骨盆骨折并發(fā)直腸損傷10例療效分析

劉曉耕，李宏杰，喻單根

(1.冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院外三科，河北 邯鄲 056200；2.冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 邯鄲 056200；3.冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院骨五科，河北 邯鄲 056200)

·論 著·

骨盆骨折并發(fā)直腸損傷10例療效分析

劉曉耕1，李宏杰2，喻單根3*

(1.冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院外三科，河北 邯鄲 056200；2.冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 邯鄲 056200；3.冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院骨五科，河北 邯鄲 056200)

目的探討骨盆骨折并發(fā)直腸損傷的診斷及療效。方法回顧性分析骨盆骨折并發(fā)直腸損傷患者10例，其中直腸返折線以上5例，返折線以下4例，返折線上下同時(shí)損傷1例；損傷程度按美國(guó)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)器官損傷鑒定委員1990年提出的多個(gè)器官損傷程度分級(jí)，Ⅰ級(jí)損傷2例，Ⅱ級(jí)損傷5 例，Ⅲ級(jí)損傷2例，Ⅳ級(jí)損傷1例。結(jié)果Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)6例均痊愈；Ⅱ期行修補(bǔ)+造瘺術(shù)3例，有1例出現(xiàn)切口感染，給予清創(chuàng)及切口換藥，3周后痊愈；直腸血腫1例，經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。結(jié)論嚴(yán)重的骨盆骨折常并發(fā)多臟器損傷，應(yīng)考慮有直腸損傷的可能，早期診斷直腸損傷并給予修復(fù)手術(shù)治療，可減少并發(fā)癥，取得較好的臨床療效。

骨盆；骨折；直腸損傷；治療結(jié)果

骨盆骨折是臨床上比較嚴(yán)重的一種創(chuàng)傷，病情變化較快，并發(fā)癥發(fā)生率較高。除可并發(fā)膀胱、尿道、直腸等盆腔臟器損傷外，骨盆骨折也可導(dǎo)致盆腔重要血管損傷，引起大出血，進(jìn)而導(dǎo)致休克。大出血是最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥之一，也是骨盆骨折早期死亡的主要原因之一[1]。骨盆骨折并發(fā)直腸損傷為骨盆開放性骨折，增加了骨折的治療難度，我院治療骨盆骨折并發(fā)直腸損傷患者10例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年1月—2015年1月冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院收治的骨盆骨折并直腸損傷患者10例，男性6例，女性4例；年齡18～72歲，平均(38.5±12.4)歲。直腸損傷在返折線以上5例，返折線以下4例，返折線上下同時(shí)損傷1例；損傷程度按美國(guó)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)器官損傷鑒定委員1990年提出的多個(gè)器官損傷程度分級(jí)[2](表1)。有1例患者為從外院轉(zhuǎn)入我院，入院時(shí)已有感染，直腸損傷為漏診，并發(fā)陰道損傷。骨折按Tile骨盆骨折分類分型：B1型2例、B2型3例、B3型1例、C1型3例、C2型1例。車禍傷6例，機(jī)器撕拉傷1例，高處墜落傷3例。所有患者在住院時(shí)均有休克癥狀，并發(fā)膀胱損傷2例，尿道損傷2例，陰道損傷4例，胸部損傷5例，顱腦損3例，四肢骨折6例。

表1 直腸損傷的分級(jí)

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 立刻開通1～2路靜脈通道，快速補(bǔ)液、輸血擴(kuò)容，補(bǔ)充患者的血容量，會(huì)陰部有活動(dòng)性出血的患者給予紗布填塞壓迫止血，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，同時(shí)并發(fā)頭、胸、腹部外傷者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助處理，肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素，靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，待患者病情相對(duì)穩(wěn)定后完善部分必備的輔助檢查。

1.3 治療方法

1.3.1 直腸損傷的修復(fù) 6例患者傷后<6 h，盆腔污染不太嚴(yán)重，5例Ⅱ級(jí)損傷、1例Ⅰ級(jí)損傷，骨盆外固定架臨時(shí)給予固定，盆腔給予大量鹽水沖洗，探查盆腔臟器損傷的程度，有陰道、尿道或膀胱損傷者請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診手術(shù)修復(fù)，直接行直腸修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后放置引流管；2例Ⅲ級(jí)損傷患者，損傷部位為直腸返折線以下，腹腔污染較嚴(yán)重，骨盆給予外固定架臨時(shí)固定，徹底清除腹腔內(nèi)的污物，大量鹽水沖洗盆腔，并給予脈沖大量鹽水沖洗，結(jié)腸造瘺，1例直腸損傷范圍較小，沒(méi)有修復(fù)，另1例同時(shí)行經(jīng)腹部切口直腸修補(bǔ)手術(shù)，12周后均Ⅱ期行造瘺還納手術(shù)；1例Ⅳ級(jí)損傷患者，入院時(shí)已有感染，為漏診，并發(fā)有陰道損傷，給予骨盆外固定架固定，結(jié)腸造瘺手術(shù)，創(chuàng)面清創(chuàng)及放置引流，應(yīng)用敏感抗生素，2周后會(huì)陰部創(chuàng)面較新鮮，陰道損傷請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師行修復(fù)手術(shù)，12周后均Ⅱ期行造瘺還納手術(shù)；直腸損傷患者1例，為直腸血腫，是Ⅰ級(jí)損傷，經(jīng)非手術(shù)治療后治愈。

1.3.2 骨盆骨折的復(fù)位及固定 所有患者均行骨盆外固定架臨時(shí)固定，其中2例患者受傷時(shí)距手術(shù)時(shí)間短，<6 h，盆腔污染較輕，骨盆骨折僅為骨盆前環(huán)損傷并骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，骨盆前環(huán)行鋼板固定后，再行直腸修復(fù)手術(shù)；8例患者并發(fā)傷較重，入院時(shí)給予外固定架臨時(shí)固定，待患者病情穩(wěn)定后(7～14 d)維持外固定架固定2例，同時(shí)加骨盆前環(huán)鋼板固定，4例給予行骨折切開復(fù)位骨盆前后環(huán)鋼板固定，1例經(jīng)皮骶髂螺釘固定，1例患者因并發(fā)有盆腔感染，外固定架固定為終極固定治療。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后給予廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物治療5～7 d，全腸外營(yíng)養(yǎng)7～10 d，大量補(bǔ)液，糾正貧血及低蛋白血癥，術(shù)后12 h開始用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。臨床效果評(píng)價(jià)根據(jù)Majeed標(biāo)準(zhǔn)[3]：對(duì)患者的疼痛、站立、坐、性生活以及工作恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分85～100分為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為可，<55分為差。術(shù)后1周、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查X線觀察骨折愈合情況。

2 結(jié) 果

Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)6例均痊愈；Ⅱ期行修補(bǔ)+造瘺術(shù)3例，其中從外院轉(zhuǎn)入我院的漏診患者出現(xiàn)造瘺口感染，給予清創(chuàng)及切口換藥，3周后切口愈合；直腸血腫1例，經(jīng)非手術(shù)治療后痊愈。3例造瘺患者12周后行還納手術(shù)，切口愈合良好。末次隨訪時(shí)Majeed骨盆骨折術(shù)后功能評(píng)分55～96分，平均(83.7±9.3)分，優(yōu) 5 例、良3例、可2例、差0例。骨盆骨折術(shù)后3個(gè)月隨訪骨折愈合良好。

3 討 論

3.1 骨盆骨折的分型及與直腸損傷的關(guān)系 骨盆骨折占全身骨折的4.21%，開放性骨盆骨折病死率可達(dá)30%～50%，繼發(fā)感染后致殘率及病死率更高[4]。骨盆是由兩側(cè)的髖骨和其前面的恥骨、坐骨以及骶骨組成。骨盆的穩(wěn)定性與骨盆內(nèi)韌帶的完整有直接的關(guān)系，骶髂關(guān)節(jié)的前后韌帶、骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶、恥骨聯(lián)合韌帶的損傷，使髂骨與骶骨之間變形。骨盆的穩(wěn)定性還有賴于前環(huán)與后環(huán)的完整。如果恥骨聯(lián)合或恥骨上下支損傷，則可導(dǎo)致骨盆前環(huán)不穩(wěn)；而骶髂關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊及韌帶損傷，則可導(dǎo)致骨盆后環(huán)不穩(wěn)定。骨盆內(nèi)有陰道、尿道、膀胱、直腸等臟器，當(dāng)出現(xiàn)骨盆骨折后，骨盆內(nèi)的臟器可能出現(xiàn)損傷。骨盆骨折的分類分型方法較多，Tile總結(jié)了各種骨盆骨折的分類后提出了系統(tǒng)的分類[5]。A型(穩(wěn)定型)：骨盆環(huán)骨折，移位不大，未破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定性。B型(旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型)：骨盆的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性遭受到破壞，但垂直方向無(wú)移位，根據(jù)受傷機(jī)制不同分為B1型即分離型骨折，B2型即骨盆側(cè)方壓縮骨折，B3型即骨盆受側(cè)方壓縮而對(duì)側(cè)發(fā)生骨折。C型(旋轉(zhuǎn)及垂直不穩(wěn)定型)：根據(jù)受傷機(jī)制不同分為C1型即單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位，C2型即雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位，C3型即骶髂關(guān)節(jié)脫位并有髖臼骨折。本研究的骨盆骨折分型采用了Tile分型法。對(duì)于穩(wěn)定性的A型骨盆骨折，直腸損傷的可能性較小，而對(duì)于不穩(wěn)定性的B、C型骨盆骨折，直腸損傷的可能性較大，尤其是C型骨盆骨折，骨盆出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定及垂直不穩(wěn)定，骨盆骨折后骨折端錯(cuò)位明顯，明顯增加直腸損傷的機(jī)會(huì)。

3.2 骨盆骨折并發(fā)直腸損傷的診斷 骨盆骨折一般都為高能量損傷，常并發(fā)盆腔內(nèi)重要臟器的損傷，傅佰圣等[6]認(rèn)為，膀胱、尿道、直腸損傷是骨盆骨折常見的并發(fā)傷，已引起臨床骨科醫(yī)生和研究者的廣泛重視，在近年來(lái)獲得了較大的進(jìn)展。李敬中等[7]報(bào)道45例嚴(yán)重骨盆骨折患者，有5例并發(fā)直腸損傷。對(duì)于伴有直腸損傷的開放性骨盆骨折，應(yīng)早期診斷，在患者生命體征較穩(wěn)定的情況下，早期給予骨盆的外固定架臨時(shí)固定及直腸的早期修復(fù)。魏人前等[8]治療16例伴會(huì)陰部損傷的開放性骨盆骨折患者，認(rèn)為治療這類嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，應(yīng)早期積極抗休克、保護(hù)重要臟器功能，早期診斷出骨盆骨折并發(fā)直腸損傷，盡早恢復(fù)骨盆環(huán)穩(wěn)定性，早期修復(fù)重建直腸肛管及尿道功能，以獲得較好療效。直腸損傷是腹部損傷中較嚴(yán)重的損傷之一，直腸位于消化道的末端，腸內(nèi)細(xì)菌較多，容易感染，且直腸周圍間隙多，血運(yùn)差，感染后易擴(kuò)散。因此，在首次接診骨盆骨折患者時(shí)，不能被骨盆的嚴(yán)重骨折假象所蒙蔽，應(yīng)該考慮有盆腔內(nèi)重要臟器的損傷，如直腸、陰道、輸尿管、膀胱等損傷，甚至可能有重要血管及神經(jīng)的損傷。接診這類嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者應(yīng)注意：①注意詢問(wèn)患者受傷的經(jīng)過(guò)，受傷部位、受力的方向及大小等情況；②盡早行肛門直腸指檢，如發(fā)現(xiàn)指套染血或腸腔有血塊有助于診斷，損傷低時(shí)可以摸到破裂口，此方法經(jīng)濟(jì)實(shí)用、操作簡(jiǎn)便，應(yīng)該作為常規(guī)檢查；③應(yīng)仔細(xì)查體，腹膜返折線以上的直腸損傷主要表現(xiàn)為下腹痛及下腹膜炎，腹膜返折線以下的直腸損傷主要表現(xiàn)為肛門流血與肛周間隙感染；④如懷疑患者有直腸損傷，應(yīng)盡早行腹腔穿刺，如穿刺出糞性液體有助于診斷；⑤如患者生命體征較平穩(wěn)，懷疑有直腸損傷，而行肛門直腸指檢及腹腔穿刺結(jié)果陰性時(shí)，可以考慮行直腸鏡檢查，以明確直腸損傷的部位及范圍。

3.3 骨盆骨折并發(fā)直腸損傷的全身情況及其他損傷的處理 骨盆骨折并發(fā)直腸損傷通常受傷的暴力比較大，常并發(fā)有頭、胸、腹部等全身重要臟器的損傷，也可能并發(fā)盆腔內(nèi)直腸、膀胱、尿道、重要血管及神經(jīng)等損傷，治療上應(yīng)考慮全面、周到，否則患者隨時(shí)可能出現(xiàn)病情加重、死亡的可能，治療這類多發(fā)性復(fù)合傷應(yīng)特別注意。①首先快速開放靜脈通道，必要時(shí)開通多路液體通道，快速輸血、輸液、抗休克治療，搶救生命。②待生命體征相對(duì)穩(wěn)定后，可快速完善必要的相關(guān)輔助檢查，明確患者損傷的臟器及骨折類型、并發(fā)傷及繼發(fā)病變等情況，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助處理。③對(duì)于患者病情較危重、骨盆骨折錯(cuò)位明顯、估計(jì)短期內(nèi)不能行手術(shù)治療時(shí)，為減輕患者的痛苦及預(yù)防骨折致盆腔內(nèi)臟器的二次損傷，可應(yīng)用損傷控制骨科原則進(jìn)行治療，先行骨盆外固定架臨時(shí)固定，待患者病情穩(wěn)定后再更換內(nèi)固定。劉連濤等[9]認(rèn)為，骨盆外固定架在開放型骨盆骨折的治療中取得了良好效果，但應(yīng)用內(nèi)固定所提供的生物力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于骨盆外固定架。因此，如病情允許，可早期將外固定架更換為內(nèi)固定。而隨著內(nèi)固定器材的更新?lián)Q代，應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療骨盆骨折也成為可能。吳濤等[10]認(rèn)為，應(yīng)用微創(chuàng)可調(diào)式接骨板聯(lián)合單枚骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)比單純使用2枚骶髂螺釘能更好地恢復(fù)力學(xué)的傳導(dǎo)。④如會(huì)陰部出血較快，大量輸血后患者血流動(dòng)力學(xué)仍然不穩(wěn)定，早期行骨盆容積控制及紗布填塞止血[11]。如病情允許，可早期行64排CT檢查。郭志剛等[12]認(rèn)為，64排螺旋CT能較好顯示骨盆骨折后骨盆血管的損傷情況，對(duì)骨折造成的血管損傷具有快速、微創(chuàng)、特異度高的診斷價(jià)值。⑤骨盆骨折并直腸損傷為開放性損傷，如會(huì)陰部軟組織損傷嚴(yán)重，應(yīng)早期徹底清創(chuàng)及充分引流，必要時(shí)48～72 h后再次清創(chuàng)，因?yàn)榇藭r(shí)組織水腫基本消退，失活組織界線相對(duì)清晰。⑥盡早應(yīng)用廣譜抗生素，同時(shí)應(yīng)用抗厭氧菌藥物，防止嚴(yán)重感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究有1例Ⅳ級(jí)損傷患者，入院時(shí)已有感染，為漏診，并發(fā)陰道損傷，給予骨盆外固定架固定，結(jié)腸造瘺手術(shù)，創(chuàng)面清創(chuàng)及放置引流，應(yīng)用敏感抗生素，2周后會(huì)陰部創(chuàng)面較新鮮，陰道損傷請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師行修復(fù)手術(shù)，12周后均Ⅱ期行造瘺還納手術(shù)。

3.4 骨盆骨折并發(fā)直腸損傷時(shí)對(duì)直腸的處理 骨盆骨折并發(fā)直腸損傷多由骨折端移位刺傷或骨盆骨折移位較大造成撕裂傷，是骨盆骨折較為少見的并發(fā)損傷，發(fā)生率為1.25%～6%[13]。骨盆骨折并發(fā)直腸損傷患者，如病情允許，需早期行手術(shù)治療。直腸損傷的修復(fù)手術(shù)方案主要有2種：一種是Ⅰ期修復(fù)，直接修補(bǔ)裂口或切除破損腸管吻合；另一種是Ⅱ期修復(fù)，先行結(jié)腸造瘺或外置, Ⅱ期再行吻合還納腹腔。Ⅰ期修復(fù)主要適用于腹膜返折線以上的Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷或腹膜返折線以下的Ⅰ級(jí)損傷，受傷時(shí)間<6 h，無(wú)明顯感染征象。本研究有6例患者傷后<6 h，盆腔污染不太嚴(yán)重，其中5例Ⅱ級(jí)損傷、1例Ⅰ級(jí)損傷，直接行直腸修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后放置引流管，無(wú)腸漏發(fā)生；2例Ⅲ級(jí)損傷患者，損傷部位為直腸返折線以下，盆腔污染較嚴(yán)重，骨盆給予外固定架臨時(shí)固定，均給予結(jié)腸造瘺，其中1例直腸損傷范圍較小，沒(méi)有修復(fù)，另1例同時(shí)行經(jīng)腹部切口直腸修補(bǔ)手術(shù)，12周后均Ⅱ期行造瘺還納手術(shù)。本研究行造瘺的3例患者僅漏診者出現(xiàn)了造瘺口感染，給予清創(chuàng)及切口換藥等處理，3周后切口愈合。而對(duì)于直腸損傷較輕、無(wú)血運(yùn)障礙的血腫，可以非手術(shù)治療，本研究1例血腫患者，經(jīng)非手術(shù)治療后直腸愈合良好。趙山紅等[14]認(rèn)為，以下情況不應(yīng)行Ⅰ期修復(fù)直腸手術(shù)，而應(yīng)行結(jié)腸造瘺Ⅱ期修復(fù)手術(shù)：①休克為不可逆且已造成重要器官衰竭者；②老年且并發(fā)基礎(chǔ)疾病或全身情況差者；③損傷腸管已出現(xiàn)血供障礙者；④毗鄰臟器修補(bǔ)或吻合者；⑤延誤診斷致腹腔感染者；⑥Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)損傷急診修補(bǔ)耗時(shí)且困難者；⑦需施行損傷控制外科手術(shù)者。對(duì)于直腸損傷患者行修復(fù)手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：①?gòu)氐浊鍎?chuàng)。對(duì)于會(huì)陰部軟組織損傷嚴(yán)重的，應(yīng)給予徹底清創(chuàng)，必要時(shí)放置負(fù)壓封閉引流，促進(jìn)創(chuàng)面的早期修復(fù)；行盆腔切開修復(fù)直腸時(shí)，由于直腸損傷，大便已進(jìn)入盆腔，盆腔內(nèi)污染嚴(yán)重，應(yīng)給予大量鹽水沖洗，必要時(shí)脈沖沖洗。翁偉峰等[15]對(duì)便攜式脈沖沖洗裝置的清創(chuàng)效果進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究后發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比可以明顯降低創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量和種類，脈沖間液體流動(dòng)壓力規(guī)律的增加和減低，使得組織得以收縮和舒張，使黏附于組織上的異物、細(xì)菌等脫落沖走，從而達(dá)到清創(chuàng)的目的，可有效延長(zhǎng)清創(chuàng)術(shù)的時(shí)限，有效降低感染的發(fā)生率。②抗生素應(yīng)早期、足量應(yīng)用。術(shù)前、術(shù)中均需要及時(shí)應(yīng)用抗生素，如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，應(yīng)追加1次抗生素，抗生素為廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物，術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7 d。③引流管的位置放置適當(dāng)，引流要充分。④術(shù)后全腸外營(yíng)養(yǎng)7～10 d，全腸外營(yíng)養(yǎng)能夠提供患者足夠的能量及蛋白質(zhì)，同時(shí)能夠明顯減少排泄物的產(chǎn)生，保持了腸道的清潔，也使腸道處于“休息”狀態(tài)，有利于直腸損傷的修復(fù)。

總之，骨盆骨折并發(fā)直腸損傷為高能量損傷，常并發(fā)有多臟器損傷，具有較高的病死率及致殘率，應(yīng)早期診斷。在患者病情允許的情況下，盡早行手術(shù)治療，能夠減少并發(fā)癥。骨盆骨折給予及時(shí)有效的固定、充分的徹底清創(chuàng)引流、恰當(dāng)?shù)闹蹦c修復(fù)方式，可極大地提高骨盆骨折并發(fā)直腸損傷的救治成功率。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-07-05；

2016-08-29

劉曉耕(1970-)，男，湖南邵陽(yáng)人，冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事胃腸外科、肝膽外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：9853914@qq.com

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10.3969/j.issn.1007-3205.2017.02.024