路段遠(yuǎn)端，利用水平管壺腹部與砧骨短腳間的空間減壓面神經(jīng)第二膝部，此術(shù)式可以在保留聽(tīng)骨鏈完整的情況下完成面神經(jīng)迷路段遠(yuǎn)心端至莖乳孔的減壓，避免了術(shù)后不必要的傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失，但此術(shù)式需要術(shù)者對(duì)電鉆具有精準(zhǔn)平穩(wěn)的把控力，若術(shù)中高速轉(zhuǎn)動(dòng)的電鉆觸碰到聽(tīng)骨，對(duì)內(nèi)耳將產(chǎn)生災(zāi)難性后果，出現(xiàn)較嚴(yán)重的感音神經(jīng)性耳聾，純音測(cè)聽(tīng)檢查則表現(xiàn)為骨導(dǎo)聽(tīng)力下降。本文有8側(cè)面癱患者經(jīng)此術(shù)式行面神經(jīng)減壓時(shí)發(fā)現(xiàn)聽(tīng)骨鏈完整，運(yùn)動(dòng)好，遂在保留聽(tīng)骨鏈的完整前提下做了面神經(jīng)次全程減壓術(shù)，術(shù)后骨導(dǎo)聽(tīng)力無(wú)進(jìn)一步下降，相反術(shù)前出現(xiàn)的輕度傳導(dǎo)性耳聾患者術(shù)后骨氣導(dǎo)差消失，此部分骨氣導(dǎo)差考慮為中耳腔積血所致，經(jīng)術(shù)中沖洗及后期吸收而消失。本組所有病例乳突氣化良好，為手術(shù)操作提供了空間，但若面對(duì)硬化型乳突、硬腦膜低垂、乙狀竇前置的病例，還是要移除砧骨交換手術(shù)空間，本文有1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)錘砧關(guān)節(jié)下移，盡管聽(tīng)骨鏈連接良好，但因無(wú)法解壓面神經(jīng)迷路段至水平段而松解聽(tīng)骨鏈關(guān)節(jié)，移除砧骨，剪除錘骨頭，面神經(jīng)減壓完成后同期用自體聽(tīng)骨雕刻后行聽(tīng)骨鏈重建。

本文分析8例9側(cè)顳骨外傷性面癱患者術(shù)中面神經(jīng)損傷部位及損傷性質(zhì)、術(shù)中聽(tīng)骨鏈探查情況，均采用了經(jīng)乳突-上鼓室入路的面神經(jīng)減壓術(shù)。除1例取出砧骨，剪除錘骨頭外，其余均在保留聽(tīng)骨鏈完整的情況下行面神經(jīng)次全程減壓術(shù)，術(shù)后患者面神經(jīng)功能恢復(fù)良好，且術(shù)后骨導(dǎo)聽(tīng)力無(wú)明顯下降，因此經(jīng)乳突-上鼓室入路的面神經(jīng)減壓術(shù)是治療顳骨外傷性面癱的一種行之有效的手術(shù)方式。因收集的病例數(shù)有限，可能對(duì)本研究的結(jié)果有所影響，有待今后改進(jìn)。

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