全髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合骨顆粒骨泥混合植骨治療成年人髖臼發(fā)育不良

霍麗麗，陳祥云，頡朝陽，王艷彬

(河北省衡水市第四人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，河北 衡水 053000)

·論 著·

全髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合骨顆粒骨泥混合植骨治療成年人髖臼發(fā)育不良

霍麗麗，陳祥云，頡朝陽，王艷彬

(河北省衡水市第四人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，河北 衡水 053000)

目的觀察人工全髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合骨顆粒骨泥混合植骨治療成年人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的效果。方法回顧性分析行全髖關(guān)節(jié)置換+骨顆粒骨泥混合植骨術(shù)治療的先天性髖臼發(fā)育不良患者97例(131髖)，術(shù)中選用非骨水泥型假體，植骨均采用自體股骨頭骨顆粒骨泥混合植骨，分別在術(shù)前、末次隨訪時(shí)對患髖進(jìn)行Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)分并進(jìn)行比較。結(jié)果所有患者均獲得2～8年隨訪，術(shù)后Harris評(píng)分(91.25±0.37)分，明顯高于術(shù)前的(48.21±0.61)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后Harris評(píng)分優(yōu)105髖、良19髖、可7髖，優(yōu)良率達(dá)94.6%，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)骨吸收，療效滿意。結(jié)論全髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合骨顆粒骨泥混合植骨治療成年人髖臼發(fā)育不良可獲得滿意中遠(yuǎn)期效果。

髖脫位,先天性；關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,髖；植骨

髖臼發(fā)育不良(developmentdisplap，DDH)是成年人發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要原因，由于髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，隨著年齡增長，髖關(guān)節(jié)軟骨磨損，逐漸出現(xiàn)不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛，尤其長時(shí)間行走后疼痛加重、跛行，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療成年人DDH合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的最有效的治療方法。這類患者髖臼淺平，前壁較薄，真臼上緣呈斜坡狀改變，存在骨缺損和骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)周圍韌帶攣縮，關(guān)節(jié)囊增厚擴(kuò)張，這些特點(diǎn)導(dǎo)致髖臼假體包容性差[1-2]，遠(yuǎn)期穩(wěn)定性差、易松動(dòng)。因此，DDH患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)髖臼側(cè)置換是術(shù)中的難點(diǎn)。本研究回顧性分析采取全髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合骨顆粒骨泥混合植骨治療先天性DDH患者97例(131髖)，術(shù)后通過2～8年隨訪，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2006年1月—2014年1月我科收治的CroweⅡ～Ⅳ型DDH繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎患者97例(131髖)，男性16例，女性81例，年齡42～65歲，平均(56±2)歲。左髖76例(58.1%),右髖55例(41.9%)，按照Crowe分型[3]，其中CroweⅡ型68髖(51.9%)，CroweⅢ型41髖(31.3%)，CroweⅣ型22髖(16.8%)。所有患者術(shù)前均有患髖疼痛、跛行、髖關(guān)節(jié)功能障礙。入院前均行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查明確診斷。入院后對患髖進(jìn)行Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)分，術(shù)前平均(48.21±0.61)分。完善術(shù)前檢查后行全髖關(guān)節(jié)置換+骨顆粒骨泥混合植骨手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉，側(cè)臥位體位架固定于手術(shù)床。取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織，注意保護(hù)大粗隆部臀中肌止點(diǎn)，于臀中肌后緣鈍性分離，切斷髖部外旋肌群，切開關(guān)節(jié)囊后脫出股骨頭，根據(jù)脫位高度于小轉(zhuǎn)子上方1.0～2.0 cm處截骨，取出股骨頭，脫位較高者松解髖臼周圍軟組織，必要時(shí)切除關(guān)節(jié)囊，根據(jù)髖臼橫韌帶找到真臼的位置，清理臼底圓韌帶及脂肪，切除盂唇，先保留增生的骨贅，以增加髖臼覆蓋及植骨時(shí)初始穩(wěn)定性。首先用一較大髖臼銼磨去髖臼內(nèi)軟骨，露出軟骨下骨，然后從小號(hào)髖臼銼開始依次擴(kuò)大加深髖臼，磨銼過程中注意觀察前后壁厚度及臼底骨量，保留髖臼銼內(nèi)的骨泥，同時(shí)由助手取出股骨頭頸內(nèi)質(zhì)量較好的松質(zhì)骨，剪為骨顆粒備用。維持髖臼銼于外展45 °，前傾15 °，自下向上的順序，磨銼髖臼至點(diǎn)狀滲血。打入相應(yīng)臼杯，因髖臼淺平，假體不能取得完整的骨性覆蓋，如髖臼杯初始穩(wěn)定性良好，將髖臼銼內(nèi)的骨泥及取出的骨顆?；旌现灿隗y臼外露部位，按壓其較穩(wěn)定后覆蓋明膠海綿增加植骨的初始穩(wěn)定性(圖1～4)。如髖臼初始穩(wěn)定性較差，用1～2枚螺釘固定髖臼，再采用上述方法植骨。術(shù)中髖關(guān)節(jié)試行復(fù)位時(shí)及術(shù)畢沖洗術(shù)野時(shí)注意保護(hù)所植骨泥不要出現(xiàn)移位、脫落。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)畢切口低位放置1枚引流管，術(shù)后48～72 h抗生素預(yù)防感染，抗凝治療，患肢外展中立位，避免外旋防止脫位，術(shù)后麻醉恢復(fù)后開始股四頭肌及踝泵功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成，48 h內(nèi)拔除引流管。為防止所植骨泥移位，3周內(nèi)在床上功能練習(xí)， 3周后在醫(yī)生指導(dǎo)下扶雙拐下床部分負(fù)重行走，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查X線片顯示植骨愈合良好(圖5)，可負(fù)重行走，同時(shí)依據(jù)Hariss評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分。

圖1 CroweⅡ型DDH術(shù)前X線片圖2 髖臼缺損，假體覆蓋不全圖3 粒骨泥混合植骨后，覆蓋骨缺損區(qū)圖4 海綿覆蓋植骨區(qū)，防止移位圖5 術(shù)后正位X線片

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～8年，平均(5.1±0.6)年。術(shù)后患者的Hariss評(píng)分為(91.25±0.37)分，明顯高于術(shù)前的(48.21±0.61)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=57.166，P=0.000)。其中優(yōu)(Hariss評(píng)分>90分)105髖，良(Hariss評(píng)分80～89分)19髖，可(Hariss評(píng)分70～79分)7髖，優(yōu)良率為94.6%。假體髖臼外展角平均為(45.8±2.69) °，前傾角平均(13.4±1.54) °。術(shù)后雙下肢基本等長，長度差在1 cm以內(nèi)，無跛行，植骨愈合后無需助行器及扶拐行走。

本研究術(shù)中出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子骨折2例，1例行鋼絲固定，1例穩(wěn)定性尚好未予處理，2個(gè)月后隨訪骨折均愈合，對功能恢復(fù)無影響。術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀2例，為CroweⅣ型DDH，術(shù)中松解周圍軟組織后未行股骨干截骨，術(shù)后出現(xiàn)下肢感覺障礙，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)正常。所有患者無肺栓塞、深靜脈血栓形成，未發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，切口均一期愈合。

3 討 論

DDH患者女性多于男性[4]，男女比例約為1∶4。因在兒童時(shí)期未發(fā)現(xiàn)、未經(jīng)治療或未徹底矯正，乃至成年后出現(xiàn)半脫位或脫位，繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎而導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。在發(fā)現(xiàn)疾病早期，未發(fā)展為嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎之前，可采取骨盆截骨術(shù)等手術(shù)增加股骨頭覆蓋率及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，緩解癥狀，保髖治療。但隨年齡增長，成年人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良多繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨外露、關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失，疼痛、跛行等癥狀逐漸加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)度甚小，多數(shù)需行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，現(xiàn)有大量臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)可以取得滿意臨床療效[5-6]。

成年人DDH有多種分型，目前臨床上常用的為Crowe分型，根據(jù)骨盆高度、頸干角度和淚滴等影像學(xué)標(biāo)記分為4型。Ⅰ型：股骨頭向上移位少于骨盆高度的10%或者低于股骨頭高度的50%；Ⅱ型：股骨頭向上移位距離達(dá)骨盆高度的10%～15%或者股骨頭高度的50%～75%；Ⅲ型：股骨頭向上移位距離達(dá)骨盆高度的15%～20%或者占股骨頭高度的75%～100%；Ⅳ型：股骨頭向上移位距離達(dá)骨盆高度的20%或者超過股骨頭高度的100%。其中CroweⅣ型又稱高位脫位的DDH。

對于CroweⅠ型患者，因其髖臼發(fā)育較好，脫位程度輕，髖臼壁完整性較好，手術(shù)與常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)基本相同，髖臼對假體包容性較好，假體穩(wěn)定性好，無需特殊植骨處理。CroweⅡ～Ⅳ型DDH患者，髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，軟組織繼發(fā)改變，有如下特點(diǎn)：假臼形成，真臼淺小，上緣呈斜坡狀，骨質(zhì)硬化，前壁薄而后壁較厚，髖臼骨質(zhì)較少；股骨頭較小，股骨頸較短，前傾角變大；髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心向外上移位，髖關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮。因此，DDH患者的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)較為復(fù)雜。在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，真臼重建是最為理想的[7]。真臼是髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，髖臼假體是否于真臼位置重建，可影響人工髖關(guān)節(jié)壽命，臼杯重建于真臼位置，恢復(fù)了髖臼正常解剖關(guān)系，糾正下肢力線，減少假體磨損；還可以延長肢體，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉張力，降低假體脫位、松動(dòng)概率。所以，髖臼的重建是手術(shù)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)[8]，常用的髖臼重建術(shù)包括結(jié)構(gòu)性植骨、髖臼中心內(nèi)移和高髖中心技術(shù)等[9]。

結(jié)構(gòu)性植骨多采用自體股骨頭或自體髂骨植骨，術(shù)中根據(jù)髖臼缺損情況，將股骨頭或髂骨塊修整成帶有一定弧度的骨塊，松質(zhì)骨面朝向髖臼方向，用螺釘固定骨塊，而DDH患者股骨頭多有硬化，骨質(zhì)差，植骨取材困難，植骨后骨塊與髖臼假體間接觸不緊密，需放置骨顆粒促進(jìn)植骨愈合；自體髂骨植骨需增加患者創(chuàng)傷，延長手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量。結(jié)構(gòu)性植骨存在移植骨的骨吸收進(jìn)而導(dǎo)致假體松動(dòng)，一些學(xué)者也曾報(bào)道結(jié)構(gòu)性植骨在術(shù)后出現(xiàn)植骨塊吸收導(dǎo)致假體失敗的病例[10-11]。髖臼中心內(nèi)移將假體安置于真臼內(nèi)，可導(dǎo)致外展肌肌力下降。高髖中心技術(shù)是將假體安裝于假臼內(nèi)，術(shù)后不能糾正下肢短縮，而且應(yīng)力增大，生物力學(xué)改變，假體容易松動(dòng)[12-13]。而且這種術(shù)式減少骨儲(chǔ)備，為翻修增加了困難。

本研究對成年人DDH患者在行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采取骨顆粒骨泥植骨方式填充髖臼外上方骨缺損，可獲得髖臼假體的良好覆蓋。采取該植骨方式，可將假體放于真臼內(nèi)，避免了患肢短縮、中心內(nèi)移，最大程度恢復(fù)患肢長度及肌張力，降低假體松動(dòng)概率。相對于結(jié)構(gòu)性植骨，骨顆粒骨泥混合植骨，有以下優(yōu)點(diǎn)：①取材及操作簡單，只需取自體股骨頭頸內(nèi)松質(zhì)骨及磨臼時(shí)的骨泥即可，無需取髂骨修整準(zhǔn)備骨塊及螺釘內(nèi)固定，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血；②骨泥與骨顆?；旌虾罂稍黾又补堑酿?，使其具有初始穩(wěn)定性，骨泥與假體及髖臼壁接觸更加緊密，利于植骨愈合，松質(zhì)骨顆粒血管化過程和愈合過程較快，具有誘導(dǎo)成骨的作用[14]，骨泥及骨顆粒植骨在2～4周時(shí)可出現(xiàn)骨長入[15-17]，較結(jié)構(gòu)性植骨愈合時(shí)間縮短，減少患者臥床時(shí)間，降低并發(fā)癥；③與結(jié)構(gòu)性植骨相比，植骨區(qū)無內(nèi)固定物，植骨愈合后和髖臼融為一體，有良好的應(yīng)力傳導(dǎo)，術(shù)后骨吸收率明顯降低。本研究97例DDH患者采取髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合骨顆粒骨泥混合植骨治療，并進(jìn)行2～8年的隨訪，所有植骨均獲得愈合，無1例出現(xiàn)骨吸收及假體松動(dòng)。

手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：術(shù)中植骨操作是在髖臼假體安裝后，因此骨顆粒壓實(shí)即可，不要過度打壓，以免假體松動(dòng)；在不影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍情況下保留增生骨贅，為植骨提供骨床，增加穩(wěn)定性；清理植骨區(qū)軟組織，如有硬化，局部鉆孔，以利于植骨愈合。大部分臨床研究認(rèn)為髖臼假體覆蓋達(dá)到70%無需植骨[18-20]，但作者認(rèn)為當(dāng)假體如果達(dá)到盡可能多的全覆蓋，可能會(huì)減少髖臼假體遠(yuǎn)期松動(dòng)率，增加假體使用年限，而且可增加髖臼骨儲(chǔ)備，為翻修提供骨量基礎(chǔ)，因此在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有骨缺損、髖臼覆蓋不全時(shí)均給予植骨。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換+骨顆粒骨泥混合植骨治療成年人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，既可使假體安置于解剖位置，又可恢復(fù)骨量、增加髖臼覆蓋，手術(shù)操作簡單，植骨取材方便，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，無需額外增加切口及內(nèi)固定材料，從而減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，經(jīng)中遠(yuǎn)期隨訪，療效滿意，骨吸收率低，值得廣泛應(yīng)用。

[1] Mahomed NN,Arndt DC,McGrory BJ,et al. The Harris hip score:comparison of patient self-report with surgeon assessment[J]. J Arthroplasty,2001,16(5):575-580.

[2] Westacott D，Pattison G，Cooke S. Developmental dysplasia of the hip[J]. Community Pract，2012，85(11)：42-44.

[3] Crowe JF,Msni VJ,Ranawat CS. Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip[J]. J Bone Joint Surg Am,1979,61(1):15-23.

[4] 王雷，尚希福.成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良治療新進(jìn)展[J].中國組織工程研究,2012，16(17):3223-3226.

[5] 彭吳，陳森，鄭慧峰，等.生物型假體全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的療效評(píng)價(jià)[J].中國矯形外科雜志，2013,21(15)：1502-1507.

[6] 尚洪喜，劉安慶，黃曉陽，等.陶瓷對陶瓷全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的近期療效[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(8)：750-751.

[7] 張永兵，高吉海，褚秀成，等.成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良人工全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)策略[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19(5)：89-90,95.

[8] Rosenstein AD, Diaz RJ. Challenges and solutions for total hip arthroplasty in treatment of patients with symptomatic sequelae of developmental dysplasia of the hip[J]. Am J Orthop (Belle Mead NJ),2011,40(2):87-91.

[9] 高曙光，雷光華，李康華，等.結(jié)構(gòu)性植骨全髖關(guān)節(jié)置換在成人高位先天性髖關(guān)節(jié)脫位中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志,2008,16(23)：1761-1763.

[10] 楊述華，許偉華，葉樹楠，等.髖臼重建及股骨轉(zhuǎn)子下短縮截骨全髖關(guān)節(jié)置換治療Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良[J].中華骨科雜志,2013,33(9):888-894.

[11] 許杰,馬若凡,蔡志清,等.成人髖臼發(fā)育不良伴骨關(guān)節(jié)炎行髖臼結(jié)構(gòu)性植骨重建關(guān)節(jié)置換術(shù)的力學(xué)分析[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版,2014,8(5):618-623.

[12] Bolland BJ， Wahed A， Al-Hallao S， et al. Late reduction in congenital dislocation of the hip and the need for secondary surgery：radiollgic predictors and confounding variables[J]. J Pedistr Orthop，2010，30(7)：676-682.

[13] 儲(chǔ)林洋,尚希福,賀瑞，等.全髖關(guān)節(jié)置換合并轉(zhuǎn)子下短縮截骨治療CroweⅣ型成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的近期療效[J].臨床骨科雜志,2015,18(2)：174-176,180.

[14] 孫曉海，王敏.自體骨植骨技術(shù)結(jié)合金屬網(wǎng)杯重建髖臼骨缺損在全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中的應(yīng)用及效果分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013,18(5)：656-658.

[15] 劉好源，吳培增，童星杰.自身骨泥能否成為骨缺損或骨間隙修復(fù)的植骨材料:兔橈骨空白對照實(shí)驗(yàn)研究[J].現(xiàn)代康復(fù),2001,5(20)：56-57.

[16] 夏士祺，閆景龍.鎂合金網(wǎng)聯(lián)合兔顆粒骨植入在兔體內(nèi)異位成骨的實(shí)驗(yàn)研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,21(2)：152-154,157.

[17] 席澍，張純樸，張英澤,等.打壓成形植骨治療大段骨缺損的可行性研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,35(7)：812-814.

[18] 汪錫龍，尚希福，賀瑞，等.非骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人髖臼發(fā)育不良[J].實(shí)用骨科雜志,2014,20(11):977-981.

[19] 楊帆，楊磊，覃開蓉，等.成人Crowe Ⅲ～Ⅳ型發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的全髖關(guān)節(jié)置換29例中遠(yuǎn)期隨訪報(bào)告[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2016,5(7):499-502.

[20] 彭昊，陳森，鄭慧峰，等.生物型假體全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的療效評(píng)價(jià)[J].中國矯形外科雜志,2013,21(15)：1502-1507.

(本文編輯：趙麗潔)

2016-09-28；

2016-10-12

衡水市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(15062)

霍麗麗(1978-)，女，河北衡水人，河北省衡水市第四人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事關(guān)節(jié)骨科疾病診治研究。

R682.17

B

1007-3205(2017)02-0217-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.02.023