護(hù)理干預(yù)對顱腦損傷患者顱內(nèi)壓影響的研究現(xiàn)狀

張露+鐘小紅

摘要：不同的護(hù)理措施會引起顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的波動，選擇適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)能降低患者顱內(nèi)壓，改善其預(yù)后。現(xiàn)就不同體位、吸痰、體溫護(hù)理干預(yù)對顱內(nèi)壓的影響進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；顱內(nèi)壓；護(hù)理干預(yù)；影響

顱內(nèi)壓（ICP）是指顱腔內(nèi)容物（包括腦組織、腦脊液、血液）對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。當(dāng)顱腔內(nèi)容物的體積增加或者顱腔容積減少超過顱腔可代償?shù)娜萘繒r就出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高是顱腦損傷疾病常見的病理綜合征。顱內(nèi)壓持續(xù)增高可使腦血流量減少甚至形成腦疝，從而造成腦組織缺血缺氧，加重腦水腫和顱內(nèi)高壓，形成惡性循環(huán)，影響患者預(yù)后。臨床工作中，顱內(nèi)壓監(jiān)測已廣泛應(yīng)用于顱腦損傷患者。顱內(nèi)壓監(jiān)測對于重型顱腦損傷的救治具有重要價值，能夠合理指導(dǎo)脫水藥物的應(yīng)用，及時指導(dǎo)病情評估并處置[1]。護(hù)士在護(hù)理顱腦損傷患者時如采取不當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施會對患者的顱內(nèi)壓產(chǎn)生不利影響。近年來，臨床研究者對不同的護(hù)理干預(yù)對顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的影響開展了一系列的研究?，F(xiàn)綜述如下：

1顱內(nèi)壓的評定標(biāo)準(zhǔn)[2]

顱內(nèi)壓正常值5～15 mmHg，15～20 mmHg為輕度增高，20～40 mmHg為中度增高，>40 mmHg為重度增高。

2判斷依據(jù)

顱內(nèi)壓變化早于臨床神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征的出現(xiàn)，可及時發(fā)現(xiàn)病情變化，提示是否需行影像學(xué)檢查，為是否需手術(shù)干預(yù)提供判斷依據(jù)。

臨床工作中，護(hù)士除了常規(guī)根據(jù)醫(yī)囑密切觀察、記錄患者的神志、瞳孔、生命體征，還應(yīng)嚴(yán)密觀察和記錄顱內(nèi)壓，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果排除有可能引起顱內(nèi)壓增高的各種因素，采取及時有效的護(hù)理措施，避免顱內(nèi)壓的波動。

2.1顱內(nèi)壓監(jiān)測的護(hù)理 影響顱內(nèi)壓數(shù)值的因素很多，要確保顱內(nèi)壓監(jiān)測的準(zhǔn)確性，才能為臨床工作提供準(zhǔn)確判斷。顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭要妥善固定在頭部，避免牽拉、打折、受壓，探頭連接處要連接緊密，避免分離或脫出。保持監(jiān)護(hù)裝置銜接緊密、正確，正確放置零點(diǎn)（與外耳道水平持平），確保顱內(nèi)壓數(shù)值準(zhǔn)確[3]。避免在患者煩躁、尿潴留、痰液堵塞、嗆咳等會引起顱內(nèi)壓增高的時機(jī)讀取顱內(nèi)壓數(shù)值，應(yīng)該在安靜、無不良刺激的情況下讀取，這樣才能保證讀取的顱內(nèi)壓數(shù)值的準(zhǔn)確性，才能讓醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備判斷患者顱內(nèi)壓是否正常。

2.2體位 護(hù)理工作中，協(xié)助患者翻身、換藥時均會改變患者體位，體位的改變會引起顱內(nèi)壓的變化。

臨床護(hù)理工作中，一般在患者病情穩(wěn)定的情況下，護(hù)士會協(xié)助患者保持頭部中立臥位，將頭部抬高15°～30°[4]。保持頭部和身體在同一軸線上，避免頭部過伸。也有臨床工作者對于昏迷患者采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，床頭抬高30°～45°，避免誤吸引起的顱內(nèi)壓增高[5]。對于顱腦損傷患者，保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定應(yīng)采取的最佳體位目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。張華等[6]對重型顱腦損傷患者采取12種不同體位，4種臥位結(jié)合3種頭位，對顱內(nèi)壓及腦灌注壓的影響進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：沒有沒有哪種單一的體位和頭位能絕對可靠地降低顱內(nèi)壓、提高腦灌注壓。周薇[7]對60例腦室引流術(shù)術(shù)后患者進(jìn)行研究，監(jiān)測其抬高床頭0°、15°、30°、45°時的顱內(nèi)壓、平均動脈壓，計算出腦灌注壓，結(jié)論顯示：床頭抬高30°既能有效降低顱內(nèi)壓，也可有效保證腦灌注壓。張曉梅等[8]通過臨床研究也認(rèn)為，對于神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者，床頭抬高30°既能降低顱內(nèi)壓又能避免低血壓和腦供血不足等不良后果。對于重癥患者，在沒有禁忌的情況下，適度抬高床頭利于痰液的排出、改善肺部情況，同時也對持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)的患者有利，避免反流和誤吸。床頭抬高的角度應(yīng)個體化，在保證抬高床頭可降低顱內(nèi)壓的同時，也要保證患者血流動力學(xué)穩(wěn)定和舒適度，避免因過度抬高床頭而引起其他方面的不良影響。

2.3吸痰 顱腦損傷術(shù)后患者咳痰能力差，容易導(dǎo)致痰液堵塞，引起顱內(nèi)壓增高[9]。

不同的吸痰方式、吸痰深度及吸痰時間對顱內(nèi)壓的影響不同。有研究表明，密閉式吸痰方式對于患者顱內(nèi)壓的升高的影響較開放式吸痰方式小，同時，前者在操作的安全性、減少外源性感染、防止醫(yī)院交叉感染方面更有優(yōu)勢[10]。胡亞玲[11]等對重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者采用淺吸痰方式、改良深部吸痰方式、深部吸痰方式3種吸痰深度對顱內(nèi)壓的影響進(jìn)行研究，結(jié)論顯示：改良深部吸痰方式既能較小影響顱內(nèi)壓又能有效清除氣道分泌物，較其他兩種方式更好。有研究指出，顱內(nèi)壓會隨著吸痰時間的增加而增高，吸痰時間8 s對顱內(nèi)壓的影響小并且能達(dá)到有效吸痰的目標(biāo)[12]。因此，臨床工作中應(yīng)重視吸痰護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員要及時判斷患者是否需要吸痰，避免因痰液堵塞引起患者顱內(nèi)壓增高。同時應(yīng)該選擇恰當(dāng)?shù)奈捣绞?、深度及吸痰時間，減少對患者的刺激，避免不當(dāng)吸痰引起患者的顱內(nèi)壓增高。

2.4體溫 顱腦損傷患者常常出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱可能與感染的進(jìn)展和外傷導(dǎo)致的下丘腦機(jī)能障礙有關(guān)[13]。

體溫升高可增加腦的耗氧量和代謝率，加快腦的血液循環(huán)，對顱腦損傷患者腦保護(hù)不利。仉寶勇[14]對80例重型顱腦損傷患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示亞低溫（肛溫控制在33℃～34℃）治療在治療第5 d、7 d、10 d后平均顱內(nèi)壓明顯低于常溫治療組。其他相關(guān)研究也表明，局部亞低溫治療能改善顱腦損傷患者腦血流動力學(xué)紊亂，預(yù)防進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后[15-17]。目前，亞低溫治療已在臨床廣泛應(yīng)用。在亞低溫治療時，應(yīng)注意觀察患者有無寒戰(zhàn)、凍傷等并發(fā)癥，避免并發(fā)癥對患者造成其他損傷，引起顱內(nèi)壓增高。在醫(yī)護(hù)協(xié)助的情況下，選擇合適的亞低溫治療時間和復(fù)溫時機(jī)，降低患者顱內(nèi)壓，改善其預(yù)后。

3 討論

除了體位、吸痰、體溫干預(yù)會影響顱內(nèi)壓，也有研究者發(fā)現(xiàn)其他基礎(chǔ)護(hù)理如飲食干預(yù)、減少環(huán)境刺激和心理護(hù)理均會影響顱內(nèi)壓[18-20]。注意保持引流管、尿管的通暢，為患者提供舒適、安靜的休息環(huán)境，避免引起患者情緒波動顯得特別重要。顱腦損傷患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓波動時應(yīng)積極查找相關(guān)因素，及時采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，降低高顱壓從而改善患者預(yù)后。

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編輯/孫杰