國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格分階段考試實(shí)證研究初探

蔡衛(wèi)華　柏平　凡進(jìn)　黃華興

【摘 要】醫(yī)師資格考試是世界各國普遍采用的行業(yè)準(zhǔn)入形式。但實(shí)習(xí)醫(yī)生并無行醫(yī)資格，不受法律保護(hù)，在醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境中更加容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。因此一些醫(yī)學(xué)高等院校開展臨床醫(yī)師資格分階段考試實(shí)證研究。通過實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試模式能夠促進(jìn)醫(yī)學(xué)生理論知識的鞏固，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生臨床技能的提高，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生臨床診療的規(guī)范，從而推動優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生獲得實(shí)習(xí)醫(yī)師執(zhí)照，進(jìn)而合法從事醫(yī)學(xué)診療行為，減少醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。

【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)學(xué)；執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試；分階段考試；實(shí)證研究

1 臨床醫(yī)師資格考試分階段考試的背景

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的性質(zhì)是行業(yè)準(zhǔn)入考試，是評價申請醫(yī)師資格者是否具備從事醫(yī)師工作所必須的專業(yè)知識與技能的考試。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是檢驗(yàn)應(yīng)試者是否具備從事醫(yī)療行業(yè)所必須的資格、是否達(dá)到從事醫(yī)療崗位工作的最基本要求。它要求應(yīng)試者通過考試后，能直接勝任醫(yī)療崗位的大多數(shù)工作，并具有醫(yī)療特有的基本經(jīng)驗(yàn)。從1999 年開展臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試至2014 年底，全國共有978 萬人次參加考試，通過考試獲得醫(yī)師資格314 萬人次，通過率約32.11%[1]。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率是衡量醫(yī)科大學(xué)本科教學(xué)質(zhì)量的重要指標(biāo)[2]。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》施行多年，使得中國的醫(yī)療衛(wèi)生行為有法可依、執(zhí)法有據(jù)。但是隨著媒體的推波助瀾，醫(yī)患關(guān)系越來越緊張，醫(yī)患矛盾頻出。2009年中央電視臺經(jīng)濟(jì)頻道“經(jīng)濟(jì)半小時”欄目播出《公益醫(yī)院非法行醫(yī)，北大醫(yī)學(xué)教授慘死北大醫(yī)院》，節(jié)目認(rèn)為許多無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院“非法行醫(yī)”。該片一經(jīng)播出，立即引起廣泛關(guān)注。

在當(dāng)今惡劣的醫(yī)患關(guān)系背景下，國家對臨床醫(yī)學(xué)教育沒有制定相應(yīng)的保護(hù)政策，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對實(shí)習(xí)醫(yī)師的地位沒有明確的定位，使實(shí)習(xí)醫(yī)師不能合法地從事醫(yī)療活動[3]。臨床帶教教師為避免不必要的麻煩，大幅減少醫(yī)學(xué)生的臨床診療行為，尤其是有創(chuàng)操作。醫(yī)學(xué)生第四學(xué)年在附屬醫(yī)院見習(xí)，主要系統(tǒng)學(xué)習(xí)內(nèi)科、外科、 婦產(chǎn)科、兒科等理論知識和臨床案例，但是動手操作機(jī)會較少，尤其在一些臨床技能訓(xùn)練中心缺如的醫(yī)院。進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)后，臨床帶教老師發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生臨床技能操作不熟練，水平低，也就不敢放手讓實(shí)習(xí)生進(jìn)行一些有創(chuàng)操作，也就會疏于管理，放任實(shí)習(xí)生的逃班逃課。同時畢業(yè)實(shí)習(xí)也與考研復(fù)習(xí)、應(yīng)聘工作等重疊，實(shí)習(xí)醫(yī)師不能全身心地投入臨床刻苦學(xué)習(xí)診療。

醫(yī)師資格考試是世界各國普遍采用的行業(yè)準(zhǔn)入形式，也是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和醫(yī)師管理制度的核心內(nèi)容[1]。美國USMLE分為三個階段[4]，第一階段是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合性水平考試；第二階段是臨床醫(yī)學(xué)綜合性水平考試，重點(diǎn)是健康促進(jìn)和疾病防治；第三階段是臨床能力的綜合性水平考試，主要是臨床情況的綜合處理水平。美國醫(yī)學(xué)生在校第二年末可參加第一階段考試；在校第四年末可參加第二階段考試；醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在認(rèn)可醫(yī)院中完成一年的住院醫(yī)師培訓(xùn)后可參加第三階段考試。美國醫(yī)師考試是本科醫(yī)學(xué)教育的組成部分，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試制度與本科醫(yī)學(xué)教育交叉、融合，是本科醫(yī)學(xué)教育的組成部分，伴隨醫(yī)學(xué)生的學(xué)業(yè)過程[5]。

我國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試與本科醫(yī)學(xué)教育沒有密切聯(lián)系，本科生在校期間沒有國家統(tǒng)一考試，畢業(yè)考試也只是學(xué)校范圍內(nèi)的考試，學(xué)生淘汰率很低。具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用期滿一年即可申請報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。醫(yī)師資格考試分實(shí)踐技能考試和醫(yī)學(xué)綜合筆試兩部分[6]?？荚嚦煽兒细窈?，考生將取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，進(jìn)而可以向所在地縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊。

為更切合醫(yī)學(xué)教育的宗旨與目的，更符合醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的規(guī)律，也和國際高等教育日益重視市場、社會需求，大力培養(yǎng)應(yīng)用性人才的改革趨勢相吻合[5]，2015年中國醫(yī)科大學(xué)等14所醫(yī)學(xué)院校在國家衛(wèi)生計劃生育委員會領(lǐng)導(dǎo)下發(fā)起臨床醫(yī)師資格分階段考試實(shí)證研究。2016年南京醫(yī)科大學(xué)等共33家醫(yī)學(xué)院校加入到實(shí)證研究中，為見習(xí)醫(yī)師進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前應(yīng)該掌握哪些臨床技能、應(yīng)該達(dá)到什么水平才能頒發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師資格證書進(jìn)行研究論證。

2 臨床醫(yī)師資格考試分階段考試的流程

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)行兩階段考試模式，包括臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格第一階段考試（簡稱第一階段考試）和臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格第二階段考試（簡稱第二階段考試）。第一階段考試安排在醫(yī)學(xué)生完成臨床見習(xí)時進(jìn)行。成績合格者，獲得實(shí)習(xí)醫(yī)師執(zhí)照，同時可參加第二階段考試。第二階段考試安排在大學(xué)畢業(yè)后住院醫(yī)師培訓(xùn)滿一年或醫(yī)療機(jī)構(gòu)試用滿一年時進(jìn)行。成績合格者，方可獲得臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

第一階段考試主要測試醫(yī)學(xué)生是否具備執(zhí)業(yè)所必須的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識和臨床基本技能，是否能夠在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，對重要的醫(yī)學(xué)知識能夠理解并應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。分為醫(yī)學(xué)基本知識考試（計算機(jī)考試方式）和臨床基本技能考試（OSCE考試方式）。

臨床基本技能考試主要考查病史采集、體格檢查和基本操作技能。病史采集2站，口試形式，20分/站；體格檢查2站，操作形式，15分/站；基本操作技能2站，操作形式，15分/站；均在10分鐘內(nèi)完成，滿分100分。同時對溝通交流能力與人文關(guān)懷進(jìn)行評價。

基本操作項目包括：手術(shù)刷手法；手術(shù)區(qū)消毒、鋪巾（腹部）；穿、脫手術(shù)衣；戴無菌手套；手術(shù)基本操作：縫合、結(jié)扎；換藥與拆線；靜脈穿刺采血；心肺復(fù)蘇；簡易呼吸器的應(yīng)用。

3 我校參與臨床醫(yī)師資格考試分階段考試實(shí)證研究的部分結(jié)果分析

2016年上半年我校首次組織了240名五年制及七年制（本科階段）臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生參加了臨床醫(yī)師資格考試一階段考試，4人缺考，實(shí)際參加考試236人。其中基本操作第五站為心肺復(fù)蘇，平均成績?yōu)?1.66±2.27分，9分以下者19人，不及格率8.05%；第六站為外科基本操作，平均成績?yōu)?1.58±2.22分，9分以下者17人，不及格率7.20%。

南京醫(yī)科大學(xué)為完成臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格分階段考試實(shí)證研究，做出了三方面的努力：

（1）PBL教學(xué)模式是一階段考試取得好成績的前提，是銜接本科教學(xué)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的重要模式[2]。學(xué)校改革課程體系，增設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段“雙向整合案例（PBL）”和臨床醫(yī)學(xué)階段“臨床整合案例（CBL）”課程，培訓(xùn)PBL導(dǎo)師上百人，編寫PBL案例56個，強(qiáng)化了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、臨床醫(yī)學(xué)等學(xué)科的融合，突出了學(xué)生批判性思維、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊協(xié)作能力及創(chuàng)新實(shí)踐精神。

（2）培訓(xùn)老師和考官是一階段考試取得好成績的保證，學(xué)校前期派出內(nèi)、外、婦、兒等科室副主任以上醫(yī)師參加國家醫(yī)學(xué)考試中心組織的考官培訓(xùn)，培訓(xùn)合格再返校培訓(xùn)年輕考官，首批培養(yǎng)了36人的優(yōu)秀考官隊伍；同時組織附屬醫(yī)院增加臨床技能訓(xùn)練課程，定期安排臨床教師指導(dǎo)見習(xí)醫(yī)生的臨床基本操作，取得了良好的效果。

（3）實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)是一階段考試取得好成績的基礎(chǔ)，學(xué)校建成醫(yī)學(xué)模擬教育中心，中心建筑面積12500㎡，覆蓋（下轉(zhuǎn)第141頁）（上接第96頁）內(nèi)、外、婦、兒、急診、護(hù)理等學(xué)科臨床能力培訓(xùn)，建成了自主學(xué)習(xí)平臺，搞好中心硬件軟件建設(shè)，提高利用率[7]，使學(xué)生早接觸、早熟悉國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的內(nèi)容和模式，真正考試就能駕輕就熟，考出好成績。

4 結(jié)語

分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試模式首先能夠推動醫(yī)學(xué)生在本科理論教學(xué)結(jié)束時及時復(fù)習(xí)總結(jié)理論知識。其次，對于動手能力的考試更加標(biāo)準(zhǔn)化、考核內(nèi)容更全面，將進(jìn)一步規(guī)范和強(qiáng)化院校乃至規(guī)培基地對臨床技能的培養(yǎng)。第三，有助于解決醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)中與執(zhí)業(yè)醫(yī)師法沖突的部分問題，為頒發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師執(zhí)照提供了依據(jù)。第四，也呼應(yīng)了醫(yī)學(xué)教育學(xué)制的改革，全面推進(jìn)八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和研究生專業(yè)碩士培養(yǎng)納入“5+3”的人才培養(yǎng)體系，本科五年、“5+3”的培養(yǎng)學(xué)制正好與兩階段考試的時間無縫對接，科學(xué)學(xué)位和專業(yè)學(xué)位也由此獲得順理成章的區(qū)分。第五，進(jìn)一步理順住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)教育之間的關(guān)系，醫(yī)學(xué)教育、臨床培訓(xùn)和資格考試之間的銜接將更為合理順暢，再與未來?？婆嘤?xùn)銜接上，我國醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式也將逐步趨于完善。

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[責(zé)任編輯：朱麗娜]