頸椎后前向松動(dòng)對(duì)機(jī)械性頸痛患者僵硬度的影響

夏俊文，牟谷萼，李雪佳，陳勇

機(jī)械性頸痛被認(rèn)為是一種由于頸椎運(yùn)動(dòng)的機(jī)械力引起的非特異性疼痛,由于頸部的肌肉、韌帶、椎體、椎間盤、小關(guān)節(jié)、神經(jīng)以及其他結(jié)構(gòu)受外力作用下會(huì)產(chǎn)生機(jī)械性的變形，當(dāng)變形程度超過機(jī)械性傷害感受器的閾值時(shí)，傷害感受器被激活，產(chǎn)生機(jī)械性疼痛[1-2]。Maitland技術(shù)中的后前向松動(dòng)術(shù)是用于頸椎治療最常用的治療技術(shù)之一[3]。臨床中，將治療師施加的力產(chǎn)生在椎間活動(dòng)范圍中所感知的阻力稱為脊柱的僵硬度[4]。然而，頸椎的僵硬度尚未被定量分級(jí)，治療師會(huì)根據(jù)自己對(duì)患者頸椎僵硬度的主觀評(píng)估或疼痛來選擇相應(yīng)級(jí)別的松動(dòng)手法[5]。本研究通過分析后前向松動(dòng)治療前后頸椎僵硬度的變化，探討其對(duì)機(jī)械性頸痛患者頸椎僵硬度的影響，為治療師應(yīng)用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)提供安全可靠的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①觀察組：選取2014年9月～2015年10月本院康復(fù)科門診確認(rèn)為機(jī)械性頸痛患者30例，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡19～35歲；患機(jī)械性頸痛1年以上病史；疼痛范圍局限于頸肩部。排除標(biāo)準(zhǔn)：過去6個(gè)月內(nèi)有頸椎外傷或手術(shù)史；神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型及脊髓型頸椎病患者；有眩暈、頭痛等癥狀的患者；實(shí)驗(yàn)前1個(gè)月內(nèi)接受頸椎手法治療的患者。所有受試者均簽署知情同意書。平均年齡(24.93±3.15)歲，平均身高(163.33±7.28)cm，平均體重(60.40±8.81)kg。②對(duì)照組：選取2014年9月～2015年10月本院康復(fù)科進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員30例，均無頸部外傷或頸椎病史，所有受試者均簽署知情同意書。平均年齡(23.87±2.36)歲，平均身高(165.07±7.54)cm，平均體重(59.53±6.90)kg。2組一般資料比較差異無顯著性意義。

1.2 方法 2組受試者均接受2組頸椎后前向松動(dòng)2級(jí)手法治療，受試者俯臥于治療床上，頭部保持中立位，全身保持放松，由一名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并有15年工作經(jīng)驗(yàn)的資深物理治療師(盲法)實(shí)施頸椎的后前向松動(dòng)治療，松動(dòng)級(jí)別采用Maitland松動(dòng)術(shù)中的第2級(jí)，頻率為1Hz，共松動(dòng)2組，每組松動(dòng)10次，2組間間隔1min。多功能頸椎康復(fù)治療儀的原理[6]：該儀器采用機(jī)電一體化結(jié)構(gòu)，主要由機(jī)架、頸椎關(guān)節(jié)松動(dòng)裝置、牽引裝置、微電腦控制臺(tái)和驅(qū)動(dòng)器等組成。關(guān)節(jié)松動(dòng)裝置通過微機(jī)控制實(shí)現(xiàn)機(jī)械手指精確平移至特定頸椎節(jié)段，并根據(jù)施加于頸椎上的實(shí)時(shí)作用力反饋智能控制機(jī)械手指上下活動(dòng)實(shí)現(xiàn)后前向關(guān)節(jié)松動(dòng)，在松動(dòng)的同時(shí)，可通過壓力傳感器采集到機(jī)械手指對(duì)頸椎的壓力，同時(shí)通過角度傳感器采集椎間運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的位移。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 松動(dòng)治療前、后采用多功能頸椎康復(fù)治療儀采集受試者僵硬度：選取C5為目標(biāo)節(jié)段。受試者仰臥于治療床上，多功能頸椎康復(fù)治療儀固定于床頭，機(jī)械手指對(duì)應(yīng)目標(biāo)棘突處，設(shè)定作用力范圍為10～30N，頻率為1Hz，共松動(dòng)5次。測(cè)試時(shí)，讓受試者深深呼氣，然后放松屏住呼吸，維持5s。記錄受試者C5節(jié)段所產(chǎn)生的應(yīng)變與應(yīng)力，即目標(biāo)節(jié)段受壓產(chǎn)生的力(N)與其位移(mm)，以曲線形式顯示所測(cè)得數(shù)據(jù)：X軸為所產(chǎn)生的位移，Y軸為所產(chǎn)生的力。由于該節(jié)段測(cè)量5次，因此會(huì)產(chǎn)生5條曲線。第一次松動(dòng)通常與后4次得出的曲線相差較大而被舍棄，因此采取第2～5這4次的應(yīng)力-應(yīng)變曲線的線性部分的斜率表示僵硬度[9-10]。對(duì)于觀察組，分別于治療前、后48h使用視覺模擬疼痛評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)[7]與頸椎功能障礙指數(shù)(Neck Disability Index，NDI)[8]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。①VAS：0分表示無疼痛，10分表示難以忍受的疼痛。②NDI：由10個(gè)不同方面功能評(píng)估組成，每項(xiàng)6個(gè)問題，分別從0～5分，總共50分，分?jǐn)?shù)越高，頸椎功能障礙程度越高。

2 結(jié)果

治療前，觀察組頸椎C5的僵硬度明顯高于正常組(P<0.05)，治療后，2組僵硬度均較治療前明顯降低(均P<0.05)。治療后，觀察組的NDI與VAS評(píng)分均較治療前顯著下降(均P<0.05)。見表1。

組別n時(shí)間僵硬度(N/mm)NDIVAS觀察組30治療前6.13±0.87b22.27±4.135.13±1.06治療后5.83±0.89a18.93±3.49a3.60±0.83a對(duì)照組30治療前3.86±0.21--治療后3.65±0.18a--

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

僵硬度是醫(yī)生或治療師診斷頸椎病的主要因素之一[11]，它是由脊柱固有的韌帶、肌肉和肌腱等軟組織動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)形成的[12]。治療師通過評(píng)估脊柱節(jié)段的僵硬度與受限關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍來確定手法治療的分級(jí)[13]。本研究的目的在于分析頸椎后前向松動(dòng)治療中產(chǎn)生的力與位移之間的關(guān)系，探討后前向松動(dòng)對(duì)機(jī)械性頸痛患者頸椎僵硬度的影響。

針對(duì)機(jī)械性頸痛患者的治療，本研究采用后前向松動(dòng)2級(jí)手法，是治療師在患者關(guān)節(jié)活動(dòng)允許的活動(dòng)范圍內(nèi)，大范圍、節(jié)律性來回松動(dòng)關(guān)節(jié)，但不接觸關(guān)節(jié)活動(dòng)起始和終末端，可用于緩解頸椎疼痛并保持頸椎活動(dòng)范圍[5]。本研究對(duì)頸椎后前向松動(dòng)療效的評(píng)估采用了VAS評(píng)分與NDI指數(shù)，其中NDI指數(shù)是廣泛應(yīng)用于衡量頸痛患者功能障礙程度的指標(biāo)，并被證實(shí)是可靠和有效的評(píng)估方式[14]。治療后，所有頸痛患者的NDI指數(shù)與VAS評(píng)分較治療前下降，患者的功能改善與疼痛減輕是由于疼痛閾值和交感神經(jīng)反饋發(fā)生了變化[15]，此外還有研究表明關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)能誘發(fā)5-羥色胺和去甲腎上腺素的分泌，激活了下行抑制機(jī)制[16-17]，從而緩解了疼痛，改善了頸椎功能障礙。有研究表明，MRI檢查結(jié)果認(rèn)為手法治療能改善整個(gè)脊柱的活動(dòng)度，減少了脊柱節(jié)段活動(dòng)的阻力以恢復(fù)其正常的生物力學(xué)關(guān)系[18]，這與本研究的結(jié)果相符，表明后前向松動(dòng)降低了頸椎僵硬度，改善了頸椎的緊張程度，治療后所有正常受試者與機(jī)械性頸痛患者頸椎僵硬度均顯著降低，說明頸椎后前向松動(dòng)能夠降低機(jī)械性頸痛患者及正常人的僵硬度。

近年來，關(guān)于測(cè)量脊柱僵硬度的研究越來越受到重視，但主要針對(duì)于腰椎，而對(duì)頸椎僵硬度的研究較少[19-20]。本研究所測(cè)得的頸椎僵硬度較Shirley等[21]所測(cè)得的腰椎僵硬度低，這是由于腰椎與頸椎表面所覆蓋韌帶、肌肉和肌腱等軟組織的不同，同時(shí)腰椎與骨盆、胸廓相連，使腰椎的僵硬度增加，研究中頸椎僵硬度應(yīng)力-應(yīng)變曲線與腰椎僵硬度曲線相比，其線性區(qū)域也開始的更早，因?yàn)閱挝粦?yīng)力引起的應(yīng)變較大[22]。此外，有研究表明頸椎與腰椎的僵硬度與相應(yīng)區(qū)域的疼痛程度有一定的相關(guān)性，由于機(jī)械性傷害感受器的變形會(huì)引起椎旁肌的收縮，增加脊柱的僵硬度，而且僵硬度的增加伴隨著疼痛癥狀的出現(xiàn)[23-25]，本研究中，機(jī)械性頸痛患者在經(jīng)過松動(dòng)治療后不僅僵硬度降低而且疼痛也得到了緩解。僵硬度與很多因素有關(guān)。有研究表明脊柱的僵硬度與年齡有關(guān)，這可能是由于隨著年齡的增長出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎，而骨性關(guān)節(jié)炎的伴隨癥狀之一就是出現(xiàn)僵硬[26]。在測(cè)試僵硬度過程中讓受試者屏住呼吸，是由于測(cè)量腰椎僵硬度的研究表明吸氣會(huì)增加腰椎僵硬度[27]，雖然呼吸對(duì)頸椎僵硬度的影響不明確，但是呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)使斜角肌收縮，因此肌肉的運(yùn)動(dòng)也會(huì)對(duì)測(cè)量結(jié)果產(chǎn)生影響[28-29]。

臨床中，治療師根據(jù)手法評(píng)估僵硬度來選擇手法技巧，我們對(duì)頸椎僵硬度的測(cè)量正是為了將治療師的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行量化，為治療師應(yīng)用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)提供可靠的科學(xué)依據(jù)，更加精確地治療頸椎病。

[1] Robert E, Michael J, Brain A, et al. The Addition of Cervical Thrust Manipulations to a Manual Physical Therapy Approach in Patients Treated for Mechanical Neck Pain: A Secondary Analysis[J]. Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 2010, 40(3): 133-140.

[2] 陳勇, 黃曉琳, 彭軒. 上段頸胸椎快速、小幅度松動(dòng)手法結(jié)合常規(guī)松動(dòng)術(shù)治療機(jī)械性頸肩痛療效觀察[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 28(10): 914-917.

[3] Magarey ME, Rebbeck T, Coughlan B, et al. Pre-manipulative testing of the cervical spine: review, revision and new clinical guidelines[J]. Manual Therapy, 2004, 9(2): 95-108.

[4] Edmondston SJ, Allison GT, Althorpe BM, et al. Comparison of ribcage and posteroanterior thoracic spine stiffness: an investigation of the normal response[J]. Man Ther, 1999, 4(3): 157-162.

[5] Maitland GD, Banks K, English K, et al. Maitland's vertebral manipulation[M].7th ed. Oxford: Butterworth-Heinemann, 2005: 171-181.

[6] 張靖慧, 黃曉琳, 黃劍, 等. 多功能頸椎康復(fù)治療儀的研制及初步臨床應(yīng)用[J]. 中國康復(fù), 2012, 27(5): 387-389.

[7] 羅卓荊, 譯. 骨科檢查評(píng)估[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2007: 6-7.

[8] MacDermid JC, Walton DM, Avery S, et al. Measurement properties of the neck disability index:a systematic review[J]. J Orthop Sports Phys Ther, 2009, 39(5): 400-417.

[9] Latimer J, Goodsel MM, Lee M, et al. Evaluation of a new device for measuring responses to posteroanterior forces in a patient population, part 1: reliability testing[J]. Phys Ther, 1996, 76(2): 158-165.

[10] Chansirinukor W, Lee M, Latimer J. Contribution of ribcage movement to thoracolumbar posteroanterior stiffness[J]. J Manipulative Physiol Ther, 2003, 26(3): 176-183.

[11] Bialosky JE, Simon CB, Bishop MD, et al. Basis for spinal manipulative therapy: a physical therapist perspective[J]. J Electromyogr Kinesiol, 2012, 22: 643-647.

[12] Keller TS, Colloca CJ. Dynamic dorsoventral stiffness assessment of the ovine lumbar spine[J]. Journal of Biomechanics, 2007, 40(1): 191-197.

[13] Edmondson SJ, Allison GT, et al. Comparison of ribcage and posteroanterior thoracic spine stiffness: an investigation of the normal response[J]. Man Ther, 1999, 4(3): 157-162.

[14] Krauss J, Creighton D, Ely JD, et al. The immediate effects of upper thoracic translatoric spinal manipulation on cervical pain and range of motion:a randomized clinical trail[J]. J Man Manip Ther, 2008, 16(2): 93-99.

[15] Sterling M, Jull G, Wright A. Cervical mobilisation: concurrent effects on pain, sympathetic nervous system activity and motor activity[J]. Man Ther, 2001, 6(2): 72-81.

[16] Skyba DA, Radhakrishnan R, Rohlwing JJ, et al. Joint manipulation reduces hyperalgesia by activation of monoamine receptors but not opioid or GABA receptors in the spinal cord[J]. Pain, 2003, 106(1-2): 159-168.

[17] Sluka KA, Skyba DA, Radhakrishnan R, et al. Joint mobilization reduces hyperalgesia associated with chronic muscle and joint inflammation in rats[J]. J Pain, 2006, 7(8): 602-607.

[18] Fernandez-de-las-Penas C, Palomeque-del-Cerro L, et al. Changes in neck pain and active range of motion after a single thoracic spine manipulation in subjects presenting with mechanical neck pain: a case series[J]. J Manipulative Physiol Ther, 2007, 30(4): 312-320.

[19] Beneck GJ, Kulig K, Landel RF, et al. The relationship between lumbar segmental motion and pain response produced by a posterior-to-anterior force in persons with nonspecific low back pain[J]. J Orthop Sports Phys Ther, 2005, 35(4): 203-209.

[20] Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, et al. Relationship between spinal stiffness and outcome in patients with chronic low back pain[J]. Man Ther, 2009, 14(1): 61-67.

[21] Shirley D, Ellis E, Lee M. The response of posteroanterior lumbar stiffness to repeated loading[J]. Manual Therapy, 2002, 7(1): 19-25.

[22] Snodgrass SJ, Rivett DA, Robertson VJ. Measuring the posteroanterior stiffness of the cervical spine[J]. Man Ther, 2008, 13(6): 520-528.

[23] Latimer J, Lee M, Adams R, et al. An investigation of the relationship between low back pain and lumbar posteroanterior stiffness[J]. J Manipulative Physiol Ther, 1996, 19(9): 587-591.

[24] Tuttle N, Barrett R, Laakso L. Posteroanterior movements in tender and less tender locations of the cervical spine[J]. Man Ther, 2009, 14(1): 28-35.

[25] Solomonow M, Zhou BH, Harris M, et al. The ligamento-muscular stabilizing system of the spine[J]. Spine, 1998, 23(23): 2552-2562.

[26] Kornaat PR, Bloem JL, Ceulemans RY, et al. Osteoarthritis of the knee: association between clinical features and MR imaging findings[J]. Radiology, 2006, 239(3): 811-817.

[27] Shirley D, Hodge PW, Eriksson AE, et al. Spinal stiffness changes throughout the respiratory cycle[J]. J Appl Physiol, 2003, 95(4): 1467-1475.

[28] Lee M, Esler MA, Mildren J, et al. Effect of extensor muscle activation on the response to lumbar posteroanterior forces[J]. Clin Biomech, 1993, 8(3): 115-119.

[29] De Troyer A, Estenne M. Coordination between ribcage muscles and diaphragm during quiet breathing in humans[J]. Journal of Applied Physiology Respiratory, Environmental and Exercise Physiology, 1984, 57(3): 899-906.