公建民營養(yǎng)老服務(wù)模式存在的問題及建議分析

張家友

（四川師范大學(xué) 四川 成都 610100）

一、公建民營養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展?fàn)顩r分析

20世紀(jì)末中國逐步進入老齡化社會，中國傳統(tǒng)由公辦公營和民辦民營組成的養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)體系，出現(xiàn)了一些現(xiàn)實困境。如一些優(yōu)質(zhì)的公辦公營養(yǎng)老機構(gòu)床位緊張，老人難以入住，而好的民辦民營的養(yǎng)老機構(gòu)老人又住不起，但差的民辦民營的養(yǎng)老機構(gòu)老人又不愿住。概括而言，表現(xiàn)為總量不足和結(jié)構(gòu)失衡兩個方面。針對這一現(xiàn)狀，中國先后出臺了一系列鼓勵、支持、引導(dǎo)養(yǎng)老機構(gòu)健康發(fā)展的政策，指出在明晰產(chǎn)權(quán)的基礎(chǔ)上，對政府舉辦的尤其是新建的養(yǎng)老機構(gòu)或服務(wù)設(shè)施，提倡通過公開招投標(biāo)、以承包、聯(lián)營、合資、合作等方式，交由社會組織、企業(yè)或有能力的個人等民間資本運營或管理。在這一政策的導(dǎo)引下，全國各地紛紛開展試點工作，養(yǎng)老機構(gòu)公建民營成為養(yǎng)老模式改革的大方向。

閻青春（2011）[1]指出：公建民營和公辦民營實際上是同一事物在不同階段的發(fā)展形態(tài)。公建民營主要是對新建的養(yǎng)老機構(gòu)進行機構(gòu)管理體制的改革，在建設(shè)之初，即明確建成后將其經(jīng)營管理權(quán)交由民營管理。而公辦民營則是針對已建成并由公營的養(yǎng)老機構(gòu)進行變革，將其通過改制轉(zhuǎn)變?yōu)槊駹I，多了一個由公營到民營的轉(zhuǎn)折，目的是通過民營激發(fā)其發(fā)展活力。本文中所指公建民營，包括了公辦民營的模式，即不管是新建還是已建成的養(yǎng)老機構(gòu)，只要其產(chǎn)權(quán)歸屬公有，但實際運營管理歸屬于民營，則統(tǒng)稱為公建民營。

公建民營養(yǎng)老服務(wù)模式被人們寄予厚望，希望其能在保有福利性的同時，向老人提供專業(yè)化的服務(wù)，實現(xiàn)政府、民營養(yǎng)老機構(gòu)及入住老人三贏。政府的利益表現(xiàn)為使國有資產(chǎn)得到充分利用，提高政府效能；民營養(yǎng)老機構(gòu)的利益表現(xiàn)為減少前期投入，能夠通過自己的專業(yè)服務(wù)能力使自己發(fā)展和壯大；老人利益表現(xiàn)為能夠得到更專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)，使自己得以安享晚年。

方浩（2016）[2]通過對 47個養(yǎng)老機構(gòu)公建民營案例的分析指出：目前養(yǎng)老機構(gòu)的公建民營表現(xiàn)為 5個方面的特征：一是改革實踐時間短；二是參與社會組織較為多樣；其中非營利性組織主要是民辦養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)院，營利性組織則有從事養(yǎng)老服務(wù)的公司、從事醫(yī)療行業(yè)的公司以及其他行業(yè)的公司；三是民營機構(gòu)參與方式集中，即過半數(shù)的采用招投標(biāo)方式參與承包經(jīng)營；四是承包期限靈活，短則3年，長則達30年；五是社會組織參與要求高，大多數(shù)政府均對社會組織參與公建民營設(shè)置了諸多限制。

進一步觀察全國各地的公建民營案例報道可知：目前公建民營在實踐層面上遠(yuǎn)未達預(yù)期，各利益相關(guān)方的訴求還未能很好的協(xié)調(diào)一致。對該模式作進一步分析研究，具有重要的現(xiàn)實意義和理論意義。

二、公建民營養(yǎng)老模式存在的問題分析

（一）民營方的盈利性傾向?qū)е露▋r偏高

在公建民營的民營合作方中包括了企業(yè)、個人及非營利組織。目前非營利組織的數(shù)量還太少，更多的是企業(yè)和個人，但企業(yè)和個人往往均要追求合作中的盈利目標(biāo)，這就勢必會帶來公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的福利性與民營方的盈利性相沖突。事實上，很多公建民營養(yǎng)老機構(gòu)建成后入住率一直不高，其中一個重要的原因就是民營方為了實現(xiàn)盈利預(yù)期，將服務(wù)價格定得過高，超過了當(dāng)?shù)乩先说某惺芊秶６駹I方在解釋自己的定價時，往往強調(diào)成本的因素，對其急于收回投資并實現(xiàn)盈利目標(biāo)則避而不談。目前還未有針對公建民營養(yǎng)老機構(gòu)實際盈利狀況的實證研究，但從現(xiàn)有的報道來看，多數(shù)的公建民營機構(gòu)未能實現(xiàn)盈利，經(jīng)營狀況未能達到民營方的預(yù)期。

（二）公建民營養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)對象模糊，出現(xiàn)定位偏差

公建民營養(yǎng)老機構(gòu)由于其產(chǎn)權(quán)的特殊性，應(yīng)明確其公益性的功能定位。但事實卻是許多地方政府在投入巨資建成集諸多功能于一身的養(yǎng)老機構(gòu)后，將其承包給企業(yè)或個人，而企業(yè)或個人則從自身利益出發(fā)，在定價及選擇入住老人兩方面違背了公益性的原則。表現(xiàn)為定價不僅高于公辦公營的養(yǎng)老機構(gòu)，甚至與一些同類的民辦民營養(yǎng)老機構(gòu)定價持平甚至略高。而在收住老人時，對急需入住的“三無”、失能、失智老人則積極性不高，未能發(fā)揮公辦養(yǎng)老機構(gòu)的兜底職能[3]。

（三）監(jiān)管力度不一，公建民營養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)水平參差不齊

由于目前公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的合作模式并未有統(tǒng)一的范式和要求，因此各地出現(xiàn)了形式多樣的合作模式。最簡單的是民營方只負(fù)責(zé)輸出管理，不投入任何資金、硬件或設(shè)施建設(shè)，民營方每年按營業(yè)收入的一定比例收取服務(wù)費用。復(fù)雜一點的則有民營方需投入一定金額用于完善養(yǎng)老設(shè)施，并負(fù)責(zé)整個養(yǎng)老機構(gòu)的維護和修繕。有些還要求民營方上交租金，租金也要隨時間按一定比例增長。由于合作模式的不同，政府的監(jiān)管也變得形式多樣。對于民營方只輸出管理的模式，政府需要對公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的人、財、物各項要素進行全面監(jiān)管，這勢必導(dǎo)致政府的監(jiān)管責(zé)任過重，而民營方也難以完全發(fā)揮出自己的專業(yè)優(yōu)勢。另一方面，有些地方政府除了收取租金外，對民營方的經(jīng)營管理則完全采取放任不管的態(tài)勢，任由其自主決策，即使其行為明顯違背公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的公益性定位亦不加以干涉。造成的后果就是困難老人難以入住，入住的老人滿意度低下等不良后果。

（四）部分公建民營養(yǎng)老機構(gòu)入住率低，民營方的解釋莫衷一是

目前除了在城區(qū)地理位置較好的公建民營養(yǎng)老機構(gòu)，許多在效區(qū)的公建民營養(yǎng)老機構(gòu)均出現(xiàn)老人實際入住低于預(yù)期的情況。在解釋這一問題時，民營方也未能達成共識，有些民營方認(rèn)為是由于政府的選址問題，導(dǎo)致交通不便，老人不愿入?。挥行┟駹I方認(rèn)為原因在于宣傳力度不足，因此加大了廣告投入；也有民營方認(rèn)為是由于公建民營養(yǎng)老機構(gòu)是按市場化收費，許多老人無法承受相關(guān)費用；還有的民營方認(rèn)為是由于老人觀念上的障礙，認(rèn)為入住養(yǎng)老機構(gòu)則表明自己的子女不關(guān)心自己，自己處于事實上被拋棄的境況。由于在歸因認(rèn)知上的混亂，這些公建民營養(yǎng)老機構(gòu)往往也無法拿出有效的應(yīng)對措施，較低的入住率也導(dǎo)致其經(jīng)營困難，難以為繼。

（五）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在障礙，民營方及入住老人面臨醫(yī)療難題

公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)對象首先是老人中的弱勢群體，包括較多身體不能自理或半自理的困難老人，這部分人的身體健康狀況較差，有較多的醫(yī)療需求。而目前除少數(shù)公建民營養(yǎng)老機構(gòu)在建設(shè)之初，即同時建設(shè)了專門針對老年病的醫(yī)院外，大部分公建民營養(yǎng)老機構(gòu)都只是與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院采取戰(zhàn)略合作的方式，當(dāng)老人需看病時由合作醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)。但從實踐的情況來看，公建民營中的民營方及入住老人對此并不滿意。由于在規(guī)劃時未能將公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的“就醫(yī)”職能納入規(guī)劃，因此建成后民營方只能在內(nèi)部設(shè)立簡單的衛(wèi)生所或醫(yī)務(wù)室，而這些醫(yī)務(wù)機構(gòu)的相關(guān)服務(wù)只能由老人自費，并未納入醫(yī)保報銷范圍，這就加重了老人看病的經(jīng)濟困難，同時也制約了養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平的提升。

三、公建民營養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展策略建議

（一）創(chuàng)設(shè)條件，培養(yǎng)和扶植非營利性養(yǎng)老服務(wù)組織參與公建民營，合理管控民營方的盈利性訴求

要保證公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的福利性，需要民營方不以追求盈利為目標(biāo)，而非營利養(yǎng)老組織不僅在養(yǎng)老服務(wù)上有較強的專業(yè)性，其組織目的亦是以服務(wù)長者為首要目標(biāo)，是最適合參與公建民營的民營方。但遺憾的是目前我國的非營利性養(yǎng)老組織數(shù)量還太少，難以更大規(guī)模地參與到養(yǎng)老機構(gòu)的公建民營改革中。這就需要政府積極創(chuàng)設(shè)條件，放松對成立非營利養(yǎng)老組織的相關(guān)限制，培養(yǎng)和扶植更多的非營利性養(yǎng)老服務(wù)組織，使它們能夠成為公建民營過程中的一支重要力量。

（二）明確公益性定位，以弱勢群體和社會大眾老人為服務(wù)對象

地方政府在推進公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的改革進程中，對于如何平衡養(yǎng)老機構(gòu)的公益性和保障民營方的盈利存在著認(rèn)知上的沖突。地方政府應(yīng)該堅定地明確公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的公益性定位[4]。公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的產(chǎn)權(quán)歸國家所有，這就決定了它的公益性屬性。因此在選擇服務(wù)對象和定價時，不能違背這一基本定位。公建民營養(yǎng)老機構(gòu)要做好困難老人的兜底工作，在定價時以社會大眾老人能夠承受為前提。

（三）做好監(jiān)管的頂層設(shè)計，重視入住老人的滿意度調(diào)查

雖然公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的合作模式形式多樣，但其公益性的定位是一致的，其服務(wù)內(nèi)容和對象均有相似性，因此政府的監(jiān)管亦應(yīng)以此為依據(jù)，作好頂層設(shè)計，強調(diào)監(jiān)管的必要性和規(guī)范性。在監(jiān)管的具體內(nèi)容上重視對入住條件、服務(wù)定價的審查，重視對已入住老人的滿意度調(diào)查，對公建民營養(yǎng)老機構(gòu)出現(xiàn)的任何損害入住老人利益的事及時發(fā)現(xiàn)并予以糾正。

（四）地方政府應(yīng)多舉措幫助解決部分公建

民營養(yǎng)老機構(gòu)入住率低的問題

對部分公建民營養(yǎng)老機構(gòu)入住率低的問題，地方政府要積極地介入，不能認(rèn)為既然是由民營方負(fù)責(zé)經(jīng)營管理，那自然是由民營方后果自擔(dān)、盈虧自負(fù)。政府應(yīng)堅持一點，只有公建民營養(yǎng)老機構(gòu)健康發(fā)展，公建民營這條路才能走下去，老人的養(yǎng)老問題才能有所寄托。政府應(yīng)幫助入住率低的養(yǎng)老機構(gòu)分析原因并提出建議。如果分析發(fā)現(xiàn)是由于民營方管理混亂、專業(yè)服務(wù)能力不足造成的入住率低，則應(yīng)該及時與這類民營方終止合作，另尋合格的民營方；如果發(fā)現(xiàn)入住率低的原因是由于當(dāng)初選址時出現(xiàn)失誤，交通不便，老人不愿入住，則需要政府及時的解決交通問題，保證暢通。同時，地方政府還應(yīng)該利用好政府平臺，通過政府網(wǎng)站、官方媒體，向老人及其家屬積極宣傳當(dāng)?shù)氐墓駹I養(yǎng)老機構(gòu)，對老人在公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的入住狀況、個人感受如滿意度等信息及時地向社會公布，這一方面可以增加公眾對這些公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的知曉度，另一方面也有助于轉(zhuǎn)變老人及其家人的觀念，使大家接受機構(gòu)養(yǎng)老也是幸福養(yǎng)老這一觀念。

（五）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，為公建民營養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)解除障礙

當(dāng)我們把公建民營養(yǎng)老機構(gòu)定位為公益性并優(yōu)先服務(wù)于養(yǎng)老困難群體時，醫(yī)療服務(wù)的需求是難以回避的。公建民營養(yǎng)老機構(gòu)有必要在規(guī)劃時將其醫(yī)療服務(wù)功能一并納入，并確保其在醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)[5]。這樣做一方面可以減輕老人的看病負(fù)擔(dān)，使老人就醫(yī)不再那么辛苦，也使民營方在滿足老人醫(yī)療服務(wù)需求的同時，增加了收入，提高了服務(wù)水平。

四、對公建民營養(yǎng)老服務(wù)改革的進一步思考

養(yǎng)老服務(wù)是一項專業(yè)性非常強的工作，從養(yǎng)老機構(gòu)的選址開始，到養(yǎng)老機構(gòu)的建筑設(shè)計、設(shè)施布置、運營管理無不要求相應(yīng)的專業(yè)能力。但目前我國的政府管理部門由于受自身傳統(tǒng)的局限，在專業(yè)能力上還存在諸多不足，如在政府主導(dǎo)新建的公建民營機構(gòu)中，一些設(shè)施不合理，不符合養(yǎng)老服務(wù)的實際，而這帶來的結(jié)果就是民營方在接手后還必須對這些不足作出整改，即浪費錢財又耽誤時間。因此，為了更好地發(fā)揮民營方的專業(yè)性，有必要在項目策劃階段即引入民營方，讓其全程參與公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)，從而為老人提供真正專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)。

公建民營的另一個重要問題則是解決好其福利性和民營方盈利性的矛盾。雖然引入非營利組織可以很好地解決這個矛盾，但由于目前我國真正的非營利養(yǎng)老組織還太少，因此這個方法是存在局限的。比較現(xiàn)實的選擇是，認(rèn)可民營方合理的盈利訴求，但對其過高的盈利沖動加以約束。這需要政府不斷地提高自己的監(jiān)管能力，做到對公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的運營成本和盈利水平心中有數(shù)，在保持其運營積極性的基礎(chǔ)上，對其過高的盈利訴求及時限制。

在教育領(lǐng)域，義務(wù)教育階段曾經(jīng)出現(xiàn)了類似于公建民營的模式，只不過在教育領(lǐng)域?qū)⑵浞Q之為“公辦民助”。一些地方教育部門將本地的優(yōu)質(zhì)教育資源改制為“公辦民助”的學(xué)校，后果是這類學(xué)校一方面利用了公有的優(yōu)質(zhì)資源，另一方面則開始收取高額的就學(xué)費用，給當(dāng)?shù)匕傩諑砹撕艽蟮呢?fù)擔(dān)，也引起了公眾的廣泛質(zhì)疑，因此，這些學(xué)校最后大部分均取消了“公辦民助”的模式，又回歸為傳統(tǒng)的公立學(xué)校系統(tǒng)。公建民營的養(yǎng)老機構(gòu)如果不能很好地處理福利性與盈利性的矛盾，很可能會走上當(dāng)年教育產(chǎn)業(yè)化的老路，即收費上漲，民眾抱怨，改制失敗，重回公營的模式。教育部門能夠重回公營的基礎(chǔ)是國家對義務(wù)教育的經(jīng)費投入是充足的，因此將“公辦民助”的學(xué)校收回后能夠照常教學(xué)。而國家目前對養(yǎng)老服務(wù)的投入?yún)s存在較大的缺口，政府部門在養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)性上又存在較大的不足，與之對應(yīng)的卻是養(yǎng)老的需求不斷地上漲，如果公建民營的改革不能成功，后果則是比較嚴(yán)重的。政府將背上沉重的養(yǎng)老包袱，而老人也難以得到高效地養(yǎng)老服務(wù)。

[1]閻青春.養(yǎng)老機構(gòu)的“公辦民營”與“公建民營”[J].社會福利,2011（01）：13-15.

[2]方浩.養(yǎng)老機構(gòu)公建民營：現(xiàn)狀、特征及問題[J].經(jīng)濟與管理研究，2016（05）：90-97.

[3]董紅亞.養(yǎng)老機構(gòu)公建民營機制研究[J].社會福利，2016（02）：9-13.

[4]王雪輝.養(yǎng)老機構(gòu)公建民營運作模式探析[J].行政管理改革，2016（08）：38-43.

[5]張新華.養(yǎng)老機構(gòu)實行公建民營應(yīng)關(guān)注的問題及發(fā)展思路[J].社會福利，2015（07）：30-33.