CBP治療急性重癥胰腺炎的護(hù)理進(jìn)展

李雨鳳 李玉鳳

(泰州市人民醫(yī)院急診科，江蘇 泰州 225300)

CBP治療急性重癥胰腺炎的護(hù)理進(jìn)展

李雨鳳 李玉鳳*

(泰州市人民醫(yī)院急診科，江蘇 泰州 225300)

了解近年來(lái)連續(xù)性血液凈化(CBP)作為一種多臟器保護(hù)及生命支持手段已由最初的應(yīng)用于急性腎功能衰竭，逐漸拓展到其他危重癥救治方面尤其是急性重癥胰腺炎治療中的護(hù)理進(jìn)展。 本文從血管通路護(hù)理、病情監(jiān)測(cè)、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理等方面對(duì)急性重癥胰腺炎患者在接受CBP治療中的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。

CBP；急性重癥胰腺炎；護(hù)理

連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)又稱連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是指所有連續(xù)緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱，包括連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)(continuous veno-venous hemofiltraton,CVVH)、連續(xù)性靜-靜脈血液透析(continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD)、連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(guò)(continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF)等多種透析模式。它通過(guò)建立體外循環(huán)，以彌散、對(duì)流、吸附等原理快速、持續(xù)高效地清除血液中各種代謝廢物，同時(shí)調(diào)節(jié)免疫機(jī)能、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)已受干擾的某些機(jī)體生命功能[1]。急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高為特點(diǎn)，當(dāng)患者出現(xiàn)胰腺出血壞死，繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多并發(fā)癥時(shí)，就稱為急性重癥胰腺炎[2]。SAP病死率高達(dá)20%-30%，合并多器官功能衰竭(MODS)則病死率高達(dá)30%～50%[3]。CBP技術(shù)最初主要用于急性腎功能衰竭的治療，近年來(lái)的研究[4-8]表明，CBP在SAP的治療中能夠很好地清除細(xì)胞因子、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善血管內(nèi)皮功能障礙，在緩解癥狀、降低病死率方面有著重要的作用。 但當(dāng)患者出現(xiàn)休克時(shí)要慎用CBP，因?yàn)榇藭r(shí)患者的循環(huán)血量明顯減少，CBP有加重休克的危險(xiǎn)。CBP在SAP治療中的良好效果與CBP過(guò)程中的護(hù)理是密不可分的。本文現(xiàn)將CBP治療SAP的臨床護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 應(yīng)用于急性重癥胰腺炎的儀器設(shè)備及相關(guān)技術(shù)方法

1.1 透析模式在急性重癥胰腺炎治療中，最常用的方式是CVVH和CVVHDF。胡萍等[9]將常規(guī)的CVVH改進(jìn)為反復(fù)間斷靜-靜脈血液濾過(guò)(repeated intermit tent veno-venos hemofiltration,RIVVH)，這種方法在達(dá)到相同治療效果的同時(shí)，減少了護(hù)理工作量，縮短了平均在機(jī)時(shí)間。SAP治療中透析模式的選擇原則是:(1)清除大分子物質(zhì)(如炎癥介質(zhì)、胰酶等)常選用CVVH,合并高血脂可以加用HP；(2)清除小分子物質(zhì)(如肌酐等)宜選用連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)[10]；(3)血漿置換[11]雖價(jià)格昂貴，且血漿來(lái)源緊張，但它能有效清除體內(nèi)異常增高的物質(zhì)(如高膽固醇、高膽紅素等)，故也被用于SAP的治療。

1.2 置換液置換液的配制要求無(wú)菌、無(wú)致熱源；原則：電解質(zhì)濃度應(yīng)接近生理水平；緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽；滲透壓應(yīng)保持在生理范圍內(nèi)。當(dāng)然治療SAP時(shí)，應(yīng)該根據(jù)患者血液中的鹽離子成分和治療目的及時(shí)調(diào)整置換液的成分。

1.3 透析機(jī)和濾器 治療SAP的透析機(jī)主要有德國(guó)貝朗透析機(jī)[9,12]、美國(guó)百特BM25血液濾過(guò)機(jī)[13-15]、瑞典金寶primsa及primsa flex等。濾器主要有德國(guó)費(fèi)森尤斯公司的AV600聚砜膜(膜面積1.5m2)、金寶公司的AN69血濾器(膜面積0.6m2)等。在治療SAP時(shí)，要根據(jù)醫(yī)院的條件選擇合適的透析機(jī)和濾器。

1.4 血流量和置換液流速 在治療SAP時(shí)，一般血流速在150～250ml/min,置換液流速則根據(jù)血流量和超濾系數(shù)計(jì)算出，不同的濾器超濾系數(shù)不同。

2 連續(xù)性血液凈化治療SAP的護(hù)理

2.1 血管通路的護(hù)理

2.1.1 保證血管管路通暢 CBP血管通路建立首選頸靜脈或股靜脈，采用單針雙腔血透管[16]。血管通路的暢通是進(jìn)行CBP的前提，也是SAP治療時(shí)觀察的一個(gè)重點(diǎn)，因此在治療過(guò)程中要嚴(yán)密觀察動(dòng)靜脈的壓力和導(dǎo)管有無(wú)凝血。導(dǎo)管安全固定的方法是將導(dǎo)管上的翼縫于皮膚上，用2塊透明敷料分別從 2 個(gè)方向沿著導(dǎo)管將導(dǎo)管作“三明治式覆蓋，并固定于皮膚上。這種覆蓋方式涉及皮膚面積大，避免了意外滑脫的可能[17]。雙腔導(dǎo)管使用后先用生理鹽水沖凈導(dǎo)管的血液，再用肝素生理鹽水封管，大多數(shù)患者采用1：500的肝素液封管。下次使用前先回抽管內(nèi)肝素及血凝塊，保持管路通暢。如雙腔導(dǎo)管發(fā)生凝血或阻塞，可用( 2～3)×104U/ml 尿激酶封管30min后再回抽血凝塊及尿激酶[18]。

2.1.2 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作各管路連接必須無(wú)菌，更換置換液時(shí)接口要用碘伏消毒，并以無(wú)菌紗布包裹[19]。嚴(yán)禁在管路上直接采血和用藥，以免影響檢測(cè)結(jié)果和增加感染機(jī)會(huì)。血液管路使用24h應(yīng)以更換。深靜脈置管處每天消毒，無(wú)菌貼膜覆蓋，無(wú)菌肝素帽每天更換1次。注意保持置管周?chē)つw清潔、干燥，觀察穿刺處有無(wú)紅腫、滲出，并觀察有無(wú)發(fā)熱等全身反應(yīng)。如出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，首先考慮留置導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌繁殖引起的全身感染，應(yīng)立即通知醫(yī)生拔管，并將導(dǎo)管前端剪下送細(xì)菌培養(yǎng)。

2.1.3 防止體外循環(huán)和濾器凝血在透析中，抗凝是一個(gè)很具挑戰(zhàn)性的問(wèn)題，它的預(yù)防和護(hù)理應(yīng)首先保持體外血路通暢，最易形成血凝塊的部位分別為血管通路、血濾器、靜脈壺[20]。低血流量極易導(dǎo)致血液凝固，因此血流量最好維持在150～250ml/min。正確選擇濾器: 目前使用的濾器有中空纖維型和平板型濾器。前稀釋法補(bǔ)充置換液，就溶質(zhì)清除以及降低血液黏滯度而言，明顯優(yōu)于后稀釋法，對(duì)預(yù)防凝血的發(fā)生效果明顯[17]。

2.1.4 抗凝的護(hù)理 掌握正確的肝素預(yù)沖抗凝技術(shù)，每30～60min用生理鹽水50～100ml沖管一次[16],而且護(hù)理觀察中要將凝血狀況作為重點(diǎn)觀察項(xiàng)目(1)導(dǎo)管處有無(wú)滲血，全身皮膚黏膜有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，胃液、尿液、痰液、大便的顏色有無(wú)變化；(2)透析管路及其濾器顏色有無(wú)加深、有無(wú)絮狀物或血液分層等變化；(3)觀察各種壓力的變化，包括動(dòng)靜脈壓、濾器前后壓及跨膜壓等[12]；(4)嚴(yán)格檢查導(dǎo)管和濾器內(nèi)是否有氣泡；(5)觀察凝血四項(xiàng)的變化并對(duì)癥處理，若提示抗凝過(guò)度，及時(shí)使用相應(yīng)拮抗劑(如魚(yú)精蛋白)對(duì)抗[21-22]。

2.2 監(jiān)測(cè)患者的生命體征 SAP患者常合并有多器官功能衰竭和全身炎癥反應(yīng)綜合征，因此生命體征也常有紊亂，在CBP治療時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征也是重點(diǎn)之一。在透析過(guò)中，建議采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀24h持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、體溫、呼吸、中心靜脈壓及血氧飽和度，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)生命體征。(1)體溫的監(jiān)測(cè)：雖然SAP患者常常會(huì)有高熱情況，且在透析前透析液會(huì)預(yù)熱處理，但隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，患者體溫仍然可能出現(xiàn)下降，特別是高容量血液濾過(guò)時(shí)會(huì)經(jīng)常發(fā)生。一旦出現(xiàn)體溫低于正常，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)機(jī)器加溫檔自動(dòng)加溫并為患者加蓋被服[23]，也可減少超濾、減慢超濾速度[13-16]。(2)呼吸的監(jiān)測(cè)：SAP患者特別是在合并呼吸功能衰竭時(shí)常常出現(xiàn)呼吸頻率的變化，在CBP治療時(shí)要嚴(yán)密觀察其變化。(3)血壓和心率：SAP本身可能引起患者心功能衰竭，在CBP過(guò)程中患者容易出現(xiàn)血壓下降、心率加快、血容量不足而導(dǎo)致休克，此時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生適當(dāng)減慢血泵和脫水的速度，并及時(shí)進(jìn)行抗休克治療。

2.3 皮膚護(hù)理 由于患者危重，長(zhǎng)期臥床，浮腫和末端循環(huán)障礙，皮膚抵抗力和愈合力減低，彈性差,容易受到損傷。加之CBP時(shí)患者活動(dòng)受限，應(yīng)每2～3h協(xié)助病人翻身。此外，保持衣服、被褥干燥柔軟，床單整潔亦是皮膚護(hù)理的一個(gè)重要方面。但值得注意的是，翻身時(shí)要注意保持血管通路通暢。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持CBP療法中所用的置換液中沒(méi)有人體必需的蛋白質(zhì)成分, 在置換過(guò)程中患者會(huì)損失大量的血漿蛋白, 因此保證充足的營(yíng)養(yǎng)支持是非常有必要的，合理為患者輸入白蛋白、球蛋白、血液制品等靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物[24]。營(yíng)養(yǎng)支持是目前公認(rèn)的能有效幫助SAP患者順利度過(guò)急性期、改善機(jī)體代謝狀態(tài)、維持消化道結(jié)構(gòu)和功能完整性、使生化指標(biāo)較快恢復(fù)的一種重要手段。病情初期，可以給予患者完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，然后隨著血淀粉酶的下降逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡；在恢復(fù)期，可經(jīng)口進(jìn)食[22]。國(guó)外研究[25]表明，對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的SAP患者而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。

2.5 心理護(hù)理 急性重癥胰腺炎病情兇險(xiǎn),患者常高度緊張,ICU環(huán)境變化及封閉式治療加重患者恐懼,在護(hù)理過(guò)程中保持患者體位舒適,滿足心理需求,耐心解釋、熱情鼓勵(lì)、動(dòng)員患者家庭支持力量,促進(jìn)患者積極配合治療。

3 小結(jié)

綜上所述，在采用CBP治療急性重癥胰腺炎的過(guò)程中，護(hù)理是至關(guān)重要的。CBP的護(hù)理人員必須具備高度的責(zé)任心和嫻熟的護(hù)理操作技能。SAP患者本身病情危重，并發(fā)癥多，病情變化快且迅速，往往伴有不同程度的意識(shí)障礙，這些使得監(jiān)護(hù)尤為重要。在CBP治療時(shí)，護(hù)士一定要做好病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，認(rèn)真熟練地做好配合搶救工作，以保證危重患者可以獲得高質(zhì)量醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。

[1] 王好,鄭凌,呂桂蘭.連續(xù)性血液凈化治療中低體溫發(fā)生的臨床護(hù)理進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2015,12:1333-1336.

[2]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M]6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007：466-475．

[3]李誠(chéng),朱亞梅,張靜,等.15例連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎合并多器官功能障礙綜合征的療效觀察與護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,20:1-4.

[4]Chen Z H,Liu Z H,Yu C,et al.Endothelial dysfunction in patients with severe acute pancrestitis:Improved by continuous blood purification therapy[J].Int J Artif Organs,2007,30(5):393-400

[5]楊春波,于湘友.連續(xù)靜-靜脈血液濾過(guò)在重癥急性胰腺炎治療中的研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(24):2662-2663．

[6]楊麗敏,陳兵.連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的研究進(jìn)展[J]．國(guó)際內(nèi)科學(xué)雜志,2009,36(10):577-579．

[7]馮利平,張玲.連續(xù)性血液凈化在重癥急性胰腺炎的治療前景[J].國(guó)際移植與血液凈化雜志,2006,4(1):11-13．

[8]Liu B Pan A J,Zhou S S,et al.Individualized and comprehansive therapy for severe acute pancreatitis in early stage:Analysis of 110 cases[J].Chin Crit Care Med.2006,18(3):169-171.

[9]胡萍,聶曉冬,張竹.連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的護(hù)理[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(12):1625-1626．

[10]陳招娣,朱俊芳.采用連續(xù)性血液凈化救治重癥急性胰腺炎合并急性腎功能衰竭的護(hù)理[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2008,40(6):750-751．

[11]葉婷,任衛(wèi)紅,羅銀弟.血漿置換治療脂性胰腺炎的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,(15):61-62.

[12]蒙潔英.連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的療效及護(hù)理[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,31(6):859-860.

[13]婁燕,秦運(yùn)儉,胡宇紅.連續(xù)性血液凈化治療重癥胰腺炎的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士:專科版,2008(11):10-11.

[14]姚淑蘭,古英明.連續(xù)性血液凈化治療重癥胰腺炎的觀察和護(hù)理[J].透析與人工器官,2008,19(4):42-44．

[15]朱鳳香.持續(xù)腹腔灌洗與連續(xù)性血液凈化治療搶救重癥急性胰腺炎療效觀察及護(hù)理[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(9):104-105

[16]柏曉鑫,周渝丹,李墨奇.持續(xù)性血液凈化治療急性重癥胰腺炎的護(hù)理進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2012,08:36-38.

[17]白振麗.連續(xù)性血液凈化治療的護(hù)理進(jìn)展[J].臨床合理用藥雜志,2012,32:178-180.

[18]潘蓉,魏巍.連續(xù)性腎臟替代治療法治療多臟器功能障礙綜合征高齡患者的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2005,22(4):80.

[19]強(qiáng)靜,楊慧芳,謝暉.CRRT在體外循環(huán)術(shù)后急性腎功能衰竭中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,22:2050-2051.

[20]趙微微.ICU 重癥患者連續(xù)性血液凈化護(hù)理進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2009,15(33):3573-3574.

[21]高秋霞,曹傳敏,鐘貴芳.重癥急性胰腺炎病人施行持續(xù)性血液凈化治療的臨床觀察和護(hù)理[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2010(14):955-957.

[22]楊秋香,吳貴愷.連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的護(hù)理[J]河北醫(yī)藥,2010,32(15):2138-2139.

[23]蘇金玉．急性重癥胰腺炎患者連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)的護(hù)理13例.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志:下旬版,2006,22(5):26-27.

[24]楊椹.CRRT在重癥胰腺炎中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2016,24:224-225.

[25]Hirota M,Takada T,Kitamura N,et al.Fundamental and intensive care of acute panbcreatitis[J].J Hppatobiliary Pancreat Sci,2010 17(1):45-52.

注：*

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.06.091

2095—9559(2017)06—3602—03

2016-12-19