有效呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)OSAHS伴原發(fā)性高血壓患者依從性及治療效果的影響

萬(wàn) 佳，孫興蘭

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，南昌 330006 )

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)指成人夜間睡眠時(shí)阻塞性呼吸暫停時(shí)間>10 s，患者7 h睡眠呼吸暫停30次以上或呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)為5次以上[1]。2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組的調(diào)查顯示，我國(guó)OSAHS人群的高血壓患病率為56.2%[2]。對(duì)于OSAHS患者，常規(guī)的降壓藥物治療往往不能明顯改善24 h血壓，AHI越高，降壓藥物的效果越差，常常需要有效的CPAP治療[3]。但這種方法治療時(shí)長(zhǎng)，要求患者有很強(qiáng)的依從性，同時(shí)患者是一個(gè)有自主呼吸意識(shí)清楚的個(gè)體，對(duì)呼吸機(jī)有許多的不賴(lài)受性，造成患者依從性差。患者的依從性是各種治療的關(guān)鍵[4]，為提高OSAHS對(duì)原發(fā)性高血壓患者的治療效果，本研究選取南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科2016年1—12月收治的OSAHS伴原發(fā)性高血壓患者50例，對(duì)患者采取有效呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練+CPAP進(jìn)行治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2016年1—12月在本院就診的OSAHS伴原發(fā)性高血壓患者50例，其中男41例，女9例；年齡35～65歲，平均(50.90±8.76)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):1)所有患者均經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀(PSG)檢查，確診為OSAHS；2)收縮壓150～200 mmHg，舒張壓90～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);3)聯(lián)合使用降壓藥血壓控制不好;4)患者意識(shí)清楚，無(wú)溝通障礙;5)出院后采用家用CPAP治療儀進(jìn)行治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并有其他器質(zhì)性疾病患者，如慢性支氣管炎、反流性食管炎、心肌梗死、腎功能不全等;2)患有或伴有其他心腦血管疾病;3)患有繼發(fā)性高血壓。將2016年1—7月就診的25例歸為對(duì)照組(CPAP組)，其中男20例，女5例，年齡35～65歲，平均(50.1±8.5)歲。2016年8—12月就診25例歸為試驗(yàn)組(有效呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練+CPAP組)，其中男21例，女4例，年齡35～65歲，平均年齡(51.1±8.6)歲。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1)對(duì)照組患者按常規(guī)使用CPAP呼吸機(jī)治療。如:講解疾病相關(guān)知識(shí)，選擇合適的面罩，介紹CPAP呼吸機(jī)治療的過(guò)程及工作原理，CPAP治療當(dāng)晚由睡眠監(jiān)測(cè)醫(yī)生進(jìn)行壓力滴定，確定最佳壓力值，心理護(hù)理，飲食護(hù)理等等。

2)試驗(yàn)組患者除按常規(guī)的方法外，使用CPAP前1天，患者要親身體驗(yàn)呼吸機(jī)的工作狀態(tài)，自己學(xué)會(huì)正確配戴面罩。并進(jìn)行有效呼吸運(yùn)動(dòng)培訓(xùn)，給予呼吸訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)模式圖，包括腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、對(duì)抗阻力呼吸訓(xùn)練，護(hù)士親自示范并直觀講解其原理，減少其陌生感。試驗(yàn)組每天除晚上睡覺(jué)時(shí)配戴呼吸機(jī)，同時(shí)白天于起床后、午休或臨睡前做呼吸訓(xùn)練。前2天患者每天起床后、午休或臨睡前由護(hù)士親自陪同進(jìn)行有效呼吸訓(xùn)練。當(dāng)患者能獨(dú)立完成有效呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，從第3天開(kāi)始自己獨(dú)自完成，可讓患者更加放松自在的做呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。護(hù)士每天定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓(bid+qn)，治療1周及出院后1、6個(gè)月對(duì)患者的依從性，血壓值、PSG參數(shù)、睡眠評(píng)分、住院時(shí)間進(jìn)行測(cè)定。

3)呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式：①腹式呼吸訓(xùn)練。其訓(xùn)練的關(guān)鍵在于協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運(yùn)動(dòng)活動(dòng)。吸氣時(shí)，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，保證最大吸量。呼氣時(shí)，腹肌收縮，膈肌松弛，隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，推動(dòng)肺部氣體排出。因此，腹式呼吸可增加潮氣量，減少功能殘氣量，提高肺泡通氣，降低呼吸功耗，緩解呼吸困難癥狀，改善換氣功能[5]。取舒適體位，兩手分別置于胸部和腹部，用鼻深吸氣，稍屏氣用嘴緩慢呼氣，吸氣時(shí)膈肌下隆，腹部外凸，呼氣時(shí)膈肌上升，腹部?jī)?nèi)凹，呼氣時(shí)用手按壓腹部和肋下，促使氣體呼盡。②縮唇呼吸訓(xùn)練?？s唇緩慢呼氣，可產(chǎn)生0.196～0.490 kPa的阻力，縮唇呼氣與非縮唇呼氣相比，氣道的等壓點(diǎn)更向氣道遠(yuǎn)端推移，增加了氣道壓力，延緩氣道塌陷，有利于肺泡氣排除;呼氣時(shí)間的延長(zhǎng)也有利于肺內(nèi)氣體充分排出。方法:患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮口唇做吹口哨樣緩慢呼氣4～5 s，吸氣與呼氣時(shí)間1:2或1:3，呼氣流量以能輕輕吹動(dòng)面前20 cm的白紙為宜，縮唇呼吸可配合腹式呼吸一起應(yīng)用。③對(duì)抗阻力呼吸訓(xùn)練:可以延緩呼氣，提高氣管內(nèi)壓，防止支氣管和小支氣管過(guò)早壓癟，有效地排除肺內(nèi)殘留氣體，改善通氣/血流比例失調(diào)，功能殘氣量減少，從而改善機(jī)體的氣體交換功能。并可使部分萎縮的肺泡有機(jī)會(huì)重新張開(kāi)。此訓(xùn)練法在吸氣末停頓時(shí)亦可使氣道阻力和順應(yīng)性不同的肺泡區(qū)域的氣體重新分布，從而改善通氣/血流比例[6]?；颊吆魵鈺r(shí)自已收攏嘴唇，或采用吹瓶呼吸、吹氣球呼吸和發(fā)聲呼吸等方法，增加呼氣時(shí)的阻力，使支氣管內(nèi)保持一定壓力。吹笛式呼氣可以增加呼氣時(shí)的阻力，這種阻力可向內(nèi)傳至支氣管，使支氣管內(nèi)保持一定壓力。

4)CPAP護(hù)理：做好“三定”。定期檢查機(jī)器性能，定期消毒，患者在使用過(guò)程中定時(shí)巡視，觀察使用情況。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1)2組患者治療依從性：查閱文獻(xiàn)參考相關(guān)評(píng)價(jià)方法[7]，每日治療時(shí)間>4 h的患者定義為具有良好的依從性，統(tǒng)計(jì)2組治療1周，1、6個(gè)月時(shí)仍保持良好依從性的人數(shù)，用百分率表示。2)2組患者的治療效果：血壓值、PSG參數(shù)、睡眠評(píng)分、住院天數(shù)。PSG參數(shù)包括AHI、最低血氧飽和度(LSaO2)；睡眠評(píng)分根據(jù)Epworth睡眠量表(ESS)中文版進(jìn)行評(píng)定，以白天嗜睡為評(píng)價(jià)內(nèi)容，總分為0～24分，得分越高代表嗜睡越重，0～6分表示無(wú)嗜睡，7～12分表示輕度嗜睡，13～18分表示中度嗜睡，≥19分表示嚴(yán)重嗜睡[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療依從性

治療1周，2組患者的治療依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而治療1、6個(gè)月，試驗(yàn)組患者的治療依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組OSAHS患者治療依從性良好率的比較

2.2 2組患者治療效果的比較

治療前，2組患者的血壓值、PSG參數(shù)、睡眠評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過(guò)1周、6個(gè)月的治療及隨訪，試驗(yàn)組患者血壓值明顯低于對(duì)照組，而ESS嗜睡量表、AHI和LSaO2均優(yōu)于對(duì)照組，住院時(shí)間試驗(yàn)組明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2—4。

組別nESS/分治療前治療后6個(gè)月住院時(shí)間t/d試驗(yàn)組259．50±4．576．06±4．356．56±1．91對(duì)照組259．10±4．618．52±4．028．36±2．31t-0．3082．0773．003P0．05<0．05<0．05

組別n治療前治療后1周治療后6個(gè)月SBPDBPSBPDBPSBPDBP試驗(yàn)組25168．28±17．5699．76±12．38144．04±9．8986．64±8．28138．64±6．4683．92±6．86對(duì)照組25166．30±18．63100．05±11．78159．91±12．0096．1±8．961148．78±9．0388．11±7．12t-0．3870．0855．1023．8814．5672．119P>0．05>0．05<0．05<0．05<0．05<0．05

組別n治療前治療后1周治療后6個(gè)月AHI/(次·h-1)LSaO2/%AHI/(次·h-1)LSaO2/%AHI/(次·h-1)LSaO2/%試驗(yàn)組2530．07±8．7279．60±5．1125．66±8．1088±5．422．98±1．2392．23±3．13對(duì)照組2531．12±9．2679．02±4．9828．19±8．4486±4．774．76±3．1090．17±3．74t0．4128-0．4061．081-1．3852．669-2．112P>0．05>0．05>0．05>0．05<0．05<0．05

3 討論

OSAHS患者高血壓的發(fā)生是多方面的：在睡眠中由于上氣道阻塞而引起周期性的呼吸暫停，致使機(jī)體氧供不足，引起高碳酸血癥和呼吸暫停酸液過(guò)多癥，它又激活了主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器，引起心血管中樞興奮，使血壓升高[9]。大量流行病學(xué)研究表明：OSAHS是導(dǎo)致高血壓的直接原因，治療OSAHS是預(yù)防并進(jìn)一步治療高血壓的關(guān)鍵[10]。CPAP對(duì)于治療OSAHS患者(除手術(shù)外)是最有效的治療措施，各種臨床癥狀都有明顯的改善，OSAHS伴高血壓的患者的血壓也有一定水平的下降。從而成為治療高血壓的輔助手段。但這種方法治療時(shí)長(zhǎng)，要求患者有很強(qiáng)的依從性，臨床在治療過(guò)程中，往往患者的依從差，很難堅(jiān)持下去，研究表明患者的物理性副作用的改善、儀器性能的提高并不能提高患者的長(zhǎng)期治療依從性[11]，其依從性差的主要原因包括對(duì)呼吸機(jī)壓力不適應(yīng)、睡眠時(shí)使用不便、面罩大小不合適、機(jī)器噪音大影響患者休息、患者對(duì)CPAP治療認(rèn)知差以及使用不當(dāng)也嚴(yán)重影響了治療的依從性等，同時(shí)患者是一個(gè)有自主呼吸意識(shí)清楚的個(gè)體，對(duì)呼吸機(jī)有許多的不賴(lài)受性，需要一段時(shí)間去適應(yīng)這個(gè)過(guò)程。呼吸在一定程度上可受意識(shí)支配，因而可以進(jìn)行主觀訓(xùn)練。主觀訓(xùn)練對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的控制和調(diào)節(jié)可改善呼吸功能，改善氧氣的吸入和二氧化碳的排出，改善胸廓和肺組織的順應(yīng)性，放松過(guò)度緊張的輔助呼吸肌以減輕呼吸困難的癥狀。呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是幫助患者更短時(shí)間去適應(yīng)CPAP治療，減少患者對(duì)呼吸機(jī)壓力不適應(yīng)及減少對(duì)呼吸機(jī)使用的陌生感，從而增強(qiáng)患者對(duì)治療的依從性，增加了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，縮短總治療時(shí)間。

2組患者的血壓值、PSG參數(shù)、睡眠評(píng)分、依從性、住院時(shí)間，經(jīng)過(guò)1周，1、6個(gè)月的治療及隨訪，試驗(yàn)組患者血壓值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有效呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)OSAHS伴單純性高血壓患者的效果是肯定的，它克服了患者對(duì)CPAP呼吸機(jī)壓力的不適應(yīng)，增加了胸廓和肺組織的順應(yīng)性，改善了通氣狀況，使氧分壓逐漸升高，二氧化碳降低；同時(shí)睡眠結(jié)構(gòu)、呼吸及血氧等各項(xiàng)指標(biāo)均基本接近正常水平或得到明顯改善，從根本上提高了OSAHS患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)CPAP治療的OSAHS伴原發(fā)性高血壓患者實(shí)施呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，主觀訓(xùn)練可改善呼吸功能，改善氧氣的吸入和二氧化碳的排出，改善胸廓和肺組織的順應(yīng)性，放松過(guò)度緊張的輔助呼吸肌，幫助患者更短時(shí)間去適應(yīng)CPAP治療，減少患者對(duì)呼吸機(jī)壓力不適應(yīng)及減少對(duì)呼吸機(jī)使用的陌生感，從而增強(qiáng)患者對(duì)治療的依從性，增加了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，縮短總治療時(shí)間，提高遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量。

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