有效呼吸運動訓(xùn)練對OSAHS伴原發(fā)性高血壓患者依從性及治療效果的影響

萬 佳，孫興蘭

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，南昌 330006 )

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)指成人夜間睡眠時阻塞性呼吸暫停時間>10 s，患者7 h睡眠呼吸暫停30次以上或呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)為5次以上[1]。2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組的調(diào)查顯示，我國OSAHS人群的高血壓患病率為56.2%[2]。對于OSAHS患者，常規(guī)的降壓藥物治療往往不能明顯改善24 h血壓，AHI越高，降壓藥物的效果越差，常常需要有效的CPAP治療[3]。但這種方法治療時長，要求患者有很強的依從性，同時患者是一個有自主呼吸意識清楚的個體，對呼吸機有許多的不賴受性，造成患者依從性差。患者的依從性是各種治療的關(guān)鍵[4]，為提高OSAHS對原發(fā)性高血壓患者的治療效果，本研究選取南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科2016年1—12月收治的OSAHS伴原發(fā)性高血壓患者50例，對患者采取有效呼吸運動訓(xùn)練+CPAP進(jìn)行治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2016年1—12月在本院就診的OSAHS伴原發(fā)性高血壓患者50例，其中男41例，女9例；年齡35～65歲，平均(50.90±8.76)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):1)所有患者均經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀(PSG)檢查，確診為OSAHS；2)收縮壓150～200 mmHg，舒張壓90～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);3)聯(lián)合使用降壓藥血壓控制不好;4)患者意識清楚，無溝通障礙;5)出院后采用家用CPAP治療儀進(jìn)行治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并有其他器質(zhì)性疾病患者，如慢性支氣管炎、反流性食管炎、心肌梗死、腎功能不全等;2)患有或伴有其他心腦血管疾病;3)患有繼發(fā)性高血壓。將2016年1—7月就診的25例歸為對照組(CPAP組)，其中男20例，女5例，年齡35～65歲，平均(50.1±8.5)歲。2016年8—12月就診25例歸為試驗組(有效呼吸運動訓(xùn)練+CPAP組)，其中男21例，女4例，年齡35～65歲，平均年齡(51.1±8.6)歲。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1)對照組患者按常規(guī)使用CPAP呼吸機治療。如:講解疾病相關(guān)知識，選擇合適的面罩，介紹CPAP呼吸機治療的過程及工作原理，CPAP治療當(dāng)晚由睡眠監(jiān)測醫(yī)生進(jìn)行壓力滴定，確定最佳壓力值，心理護(hù)理，飲食護(hù)理等等。

2)試驗組患者除按常規(guī)的方法外，使用CPAP前1天，患者要親身體驗呼吸機的工作狀態(tài)，自己學(xué)會正確配戴面罩。并進(jìn)行有效呼吸運動培訓(xùn)，給予呼吸訓(xùn)練運動模式圖，包括腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、對抗阻力呼吸訓(xùn)練，護(hù)士親自示范并直觀講解其原理，減少其陌生感。試驗組每天除晚上睡覺時配戴呼吸機，同時白天于起床后、午休或臨睡前做呼吸訓(xùn)練。前2天患者每天起床后、午休或臨睡前由護(hù)士親自陪同進(jìn)行有效呼吸訓(xùn)練。當(dāng)患者能獨立完成有效呼吸運動時，從第3天開始自己獨自完成，可讓患者更加放松自在的做呼吸運動訓(xùn)練。護(hù)士每天定時監(jiān)測血壓(bid+qn)，治療1周及出院后1、6個月對患者的依從性，血壓值、PSG參數(shù)、睡眠評分、住院時間進(jìn)行測定。

3)呼吸運動訓(xùn)練方式：①腹式呼吸訓(xùn)練。其訓(xùn)練的關(guān)鍵在于協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運動活動。吸氣時，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，保證最大吸量。呼氣時，腹肌收縮，膈肌松弛，隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，推動肺部氣體排出。因此，腹式呼吸可增加潮氣量，減少功能殘氣量，提高肺泡通氣，降低呼吸功耗，緩解呼吸困難癥狀，改善換氣功能[5]。取舒適體位，兩手分別置于胸部和腹部，用鼻深吸氣，稍屏氣用嘴緩慢呼氣，吸氣時膈肌下隆，腹部外凸，呼氣時膈肌上升，腹部內(nèi)凹，呼氣時用手按壓腹部和肋下，促使氣體呼盡。②縮唇呼吸訓(xùn)練?？s唇緩慢呼氣，可產(chǎn)生0.196～0.490 kPa的阻力，縮唇呼氣與非縮唇呼氣相比，氣道的等壓點更向氣道遠(yuǎn)端推移，增加了氣道壓力，延緩氣道塌陷，有利于肺泡氣排除;呼氣時間的延長也有利于肺內(nèi)氣體充分排出。方法:患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮口唇做吹口哨樣緩慢呼氣4～5 s，吸氣與呼氣時間1:2或1:3，呼氣流量以能輕輕吹動面前20 cm的白紙為宜，縮唇呼吸可配合腹式呼吸一起應(yīng)用。③對抗阻力呼吸訓(xùn)練:可以延緩呼氣，提高氣管內(nèi)壓，防止支氣管和小支氣管過早壓癟，有效地排除肺內(nèi)殘留氣體，改善通氣/血流比例失調(diào)，功能殘氣量減少，從而改善機體的氣體交換功能。并可使部分萎縮的肺泡有機會重新張開。此訓(xùn)練法在吸氣末停頓時亦可使氣道阻力和順應(yīng)性不同的肺泡區(qū)域的氣體重新分布，從而改善通氣/血流比例[6]。患者呼氣時自已收攏嘴唇，或采用吹瓶呼吸、吹氣球呼吸和發(fā)聲呼吸等方法，增加呼氣時的阻力，使支氣管內(nèi)保持一定壓力。吹笛式呼氣可以增加呼氣時的阻力，這種阻力可向內(nèi)傳至支氣管，使支氣管內(nèi)保持一定壓力。

4)CPAP護(hù)理：做好“三定”。定期檢查機器性能，定期消毒，患者在使用過程中定時巡視，觀察使用情況。

1.3 效果評價

1)2組患者治療依從性：查閱文獻(xiàn)參考相關(guān)評價方法[7]，每日治療時間>4 h的患者定義為具有良好的依從性，統(tǒng)計2組治療1周，1、6個月時仍保持良好依從性的人數(shù)，用百分率表示。2)2組患者的治療效果：血壓值、PSG參數(shù)、睡眠評分、住院天數(shù)。PSG參數(shù)包括AHI、最低血氧飽和度(LSaO2)；睡眠評分根據(jù)Epworth睡眠量表(ESS)中文版進(jìn)行評定，以白天嗜睡為評價內(nèi)容，總分為0～24分，得分越高代表嗜睡越重，0～6分表示無嗜睡，7～12分表示輕度嗜睡，13～18分表示中度嗜睡，≥19分表示嚴(yán)重嗜睡[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行比較；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療依從性

治療1周，2組患者的治療依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而治療1、6個月，試驗組患者的治療依從性明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組OSAHS患者治療依從性良好率的比較

2.2 2組患者治療效果的比較

治療前，2組患者的血壓值、PSG參數(shù)、睡眠評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過1周、6個月的治療及隨訪，試驗組患者血壓值明顯低于對照組，而ESS嗜睡量表、AHI和LSaO2均優(yōu)于對照組，住院時間試驗組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2—4。

組別nESS/分治療前治療后6個月住院時間t/d試驗組259．50±4．576．06±4．356．56±1．91對照組259．10±4．618．52±4．028．36±2．31t-0．3082．0773．003P0．05<0．05<0．05

組別n治療前治療后1周治療后6個月SBPDBPSBPDBPSBPDBP試驗組25168．28±17．5699．76±12．38144．04±9．8986．64±8．28138．64±6．4683．92±6．86對照組25166．30±18．63100．05±11．78159．91±12．0096．1±8．961148．78±9．0388．11±7．12t-0．3870．0855．1023．8814．5672．119P>0．05>0．05<0．05<0．05<0．05<0．05

組別n治療前治療后1周治療后6個月AHI/(次·h-1)LSaO2/%AHI/(次·h-1)LSaO2/%AHI/(次·h-1)LSaO2/%試驗組2530．07±8．7279．60±5．1125．66±8．1088±5．422．98±1．2392．23±3．13對照組2531．12±9．2679．02±4．9828．19±8．4486±4．774．76±3．1090．17±3．74t0．4128-0．4061．081-1．3852．669-2．112P>0．05>0．05>0．05>0．05<0．05<0．05

3 討論

OSAHS患者高血壓的發(fā)生是多方面的：在睡眠中由于上氣道阻塞而引起周期性的呼吸暫停，致使機體氧供不足，引起高碳酸血癥和呼吸暫停酸液過多癥，它又激活了主動脈體和頸動脈體化學(xué)感受器，引起心血管中樞興奮，使血壓升高[9]。大量流行病學(xué)研究表明：OSAHS是導(dǎo)致高血壓的直接原因，治療OSAHS是預(yù)防并進(jìn)一步治療高血壓的關(guān)鍵[10]。CPAP對于治療OSAHS患者(除手術(shù)外)是最有效的治療措施，各種臨床癥狀都有明顯的改善，OSAHS伴高血壓的患者的血壓也有一定水平的下降。從而成為治療高血壓的輔助手段。但這種方法治療時長，要求患者有很強的依從性，臨床在治療過程中，往往患者的依從差，很難堅持下去，研究表明患者的物理性副作用的改善、儀器性能的提高并不能提高患者的長期治療依從性[11]，其依從性差的主要原因包括對呼吸機壓力不適應(yīng)、睡眠時使用不便、面罩大小不合適、機器噪音大影響患者休息、患者對CPAP治療認(rèn)知差以及使用不當(dāng)也嚴(yán)重影響了治療的依從性等，同時患者是一個有自主呼吸意識清楚的個體，對呼吸機有許多的不賴受性，需要一段時間去適應(yīng)這個過程。呼吸在一定程度上可受意識支配，因而可以進(jìn)行主觀訓(xùn)練。主觀訓(xùn)練對呼吸運動的控制和調(diào)節(jié)可改善呼吸功能，改善氧氣的吸入和二氧化碳的排出，改善胸廓和肺組織的順應(yīng)性，放松過度緊張的輔助呼吸肌以減輕呼吸困難的癥狀。呼吸運動訓(xùn)練是幫助患者更短時間去適應(yīng)CPAP治療，減少患者對呼吸機壓力不適應(yīng)及減少對呼吸機使用的陌生感，從而增強患者對治療的依從性，增加了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，縮短總治療時間。

2組患者的血壓值、PSG參數(shù)、睡眠評分、依從性、住院時間，經(jīng)過1周，1、6個月的治療及隨訪，試驗組患者血壓值明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有效呼吸運動訓(xùn)練對OSAHS伴單純性高血壓患者的效果是肯定的，它克服了患者對CPAP呼吸機壓力的不適應(yīng)，增加了胸廓和肺組織的順應(yīng)性，改善了通氣狀況，使氧分壓逐漸升高，二氧化碳降低；同時睡眠結(jié)構(gòu)、呼吸及血氧等各項指標(biāo)均基本接近正常水平或得到明顯改善，從根本上提高了OSAHS患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對CPAP治療的OSAHS伴原發(fā)性高血壓患者實施呼吸運動訓(xùn)練，主觀訓(xùn)練可改善呼吸功能，改善氧氣的吸入和二氧化碳的排出，改善胸廓和肺組織的順應(yīng)性，放松過度緊張的輔助呼吸肌，幫助患者更短時間去適應(yīng)CPAP治療，減少患者對呼吸機壓力不適應(yīng)及減少對呼吸機使用的陌生感，從而增強患者對治療的依從性，增加了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，縮短總治療時間，提高遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量。

[1] Somers V K，White D P，Amin R，et al.Sleep apnea and cardiovascular disease:an american heart association/american college of cardliology foundation scientific statement from the american heart association scientific statement from the american heart association council for high blood pressure research professional education committee，council on clinical cardiology，stroke council，and council on cardiovascular nursing [J].J Am Col Cardiol,2008，52(5):686-717.

[2] 曾志勇，劉宏.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心腦血管疾病的關(guān)系[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，21(1):14-15.

[3] Lavie P，Hoffstein V.Sleep apnea syndrome：a possible contributing factor to resistant[J].Sleep，2001，24：721-725.

[4] 趙恬，陳龍，張佐，等.依從性評價在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中的研究現(xiàn)狀[J].世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志，2015，2(5):308-312.

[5] 陳文彬.程禧云.呼吸系統(tǒng)疾病診療技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：370-376.

[6] 李賓賓，呼吸訓(xùn)練對呼吸系統(tǒng)疾病康復(fù)的影響[J].中華護(hù)理雜志，2007，42(9):836-837.

[7] Kryger M H，Roth T，Dement W C，et al.Prineiples and practice of sleep medicine[M].3rded.Philadelphia:WB Saunders，2000:894-912.

[8] 彭莉莉，李進(jìn)讓，孫建軍，等.Epworth嗜睡量表簡體中文版信度和效度評價[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46(1):44-49.

[9] 馬建剛，路虹.OSAHS與腦卒中和高血壓及冠心病的發(fā)生及治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010(7):333-336.

[10] 李潔，謝晶，姜懋，等.阻塞性呼吸睡眠暫停合征與高血壓的研究進(jìn)展[J].中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2016，41(2):212-217.

[11] 王曼，劉月輝，劉紅兵.持續(xù)正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征依從性問題研究[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，40(5):261-265.