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    社區(qū)康復(fù)配合家居環(huán)境改造對腦卒中患者生活能力的影響

    2017-03-12 11:47:26楊清華吳玉霞孔美珠
    中國康復(fù) 2017年2期
    關(guān)鍵詞:康復(fù)社區(qū)環(huán)境

    楊清華,吳玉霞,孔美珠

    腦卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病,發(fā)病率高、致殘率高,嚴(yán)重影響患者的日常生活自理能力[1]。由于經(jīng)濟(jì)條件等原因的限制,許多腦卒中患者自醫(yī)院或康復(fù)中心出院后,不能繼續(xù)行康復(fù)治療,仍遺留有不同程度的功能障礙,因此我們采用在社區(qū)康復(fù)的基礎(chǔ)上配合適當(dāng)?shù)募揖迎h(huán)境改造,極大地改善了患者生活自理能力,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2012年1月~2016年1月在廈門市禾山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的腦卒中患者共72例。入選標(biāo)準(zhǔn):患者均符合第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為出血性或缺血性腦卒中患者;均存在肢體運(yùn)動功能障礙;生命體征平穩(wěn),格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評分>8分;病程1~12個月;簽署治療同意書?;颊唠S機(jī)分為2組各36例,①對照組:男15例,女21例;年齡(63.97±6.37)歲;病程(5.46±3.02)個月;腦梗死23例,腦出血13例。②觀察組:男14例,女22例;年齡(62.00±6.94)歲;病程(5.48±3.08)個月;腦梗死24例,腦出血12例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    1.2 方法 所有患者均按照《中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011版)》給予二級預(yù)防治療[3],包括合理飲食、戒煙限酒,控制血壓、血糖,抗血小板聚集,調(diào)脂肪,自我康復(fù)訓(xùn)練等,再配合社區(qū)康復(fù)治療,康復(fù)治療主要采用各種神經(jīng)肌肉促通技術(shù),包括Bobath技術(shù)、Brunstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、PNF技術(shù)等。所有患者均由專業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)行PT及OT治療,每日1次,每次90min,周末休息2d。對照組中,對Brunstrom 1~2期患者給予指導(dǎo)良肢位的擺放、患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動、呼吸控制、腰腹肌功能訓(xùn)練;指導(dǎo)進(jìn)食、個人衛(wèi)生、更衣、抬臀、翻身、坐起及體位轉(zhuǎn)移、基本人際交流等的訓(xùn)練; Brunstrom 3~4期患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動及輔助主動運(yùn)動,橋式運(yùn)動、側(cè)方支撐;坐起及坐位平衡、站立及站立平衡、床椅轉(zhuǎn)移、指導(dǎo)患者自行進(jìn)食、修飾、穿衣、輔助下如廁、自行服藥等訓(xùn)練; Brunstrom 5~6期在前一階段的基礎(chǔ)上進(jìn)一步鞏固提高,并運(yùn)用到日常生活活動中,鼓勵患者做一些力所能及的家務(wù)、戶外行走、社交活動、閱讀、參加工作等工具性日常生活活動(Instrumental Activities of Daily Living Scale,IADL)[4-7]。觀察組在上述康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合適當(dāng)?shù)募揖迎h(huán)境改造。改造前治療師先征得患者同意,然后到其家里進(jìn)行環(huán)境評估,評估完由患者請專業(yè)的建筑工人進(jìn)行改造,改造完治療師再次上門進(jìn)行可行性及安全性評估。根據(jù)不同患者家居環(huán)境改造的具體方案如下。拄拐患者:盡量去除外圍環(huán)境的臺階;去除門口的門檻;室內(nèi)地面選用防滑及不易松動的材料;家里的物品進(jìn)行重新調(diào)整,以便騰出更多空間方便日常生活活動;便器改為坐便器;在坐便器的一側(cè)或兩側(cè)安裝不銹鋼防滑扶手,扶手間距為0.8m,在患者經(jīng)常使用的空間也適當(dāng)增加安全扶手[8]。輪椅患者:在上述基礎(chǔ)上,增加門的寬度及常用室內(nèi)空間的寬度,使其方便輪椅的出入及轉(zhuǎn)動;調(diào)整床與輪椅座位的高度使相近,便于床椅轉(zhuǎn)移;調(diào)整洗手盆的高度,洗手盆底最低處不應(yīng)低于0.69m,供輪椅出入;廚房操作臺板的高度應(yīng)適合輪椅的出入,高度一般不應(yīng)大于0.79m,從地面到膝部的間隙為0.70~0.76m,臺板深度至少應(yīng)有0.60m[8]。

    1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 采用Barthel指數(shù)和IADL量表對患者的生活活動能力進(jìn)行評定,分?jǐn)?shù)越高,日常生活能力越強(qiáng)。其中Barthel指數(shù)量表包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯總共10個項(xiàng)目,總分100分。IADL量表包括上街購物、外出活動、食物烹調(diào)、家務(wù)維持、洗衣服、使用電話的能力,總共6項(xiàng),總分19分。

    2 結(jié)果

    訓(xùn)練3個月和6個月后,2組Bathel指數(shù)及IADL評分均逐漸提高(P<0.01, 0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

    表1 2組患者Bathel指數(shù)及IADL評分比較 分,

    與訓(xùn)練前比較,aP<0.01,bP<0.05;與訓(xùn)練3個月時比較,cP<0.01,dP<0.05;與同時間點(diǎn)對照組比較,eP<0.05

    3 討論

    腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有很強(qiáng)的重組能力和可塑性是康復(fù)治療的理論基礎(chǔ),通過反復(fù)的功能訓(xùn)練,在病灶周圍可形成新的神經(jīng)通路,充分發(fā)揮中樞神經(jīng)的代償作用[9]。本研究強(qiáng)調(diào)在社區(qū)康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動和作業(yè)治療,尤其強(qiáng)調(diào)ADL的訓(xùn)練,使患者在社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練的幾個月,日常生活能力都有所提高。而在很多的實(shí)際康復(fù)訓(xùn)練中,腦卒中患者并沒有建立新的生活方式,原因可能是沒有遇到合適的作業(yè)環(huán)境,不能夠有效地重新再學(xué)習(xí)[10]。 在ICF一級分類“環(huán)境因素”下的二級分類“產(chǎn)品和技術(shù)”中包含了9個人造環(huán)境,即生活環(huán)境、移動環(huán)境、交流環(huán)境、教育環(huán)境、就業(yè)環(huán)境、文體環(huán)境、宗教環(huán)境、居家環(huán)境和公共環(huán)境,在這9個環(huán)境中的活動和參與都無障礙,即創(chuàng)建無障礙環(huán)境才能實(shí)現(xiàn)全面康復(fù)[11]。

    本研究根據(jù)ICF對健康狀況的描述是身體結(jié)構(gòu)與功能、活動與參與、環(huán)境因素、個人因素之間相互影響,而且是一個動態(tài)的過程,它強(qiáng)調(diào)的是人在社會中的功能[12]。為此我們在關(guān)注患者運(yùn)動治療和日常生活活動能力的同時,對患者的ADL和居家環(huán)境進(jìn)行個體化評估,然后參照無障礙的改造標(biāo)準(zhǔn),對家居環(huán)境及輔助器具進(jìn)行改造,使環(huán)境在某種程度上更能適應(yīng)殘疾人的生活、學(xué)習(xí)和工作的需要,讓患者不僅在每天的康復(fù)治療時間內(nèi)得到康復(fù),也把一些訓(xùn)練不斷重復(fù)貫穿到每日的生活中[13-15]。且更有研究表明,患者主動參與的肌肉活動信號,對其大腦皮層是一種刺激,經(jīng)過長期的反復(fù)訓(xùn)練可形成條件反射,在大腦皮層形成相應(yīng)的興奮灶,有助于中樞神經(jīng)功能的重組或再塑,對患者ADL的提高起至關(guān)重要的作用[12]。這也是符合目前衛(wèi)生計生委提出的分級診療制度“小病在社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū),健康進(jìn)家庭”的要求。

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