膿毒癥患者乳酸與心功能相關(guān)性臨床研究

楊麗君　梁隆斌

摘要：目的 探討膿毒癥患者血乳酸與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的相關(guān)性。方法 回顧性收集我院2016年1月～6月診斷為的膿毒癥患者相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥患者，收集每例患者入院時(shí)的乳酸和入院后6 h內(nèi)的心功能數(shù)據(jù)（作為應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)），并采取Pearson相關(guān)分析法分析乳酸與心功能的相關(guān)性。結(jié)果 2016年1月～6月我院診斷為的膿毒癥患者中有42例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，并收集到入院時(shí)的乳酸數(shù)據(jù)和入院后6 h內(nèi)的心功能檢查數(shù)據(jù)，42例患者入院時(shí)所測(cè)得的乳酸為（5.76±2.53）mmol/L，入院后6 h內(nèi)行心臟超聲檢查所得心臟指數(shù)為（3.50±0.35）L/（min·m2）。乳酸與心臟指數(shù)的Pearson相關(guān)系數(shù)r為0.737，P<0.01，說(shuō)明乳酸與心臟指數(shù)二者存在較強(qiáng)的相關(guān)性。結(jié)論 膿毒血癥患者入院時(shí)的乳酸與入院后6 h內(nèi)的心功能存在較強(qiáng)的正相關(guān)關(guān)系，心臟指數(shù)為應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)，乳酸可能為膿毒癥患者早期機(jī)體的應(yīng)激生物標(biāo)志物之一，參與機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，作為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一部分，乳酸的增高可能有助于提高機(jī)體在應(yīng)激時(shí)的自我保護(hù)。

關(guān)鍵詞：膿毒癥；乳酸；心臟功能

Abstract：Objective To investigate the correlation between blood lactic acid and stress response in sepsis patients.Methods The data of sepsis diagnosed in our hospital from January to June in 2016 were retrospectively collected.In the patients with sepsis who were included in the standard， the lactic acid was collected at each hospital and the heart within 6 h after admission functional data（as a stress response indicator），and Pearson correlation analysis was used to analyze the correlation between lactate and cardiac function.Results Of the sepsis patients diagnosed in our hospital from January to June in 2016，42 patients met the inclusion criteria and collected the lactic acid data at admission and the cardiac function data within 6 h after admission.42 patients （5.76±2.53）mmol/L，and the cardiac index was（3.50±0.35）L/（min· m2） within 6 h after admission.The Pearson correlation coefficient r of lactic acid and heart index was 0.737，P<0.01，which indicated that there was a strong correlation between lactate and heart index. Conclusion The lactic acid in patients with sepsis is positively correlated with the cardiac function within 6 h after admission.The cardiac index is the index of stress response.Lactic acid may be the stress organism of early sepsis in patients with sepsis one of the markers，involved in the body's stress response，as part of the body's stress response，increased lactic acid may help to improve the body's self-protection in stress.

Key words：Sepsis；Lactic acid；Heart function

膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)室的常見(jiàn)病、多發(fā)病，特別是隨著國(guó)際膿毒癥指南的不斷更新，診斷為膿毒癥的患者的比例較以前提高，說(shuō)明膿毒癥的實(shí)際發(fā)病率比之前診斷出的比率更高。Martin GS[1]等統(tǒng)計(jì)美國(guó)從1979年到2000年膿毒癥患者多達(dá)10319418例，每年膿毒癥為住院患者的1.3%，并且每年以8.7%比例增加，死亡率超過(guò)四分之一，帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前有大量針對(duì)膿毒癥的相關(guān)研究，其發(fā)病機(jī)制也在不斷的完善。乳酸作為組織代謝的中間產(chǎn)物，參與機(jī)體的多種生化反應(yīng)，在保持機(jī)體功能正常進(jìn)行中發(fā)揮著重要的作用，因此近年來(lái)，有大量針對(duì)乳酸在膿毒癥中的作用的相關(guān)研究，而且最新指南也明確將檢測(cè)乳酸作為診斷為膿毒癥患者治療的3 h目標(biāo)內(nèi)容之一（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)）[2]。這是基于乳酸被作為組織灌注不良或低氧供的生物學(xué)標(biāo)志物的觀點(diǎn)。但這個(gè)觀點(diǎn)目前仍存在爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn)乳酸作為糖異生的來(lái)源，在機(jī)體應(yīng)激時(shí)為機(jī)體提供大部分的能量來(lái)源[3]。或許膿毒癥患者機(jī)體乳酸的增高，與機(jī)體在緊張或運(yùn)動(dòng)等情況下一樣，乳酸是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一部分，起著保護(hù)機(jī)體的作用。介于此兩種觀點(diǎn)的差異，進(jìn)行此次研究，了解膿毒癥患者機(jī)體乳酸增高與機(jī)體心功能的關(guān)系，從而說(shuō)明乳酸增高與機(jī)體應(yīng)激是否存在相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性研究方法分析我院2016年1月1日～6月30日收治的膿毒癥患者，診斷膿毒癥的標(biāo)準(zhǔn)按照2014年中國(guó)制定的膿毒癥指南診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。排除下述情況：既往有糖尿病、心肌病、肺心病、心力衰竭，心功能減退相關(guān)疾病，年齡18～80歲。

1.2方法 收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)，不在排除標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的患者入院時(shí)的乳酸測(cè)量值；入院后6 h內(nèi)進(jìn)行的心功能評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)其中的心臟指數(shù)。患者的基本資料，包括：性別、年齡、入院時(shí)的平均動(dòng)脈壓、混合靜脈血氧飽和度、入院后進(jìn)行的APACHEII評(píng)分預(yù)測(cè)死亡率、SOFA評(píng)分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用直方圖判斷乳酸、心臟指數(shù)是否服從正態(tài)分布。繪制散點(diǎn)圖直觀了解乳酸與心臟指數(shù)是否存在相關(guān)性后，采用Pearson相關(guān)性分析法對(duì)乳酸與心臟指數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1一般資料 共納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者42例，平均年齡（56±11.4）歲，其中男18例，女24例，入院時(shí)測(cè)定的平均動(dòng)脈壓的均值為（65.7±7.6）mmHg，混合靜脈血氧飽和度為（64.7%±5.2%），既往有高血壓病史者11例，入院時(shí)SOFA評(píng)分為（9.8±3.2）分，APACHE II預(yù)測(cè)死亡率（40.3%±5.7%）。

2.2乳酸水平與心功能的相關(guān)性 42例患者入院后所測(cè)得的乳酸為（5.76±2.53）mmol/L，入院后6h內(nèi)行心臟超聲檢查所得心臟指數(shù)為（3.50±0.35）L/（min·m2）。將42例乳酸及心臟指數(shù)數(shù)據(jù)輸入SPSS 23.0做直方圖，結(jié)果兩組數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，滿足進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析的其中一個(gè)條件。將乳酸與心臟指數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行散點(diǎn)圖分析了解兩變量是否存在相關(guān)性，從圖1可以直觀看出，兩者明顯存在相關(guān)性，可進(jìn)行相關(guān)性分析。

采用SPSS 23.0對(duì)乳酸與心臟指數(shù)相關(guān)性進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，得出r為0.737，說(shuō)明膿毒癥患者入院時(shí)所測(cè)乳酸與入院后6 h內(nèi)心臟指數(shù)存在較強(qiáng)的正相關(guān)關(guān)系，見(jiàn)表1。

3 討論

通過(guò)回顧性分析收入我院并診斷為膿毒癥的42例患者的乳酸及心臟指數(shù)數(shù)據(jù)，我們得出的結(jié)論可以說(shuō)明膿毒癥患者入院時(shí)的乳酸水平與入院后6 h內(nèi)測(cè)定的心臟指數(shù)存在較強(qiáng)的正相關(guān)關(guān)系。

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病[2]。膿毒癥患者很多出現(xiàn)高乳酸血癥。在膿毒癥發(fā)病機(jī)制中的相關(guān)研究中，目前有大量資料支持膿毒癥相關(guān)高乳酸血癥是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，并受到臨床醫(yī)師的高度重視[4]?；诂F(xiàn)有的相關(guān)證據(jù)，乳酸還被各種指南作為膿毒癥時(shí)評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度和治療有效性的臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為：乳酸升高是組織缺氧或低灌注的指標(biāo)，膿毒癥時(shí)，組織有效血循環(huán)減少，組織出現(xiàn)低灌注，導(dǎo)致有效循環(huán)帶入的氧減少，致組織缺氧，組織在低氧或無(wú)氧的情況下，通過(guò)無(wú)氧糖酵解產(chǎn)生乳酸，繼而導(dǎo)致機(jī)體乳酸增高[5]。乳酸增高程度在一定程度上反應(yīng)組織缺氧程度和疾病的嚴(yán)重程度[6]。但目前也出現(xiàn)了不支持這個(gè)觀點(diǎn)的大量證據(jù)。新的觀點(diǎn)認(rèn)為：膿毒癥相關(guān)性高乳酸血癥是機(jī)體在膿毒癥時(shí)處于應(yīng)激狀態(tài)，乳酸增高是繼發(fā)于應(yīng)激反應(yīng)的增高的有氧糖酵解產(chǎn)生。膿毒癥患者機(jī)體乳酸的增高可提供機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下的能量需求[7]。這個(gè)觀點(diǎn)與機(jī)體適應(yīng)性生存觀點(diǎn)相一致。疾病越重，機(jī)體適應(yīng)反應(yīng)越強(qiáng)，乳酸水平越高。

在靜息狀態(tài)下，乳酸與丙酮在乳酸脫氫酶的調(diào)控下處于平衡，維持10∶1的比率。乳酸不僅可通過(guò)氧化轉(zhuǎn)換為其他產(chǎn)物，還是產(chǎn)生葡萄糖的來(lái)源之一。在應(yīng)激狀態(tài)下，如運(yùn)動(dòng)，機(jī)體乳酸增高，增加機(jī)體的能量供應(yīng)。同時(shí)機(jī)體心臟功能增強(qiáng)，表現(xiàn)為心率增加、心臟每搏輸出量增加，射血增強(qiáng)以滿足機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下的需要。疾病為機(jī)體的強(qiáng)應(yīng)激情況，Wutrich Y[8]等研究表明休克患者予以腎上腺素刺激可增加血乳酸濃度，這與患者預(yù)后有正相關(guān)性。目前已有研究證明在心臟衰竭、心源性休克、膿毒癥休克時(shí)，乳酸的增高伴隨心輸出量的增加。Levraut等[9]發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克時(shí)，血乳正常的患者乳酸清除率增加。乳酸一部分可轉(zhuǎn)換為葡萄糖，可以說(shuō)明此時(shí)乳酸為機(jī)體提供能量增加。參與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示膿毒癥患者乳酸增高與心功能的變化有較強(qiáng)的正相關(guān)性?？梢杂脵C(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下適應(yīng)性自我保護(hù)理論解釋。應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，機(jī)體腎上腺素釋放增加，能量利用增加，乳酸可看作應(yīng)激反應(yīng)中，提供能量的重要物質(zhì)，參與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，起到保護(hù)機(jī)體的作用。這與傳統(tǒng)的膿毒癥時(shí)組織組織缺氧，無(wú)氧代謝增加從而導(dǎo)致乳酸增高觀點(diǎn)不同。因乳酸在膿毒癥中的產(chǎn)生與清除的具體機(jī)制還完全不清楚，故本研究只是為臨床工作和以后對(duì)乳酸在膿毒癥中的機(jī)制和作用的進(jìn)一步研究提供一個(gè)新的思路。

參考文獻(xiàn)：

[1]Martin G S，Mannino D M，Eaton S，et al.The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000[J].New England Journal of Medicine，2003，348（16）：1546-1554.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）[J].中華內(nèi)科雜志，2015，06（54）.

[3]沈世龍.氨基末端腦鈉肽前體對(duì)膿毒癥患者心功能評(píng)估的臨床意義[D].廣西醫(yī)科大學(xué)，2012.

[4]Nichol A，Bailey M，Egi M，et al.Dynamic lactate indices as predictors of outcome in critically ill patients[J].Critical Care，2011，15（5）：R242.

[5]Fuller B M，Dellinger R P.Lactate as a Hemodynamic Marker in the Critically Ill[J].Current Opinion in Critical Care，2012，18（3）：267-72.

[6]Wong H R，Lindsell C J，Pettil V，et al.A multibiomarker-based outcome risk stratification model for adult septic shock[J].Critical Care Medicine，2014，42（4）：781-9.

[7]Garciaalvarez M，Marik P，Bellomo R.Sepsis-associated hyperlactatemia[J].Critical Care，2014，18（5）：1-11.

[8]Wutrich Y，Barraud D，Conrad M，et al.Early increase in arterial lactate concentration under epinephrine infusion is associated with a better prognosis during shock[J].Shock，2010，34（34）：4-9.

[9]Levraut J，Ciebiera J P，Jambou P，et al.Effect of continuous venovenous hemofiltration with dialysis on lactate clearance in critically ill patients[J].Critical Care Medicine，1997，25（1）：4-5.

編輯/趙恒德