無明顯中線結構移位的重型顱腦損傷患者的治療研究

胡威

【摘要】 目的 分析無明顯中線結構移位的重型顱腦損傷患者的治療方案及預后。方法 35例無明顯中線結構移位的重型顱腦損傷患者， 依病情采取保守治療和手術治療， 8例患者采用非手術治療， 包括控制顱內高壓， 防止腦水腫及各種并發(fā)癥治療。12例患者采用單側標準大骨瓣減壓術， 其中4例同時行內減壓術， 1例行小腦幕切開術。5例患者采用冠狀開顱去骨瓣減壓術。10例患者行雙側標準大骨瓣減壓術。觀察患者預后。結果 35例患者恢復良好12例， 中殘10例， 重殘6例， 植物生存狀態(tài)4例， 死亡3例。結論 無明顯中線結構移位的重型顱腦損傷患者病情重， 預后差， 積極采取有效治療手段能降低死亡率， 改善預后。

【關鍵詞】 無明顯中線結構移位；重型顱腦損傷；治療方法；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.03.043

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年1月～2015年1月本院收治的35例無明顯中線結構移位的重型顱腦損傷患者， 其中男23例， 女12例， 年齡12～78歲。致傷原因：車禍傷25例， 高處墜落傷7例， 打擊傷3例。根據(jù)中華醫(yī)學會神經(jīng)外科分會擬定標準：重型顱腦損傷是指傷后昏迷時間>12 h， 或傷后持續(xù)昏迷， 格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分[1]。

1. 2 臨床表現(xiàn) 患者入院后神志昏迷， GCS評分3～8分。其中雙側瞳孔散大8例， 單側瞳孔散大15例， 雙側瞳孔縮小4例， 雙側瞳孔直徑正常范圍8例。

1. 3 CT掃描 雙側額葉腦挫裂傷14例， 單側硬膜下血腫合并廣泛腦挫裂傷， 彌漫性腦腫脹基底池、環(huán)池消失15例， 一側硬膜外血腫合并對側對沖性硬膜下血腫、腦挫傷6例。所有患者中線結構均無明顯移位（移位≤5 mm）。

1. 4 治療方法 8例患者采用非手術治療， 包括控制顱內高壓， 防止腦水腫及各種并發(fā)癥治療。12例患者采用單側標準大骨瓣減壓術， 其中4例同時行內減壓術， 1例行小腦幕切開術。5例患者采用冠狀開顱去骨瓣減壓術。10例患者行雙側標準大骨瓣減壓術。

1. 5 療效評定標準 本組患者治療結果參照文獻[2]， 按格拉斯哥預后評分（GOS）標準判定， 分為恢復良好、中殘、重殘、植物生存狀態(tài)和死亡五種情況。

2 結果

35例患者按GOS評分標準判定：恢復良好12例， 中殘10例， 重殘6例， 植物生存狀態(tài)4例， 死亡3例。

3 討論

重型顱腦損傷CT中線結構是否移位以及移位的程度一直都是神經(jīng)外科醫(yī)師治療方案選擇的重要依據(jù)， 對部分中線結構無明顯移位（移位≤5 mm）[3]的患者， 仍存在手術減壓的必要性， 其手術指征的掌握及手術方式的選擇， 值得神經(jīng)外科醫(yī)師探討。另外， 重度顱腦損傷無明顯中線結構移位的原因主要有以下幾個方面：①雙側額顳底部挫裂傷血腫形成以前， 重度顱腦損傷患者的中線結構不會發(fā)生明顯位移；②患者的顱內出現(xiàn)多發(fā)血腫；③雙側的急性硬膜下血腫， 或伴有硬膜外血腫；④急性彌漫性腦腫脹患者也無明顯的中線結構位移情況；⑤中線結構部位出現(xiàn)損傷（如原發(fā)性腦干損傷、彌漫性軸索損傷）[4-6]。

3. 1 手術方式的選擇 ①去骨瓣減壓術：去骨瓣減壓能有效降低顱內壓， 增加腦血流量[7]， 明顯降低患者死亡率， 提高患者生存質量， 改善預后。由于腦彌漫性腫脹， 中腦受壓嚴重， 標準大骨瓣減壓骨瓣關鍵要足夠大， 并且要靠近顱底尤其是中顱窩底， 便于清除中顱底額極、顳極等處的挫裂傷壞死腦組織和血腫， 減壓充分。雙側開顱去骨瓣減壓的手術指征：a.單側大骨瓣減壓術中出現(xiàn)急性腦膨出， 關顱困難， 緊急關顱后復查CT， 對側出現(xiàn)腦內血腫或硬膜外血腫或腦干周圍環(huán)池受壓無明顯改善者[8]。b.術前CT顯示雙側顱內血腫或雙側硬膜下血腫或雙側硬膜外血腫均較多， 中線偏移不明顯， 單側或雙側瞳孔散大， 對光反應消失。c.彌漫性腦腫脹， 腦室、腦池受壓明顯， 單側或雙側瞳孔散大， 對光反應消失。②冠狀雙額顳開顱術：對雙額腦挫裂傷且挫裂傷血腫較少時可采用冠狀雙額顳開顱術。③內減壓術：當大骨瓣減壓術后腦腫脹仍明顯， 腦組織突出骨窗1 cm時應高度警惕， 盡可能擴大骨窗， 腦組織突出骨窗2 cm時可行內減壓術， 徹底清除挫裂傷壞死腦組織， 切除部分額葉和顳葉；在生命體征穩(wěn)定情況下， 可同時行小腦幕切開術[9]。本組有4例患者術后腦組織仍腫脹， 去骨瓣減壓同時行內減壓術。其中1例行小腦幕切開術。

3. 2 雙側開顱手術順序 雙側開顱手術中先選擇哪一側手術對手術效果非常關鍵。選擇開顱順序倒置會加重病情， 造成病情繼續(xù)惡化。①雙側腦挫裂傷患者， 應選擇挫裂傷嚴重、腦血腫量較大的一側先行開顱較好， 如果體位允許可同時雙側開顱[10]。②一側瞳孔散大出現(xiàn)腦疝征象， 宜先行瞳孔散大側開顱。③雙側瞳孔散大者， 無論哪一側先開顱， 手術效果往往都不滿意[11， 12]。

3. 3 手術前后CT復查 對于早期無明顯中線結構移位的重型顱腦損傷患者， 術前CT復查是必要的， 尤其對于入院后出現(xiàn)瞳孔散大， GCS評分下降患者， 可通過復查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內血腫， 還可發(fā)現(xiàn)明顯中線結構的移位， 本組不包括通過CT復查發(fā)現(xiàn)中線結構移位>5 mm的患者。術后CT防護窗可以及時發(fā)現(xiàn)顱內遲發(fā)性血腫， 本組有6例患者術后CT發(fā)現(xiàn)同側或對側出現(xiàn)的顱內血腫， 術后患者恢復良好。

綜上所述， 無明顯中線結構移位的重型顱腦損傷患者病情重， 預后差， 積極采取有效治療手段能降低死亡率， 改善預后。

參考文獻

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[收稿日期：2017-1-3]