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    15 °床面角度在食管支架推送器入口時的應(yīng)用價值

    2017-03-09 09:28:41韓久付鄭昌英王曉強曹雅杰尹春國
    關(guān)鍵詞:食管癌食管支架

    韓久付,鄭昌英,王曉強,曹雅杰,尹春國

    (1.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院放射科,河北 唐山 063000 ; 2.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院CT室,河北 唐山 063000;3.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院胸外科, 河北 唐山 063000;4.河北省遷西縣人民醫(yī)院MRI室,河北 遷西 064300)

    ·論 著·

    15 °床面角度在食管支架推送器入口時的應(yīng)用價值

    韓久付1,鄭昌英2,王曉強3,曹雅杰1,尹春國4

    (1.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院放射科,河北 唐山 063000 ; 2.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院CT室,河北 唐山 063000;3.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院胸外科, 河北 唐山 063000;4.河北省遷西縣人民醫(yī)院MRI室,河北 遷西 064300)

    目的探討15 °床面角度在推送器入口時的應(yīng)用價值。方法對46例食管鏡檢病理證實為食管癌的患者行改體位食管支架術(shù)。結(jié)果行改體位食管支架術(shù)的患者,支架推送器經(jīng)口送入食管的過程不適感明顯減輕,與治療前比較,患者治療后癥狀和Stoole分級明顯改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。43例分泌物少,術(shù)后咽部疼痛輕,無需對癥處理;3例分泌物中等,術(shù)后咽部疼痛中等,需行簡單的對癥處理。46例患者支架全部放置到位。結(jié)論改體位食管支架術(shù)能減輕支架放置過程中的不適感,減少分泌物,縮短手術(shù)時間,是一種有價值的臨床治療方法。

    食管腫瘤;食管鏡檢查;手術(shù)后并發(fā)癥

    食管癌發(fā)病率在東西方國家存在差異,我國為高發(fā)消化道腫瘤的國家,在河北省食管癌也是最常見的消化道惡性腫瘤,其預(yù)后極差。2013年全世界食管癌死亡44萬,我國有19.7萬人死于食管癌[1]。食管癌臨床癥狀主要表現(xiàn)為進行性吞咽困難,目前臨床上對進食困難的患者常用的治療方法是使用X線引導(dǎo)或胃鏡引導(dǎo)下置入金屬內(nèi)支架[2]。隨著食管支架的應(yīng)用,使過去很多棘手的問題得以解決,解除了患者的痛苦。據(jù)報道食管支架置入術(shù)能有效緩解食管癌患者的食管梗阻,改善其生活質(zhì)量,延長其生命,因此成為食管癌患者的最佳選擇[3]。但是,食管支架置入器較粗,入口時部分患者因反射性的舌后頂而在術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)咽部的疼痛,致使有的患者中止手術(shù),為解決這個問題,我院采用15 °床面角度為46例食管癌患者置入了食管支架,效果良好,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集2013年1月—2015年12月在河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院住院的食管癌患者46例,男性39例,女性7例,年齡40~82歲,平均(61.0±8.2)歲。術(shù)前患者臨床癥狀表現(xiàn)為消瘦、惡液質(zhì)、胸骨后疼痛、進行性吞咽困難,從不能進食發(fā)展到不能進水,狹窄段范圍3~10 cm;病變位于上段5例,中段23例,下段18例;病理證實37例為食管鱗癌,5例腺癌,4例為賁門胃底癌(統(tǒng)計為食管下段)。

    1.2 支架、器材和設(shè)備 所用支架均為自膨式鎳鈦記憶合金支架,2.6 m加硬導(dǎo)絲,超滑超硬導(dǎo)絲,10號或12號胃管,美國GE8800 500 mA遙控胃腸機。

    1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 ①常規(guī)胸片、心電圖、肝腎功能、血常規(guī)、出凝血功能檢查;②簽訂手術(shù)知情同意書,食管造影明確狹窄長度、狹窄程度,確定支架類型、長度、內(nèi)徑,結(jié)合CT片準(zhǔn)備2~3種長度支架;③術(shù)前4 h禁食,術(shù)前10 min給予1%利多卡因凝膠20 mL行咽喉麻醉,肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg,必要時肌內(nèi)注射安定;④術(shù)前口服76%泛影葡胺再次準(zhǔn)確定位,作體表鉛字尺標(biāo)記及參考主動脈弓、胸腰椎、肋骨等解剖標(biāo)記定位,最終確定狹窄長度,選擇支架長度為食管狹窄長度加上4 cm;⑤平臥位,頭部盡量后仰并偏向右側(cè),使檢查床與地面呈15 °角。

    1.4 支架置入方法 將超滑超硬導(dǎo)絲置入去掉前端的10號或12號胃管內(nèi),使其前端柔軟段抵達胃管前端,但不超出胃管外,在胃腸透視機下,將胃管和導(dǎo)絲經(jīng)口一并送至食管狹窄段近端,嘗試將超滑超硬導(dǎo)絲通過狹窄段至胃腔,跟進胃管,注入造影劑證實胃管位于胃腔內(nèi),撤出超滑超硬導(dǎo)絲,沿胃管引入2.6 m加硬導(dǎo)絲,撤出胃管,將支架推送器送至食管狹窄段,食管支架長度準(zhǔn)確測量的情況下,支架上下緣超出狹窄段2 cm,食管下段癌下緣越過賁門,在標(biāo)尺定位下準(zhǔn)確釋放,輕輕拉出擴張器和導(dǎo)絲,造影復(fù)查食管支架通暢情況。

    1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)

    1.5.1 病情分級 采用Stoole法對患者病情進行分級[4]: 0級,無癥狀,可進食各種食物;Ⅰ級,偶爾發(fā)生吞咽困難;Ⅱ級,能進食半流質(zhì)食物;Ⅲ級,僅能進食流質(zhì)食物;Ⅳ級,完全不能進食。手術(shù)前和術(shù)后對患者病情進行分級,比較患者癥狀改善情況。

    1.5.2 不適感程度 將食管支架推送器入口不適感分為:輕度不適(分泌物少,術(shù)后咽部疼痛輕,無需對癥處理);中度不適(分泌物中等,術(shù)后咽部疼痛中等,需行簡單的對癥處理);重度不適(分泌物較多,需用吸痰器,術(shù)后咽部疼痛明顯,水腫,需行緊急處理)。

    1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料比較采用構(gòu)成比χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 治療前后Stoole分級比較 本組患者46例,共置入支架46枚,均置入成功。支架置入后擴張良好,患者吞咽困難明顯緩解或消失,治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(構(gòu)成比χ2=88.286,P<0.01),見表1。

    表1 46例治療前后Stoole分級 (例數(shù),%)

    2.2 支架推送器入口時的不適感 輕度不適43例(93.5%);中度不適3例;重度不適0例。

    2.3 食管支架術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后常見的并發(fā)癥為胸痛、左上腹疼痛、反流性食管炎和咽痛,出現(xiàn)支架移位1例,未出現(xiàn)縱隔氣腫血氣胸和大出血,見表2。

    一般胸痛、咽痛不需處理,無法忍受的患者給予止痛對癥處理,左上腹疼痛及反流性食管炎患者給予抑酸、胃黏膜保護劑癥狀可得到緩解,支架移位患者為嘔吐造成,通過外拉線復(fù)位并加強止吐處理后緩解。

    表2 食管支架術(shù)后并發(fā)癥

    3 討 論

    3.1 食管癌的治療 食管癌屬臨床常見腫瘤,食管癌和其他惡性腫瘤一樣是在多種致癌因素的作用下,部分組織細胞在基因水平上發(fā)生變化并失去了原有生長調(diào)控能力,出現(xiàn)了異常增生。李鐵志等[5]研究顯示,P16、P38、P53、細胞周期蛋白(CyclinD1)可為食管鱗狀細胞癌早期診斷、早期治療及判斷預(yù)后提供參考。食管癌起病隱匿,多數(shù)患者到有癥狀時就診,常常已是中晚期[6]。食管癌早期,傳統(tǒng)手術(shù)方式為三切口食管癌根治術(shù),但隨著醫(yī)療器械的進步,胸腔鏡、腹腔鏡的應(yīng)用,不僅免除了患者開胸的痛苦,還有效地控制了并發(fā)癥[7]。中晚期的食管癌以放化療、支架姑息治療為主,但放療或化療單用并發(fā)癥多,預(yù)后差[8]。據(jù)研究顯示,紫杉醇、順鉑、欖香烯口服乳、氟尿嘧啶等藥物能緩解患者梗阻癥狀,放療亦能使腫瘤縮小[9-10],但耐受不了放化療或者要盡快解除梗阻癥狀的患者,記憶合金支架置入是一種廣泛接受及應(yīng)用的姑息治療方法,支架置入能快速、安全、有效解決食管梗阻。單純支架術(shù)對腫瘤本身的治療是無效的,粒子支架既能解除患者的梗阻癥狀,又能對腫瘤產(chǎn)生持續(xù)、強大的殺滅作用[11],距離腫瘤近,持續(xù)時間長,周圍組織損傷小,并發(fā)癥少。

    3.2 食管支架推送器經(jīng)口進入食管困難的原因及對策 由于食管支架推送器較粗且相對較硬,經(jīng)口入咽的角度近90 °,在拐角的過程中,推送器前端反復(fù)頂在口咽后壁上,造成疼痛、水腫、黏膜損傷及出血。所以大部分醫(yī)生采用讓患者平臥頭部盡量后仰偏向右側(cè)的體位,使口腔與食管連線角度加大,利于推送器通過,并在推送器入口時囑患者吞咽,順吞咽的過程置入食管支架推送器。但部分患者對推送器有抵觸,下意識地會用舌頭向外頂推送器,入路狹窄增加了口咽弓對推送器的阻力,推送器難以通過,反復(fù)嘗試下,會造成口咽部水腫,黏膜損傷水腫嚴(yán)重者阻塞氣道。本組病例,使檢查床與地面呈15 °角,術(shù)者利于觀察口腔內(nèi)情況,使患者更接近站立位去吞咽,推送器入口時,囑患者舌頭前伸,看準(zhǔn)時機送入,對同一個患者,阻力減輕的情況下,推送器更容易通過。這樣不僅縮短了手術(shù)操作時間,減少了患者及醫(yī)生的輻射,而且口腔分泌物減少后,有效預(yù)防了窒息等并發(fā)癥的發(fā)生。

    3.3 食管支架術(shù)后的飲食習(xí)慣 一般食管支架置入術(shù)后,因口咽部及食管黏膜的損傷,患者需禁食1 d,后進全流食,理想的飲食為高蛋白、高纖維素、高熱量的食物,少食高脂肪的食物[12],少吃多纖維、過冷、過熱、過黏及可腐蝕食管支架變形的食物(食醋等),吃飯要細嚼慢咽,小口吞服,對于食管下段支架過賁門的患者,應(yīng)避免餐后平臥和睡前2~3 h內(nèi)進食,睡眠時采用頭高足低位可減少食管反流,對防反流型支架在劇烈嘔吐后,進食前應(yīng)大口服用一杯清水,待反流裝置捋順后方可進食。

    3.4 食管支架術(shù)后的并發(fā)癥及原因 食管支架置入術(shù)是解決食管癌患者吞咽困難的一種有效手段,但術(shù)后會出現(xiàn)各種并發(fā)癥。施海彬[13]報道食管支架術(shù)后主要的并發(fā)癥包括胸痛(發(fā)生率為66%)、出血(發(fā)生率為3%~8%)、縱隔氣腫血氣胸(發(fā)生率為3%)、支架移位(發(fā)生率為13%),其他還有惡心、嘔吐、胃食管反流等。本組病例上述并發(fā)癥發(fā)生率較低,特別是咽痛的發(fā)病率更低,可能與食管支架推送器入口時成功率較高有關(guān),未見大出血病例發(fā)生。至于發(fā)生上述并發(fā)癥的原因分析如下。胸痛、咽痛:支架置入器械對咽部、食管黏膜的機械性損傷,支架擴張部位對食管壁腫瘤組織壓迫,胃食管反流對黏膜的損傷等[14];術(shù)后大出血:目前認為支架磨損食管壁,致壁上大血管破裂或食管穿孔誘發(fā)術(shù)后大出血[15],特別是放療后食管瘺覆膜支架封堵的患者[16];縱隔氣腫血氣胸:術(shù)者操作不當(dāng),或支架長軸與食管徑線成角,形成“貼覆不良綜合征”[17],支架上口外側(cè)壁與食管間存在間隙,進食后食物殘留于間隙或支架另一側(cè)壁與食管緊密接觸磨損,造成感染、胸痛、穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。支架移位:與術(shù)者經(jīng)驗,支架直徑選擇不合適、放置位置,患者飲食,術(shù)后嘔吐并發(fā)癥控制好壞等有關(guān),本組1例移位患者,是因為支架位于食道下段,術(shù)后患者惡心、嘔吐造成。因此,食管支架置入過程中術(shù)者操作應(yīng)輕柔,術(shù)前應(yīng)充分研究患者的影像資料,包括造影、CT等,據(jù)患者的具體情況選擇直徑大小適宜的支架,如食管胃結(jié)合部腫瘤選擇覆膜喇叭口防反流支架,偏大型號,直徑20 mm,放療后狹窄的患者放置小型號的支架,術(shù)后對癥處理患者出現(xiàn)的癥狀。反流性食道炎、左上腹疼痛,發(fā)生在下段食管癌患者,與支架對胃壁的刺激、胃炎有關(guān)。支架術(shù)后再狹窄問題是比較棘手的,主要是由于腫瘤生長和支架刺激引起肉芽組織增生所致。食管癌狹窄食管支架置放后,應(yīng)加強營養(yǎng),改善體質(zhì),增強免疫力,待身體達標(biāo)后同步放療或化療,以控制腫瘤生長防止再狹窄。 粒子支架是含125I粒子的記憶性金屬支架,有殺死腫瘤細胞的作用,可有效預(yù)防再狹窄,生存時間及生活質(zhì)量均好于普通支架[11]。未來支架的發(fā)展應(yīng)具有以下特點:生物相容性好、能恢復(fù)病變部位食管的正常功能、攜帶放化療藥物具有治療作用等。可降解支架具有良好的生物相容性、能攜帶藥物、并發(fā)癥少等優(yōu)點,能更好地解決食管狹窄的難題。

    總之,食管支架置入術(shù)創(chuàng)傷小、見效快,能有效地緩解患者的癥狀,改善其生活質(zhì)量,特別是15 °角床面能有效減輕支架推送器入口時的不適感,提高手術(shù)成功率,減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,此方法簡單、安全、經(jīng)濟,是一種可以推廣的臨床治療方法。

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    (本文編輯:許卓文)

    2016-10-11;

    2017-01-12

    韓久付(1981-),男,河北豐潤人,河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)學(xué)士,從事醫(yī)學(xué)影像診斷及介入治療研究。

    R735.1

    B

    1007-3205(2017)02-0237-03

    10.3969/j.issn.1007-3205.2017.02.029

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