經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中急性冠脈閉塞的危險(xiǎn)因素及其處理

劉先寶+高晨陽+王建安

摘 要 急性冠脈閉塞是經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中的一種緊急而危重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生需立即進(jìn)行血運(yùn)重建治療，否則死亡率較高。本文結(jié)合近年發(fā)表的相關(guān)研究報(bào)告，探討經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中急性冠脈閉塞的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防和處理措施。

關(guān)鍵詞 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 冠脈閉塞 危險(xiǎn)因素

中圖分類號：R542.52； R654.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）03-0021-03

Risk factors and management of acute coronary artery occlusion during transcatheter aortic valve replacement

LIU Xianbao*， GAO Chenyang， WANG Jianan**

（Department of Cardiology， the 2nd Hospital affiliated to Medical College， Zhejiang University， Hangzhou 310009， China）

ABSTRACT Acute coronary artery occlusion is an urgent and critical complication of transcatheter aortic valve replacement. In the event of acute coronary artery occlusion， immediate coronary revascularization should be performed， otherwise the mortality is high. This article reviews the risk factors and prevention of acute coronary artery occlusion and its treatment measures during transcatheter aortic valve replacement.

KEy WORDS transcatheter aortic valve replacement； coronary artery occlusion； risk factors

主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis， AS）的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement， SAVR），但對高齡、合并癥多、心和肺功能差或有開胸術(shù)病史的AS患者，SAVR并非最佳治療選擇。而經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement， TAVR）可通過外周血管入路（部分通過心尖等其他途徑）進(jìn)行瓣膜置換，不僅效果與SAVR相當(dāng)，且還具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高?；?qū)ν饪剖中g(shù)有禁忌的AS患者提供了新的治療選擇[1]。自2002年Cribier等[2]完成世界首例人體TAVR以來，TAVR得到了迅速的發(fā)展，臨床證據(jù)不斷積累，相關(guān)技術(shù)不斷完善。但是， TAVR的并發(fā)癥如腦卒中、瓣周漏、傳導(dǎo)阻滯、瓣環(huán)破裂和急性冠脈閉塞等的預(yù)防及處理仍有待進(jìn)一步的探索。急性冠脈閉塞是TAVR中的一種緊急而危重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生需立即進(jìn)行血運(yùn)重建治療，否則死亡率較高。本文結(jié)合近年發(fā)表的相關(guān)研究報(bào)告，探討TAVR中急性冠脈閉塞的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防和處理措施。

1 TAVR中急性冠脈閉塞的危險(xiǎn)因素

在早期進(jìn)行的動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)中，急性冠脈閉塞是TAVR的主要并發(fā)癥及導(dǎo)致不良結(jié)局的原因之一[3]。2006年Webb等[4]首先報(bào)告了TAVR可致患者出現(xiàn)急性冠脈閉塞的情況，后一系列臨床研究顯示此并發(fā)癥的發(fā)生率<1%，但死亡率較高[5]，可能相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括——

1）瓣膜類型 球囊擴(kuò)張型和自膨脹型瓣膜是目前使用最廣泛的兩類瓣膜，雖然一系列臨床研究顯示這兩類瓣膜的安全性和有效性相當(dāng)，但有研究提示在植入球囊擴(kuò)張型瓣膜的TAVR中出現(xiàn)急性冠脈閉塞的幾率較植入自膨脹型瓣膜的TAVR高[6-7]。導(dǎo)致這種差異的原因有：①兩類瓣膜的結(jié)構(gòu)不同。球囊擴(kuò)張型瓣膜的框架采用不銹鋼或鈷鉻合金材料，釋放后在冠脈開口處與瓣膜兩端的內(nèi)徑相近，而自膨脹型瓣膜多采用鎳鈦合金材料，且釋放后在冠脈開口處較左心室流出道側(cè)向內(nèi)縮小。②釋放方式不同。在鈣化程度較重的瓣環(huán)中，球囊擴(kuò)張型瓣膜的徑向擴(kuò)張力大于自膨脹型瓣膜，因此更易推擠鈣化的自體瓣膜堵塞冠脈開口。③兩類瓣膜在植入時(shí)對主動(dòng)脈竇最小直徑和冠脈開口高度的要求不同，這可能是導(dǎo)致在植入球囊擴(kuò)張型瓣膜的TAVR中更易出現(xiàn)急性冠脈閉塞的主要原因之一。

2）冠脈開口高度和主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑 有研究認(rèn)為，冠脈開口高度低是TAVR中急性冠脈閉塞的危險(xiǎn)因素之一。2012年美國多個(gè)相關(guān)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表的TAVR專家共識[8]將左冠脈開口高度<12 mm作為急性閉塞的危險(xiǎn)因素，而右冠脈開口通常高于左冠脈，因此其出現(xiàn)急性閉塞的概率較左冠脈低[9]。主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑過小也是TAVR中急性冠脈閉塞的危險(xiǎn)因素之一。雖然沒有明確的界限，但CoreValve瓣膜的制造商推薦，植入26和29 mm的瓣膜時(shí)，主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑最好分別>27和29 mm，這樣出現(xiàn)急性冠脈閉塞的幾率較低。

3）外科生物瓣再狹窄 外科生物瓣再狹窄后可施行TAVR治療，以避免二次開胸術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，這也是TAVR的重要應(yīng)用方向。有研究顯示，在外科生物瓣再狹窄患者中，約有4%的患者會(huì)在TAVR中出現(xiàn)急性冠脈閉塞[7]，這可能與外科無支架瓣膜或支架瓣膜瓣葉較長有關(guān)，但仍需大樣本量的進(jìn)一步研究的確認(rèn)。

4）性別 Riberio等[10]發(fā)現(xiàn)，女性患者在TAVR中出現(xiàn)急性冠脈閉塞的幾率高于男性患者，并認(rèn)為女性的主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑較小、冠脈開口高度偏低為危險(xiǎn)因素。通過術(shù)前篩查發(fā)現(xiàn)，男性和女性患者的主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑分別為（33.8±3.9）和（29.7±3.1）mm，冠脈開口高度分別為（14.1±2.1）和（12.7±1.8）mm[11]。

5）既往冠脈旁路移植術(shù)史 多項(xiàng)研究均顯示，有冠脈旁路移植術(shù)史的患者在TAVR中出現(xiàn)急性冠脈閉塞的幾率較低，這可能與這些患者的橋血管開口位置較高有關(guān)[7，12]。

除上述危險(xiǎn)因素外，我們在實(shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)，TAVR中急性冠脈閉塞還可能與以下因素有關(guān)：①瓣葉的長度超過冠脈開口的高度；②瓣葉鈣化分布不均勻，尤其是鈣化呈團(tuán)塊狀；③植入的瓣膜過高；④竇管交界處高度低。

2 TAVR中急性冠脈閉塞的處理措施

2.1 TAVR中急性冠脈閉塞的癥狀

TAVR中出現(xiàn)急性冠脈閉塞時(shí)，常見癥狀為嚴(yán)重低血壓，半數(shù)以上患者的心電圖ST段抬高，且其中1/3以上患者會(huì)出現(xiàn)心律失常，以室性心律失常為主[13]。所以，一旦患者在TAVR中出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，應(yīng)盡早完善其主動(dòng)脈竇部造影以明確診斷。然而，也有TAVR后遲發(fā)心肌梗死的個(gè)例報(bào)告[13]。

2.2 TAVR中急性冠脈閉塞的處理措施

目前認(rèn)為，TAVR中出現(xiàn)急性冠脈閉塞后需即進(jìn)行血運(yùn)重建治療，其中急診冠脈支架植入術(shù)是其最佳治療方案。但在一部分患者中，由于較厚且鈣化的自體瓣膜阻塞了冠脈開口或植入球囊支架時(shí)指引導(dǎo)管及導(dǎo)絲無法正常到位、不易完成冠脈支架植入，此時(shí)需及時(shí)改行冠脈旁路移植術(shù)及體外循環(huán)支持。然而，部分研究發(fā)現(xiàn)，即使冠脈灌注得以恢復(fù)，死亡率仍較高。Riberio等[12]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究共納入6 688例TAVR患者，其中44例術(shù)中出現(xiàn)了急性冠脈閉塞。對這些患者的處置方式及預(yù)后進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，即使成功完成血運(yùn)重建，這些患者的預(yù)后仍然不佳，他們在接受冠脈支架植入術(shù)和冠脈旁路移植術(shù)治療后的死亡率分別為22%和50%，而無法完成血運(yùn)重建患者的死亡率高達(dá)100%。

2.3 對高危患者的預(yù)防措施

由于急性冠脈閉塞患者的預(yù)后差，因此識別高危患者并采取相應(yīng)的預(yù)防措施非常重要。一項(xiàng)小樣本量的單中心研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)置導(dǎo)絲保護(hù)可減少TAVR中急性冠脈閉塞的發(fā)生率[14]。Yamamoto等[15]通過對10例TAVR中急性冠脈閉塞患者的治療后認(rèn)為，預(yù)置球囊對冠脈血流的恢復(fù)更為有利。

3 我們的初步經(jīng)驗(yàn)

自2013年11月至今，我們已完成了近200例TAVR，其中僅有1例出現(xiàn)急性冠脈閉塞。該患者為二葉主動(dòng)脈瓣畸形女性，冠脈開口高度>12 mm，主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑接近瓣膜制造商推薦的合適范圍的臨界值，但瓣葉較長，植入瓣膜后出現(xiàn)了急性右冠脈閉塞。由于過長的瓣膜堵塞了右冠脈，導(dǎo)致導(dǎo)絲無法進(jìn)入冠脈而無法施行支架植入術(shù)，但該患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)中進(jìn)行的左冠脈造影檢查顯示其側(cè)支循環(huán)形成良好，所以也未選擇施行冠脈搭橋術(shù)。TAVR后的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者恢復(fù)良好，這可能與其右冠脈偏小和側(cè)支循環(huán)形成快有關(guān)。此外，對3例冠脈開口高度低、主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑小、冠脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者，通過在TAVR中采用預(yù)置導(dǎo)絲和支架的保護(hù)措施，最終均未出現(xiàn)急性冠脈閉塞。其中，對1例左冠脈開口高度僅為5.8 mm的患者，通過采用對其左冠脈預(yù)置支架的保護(hù)措施，同時(shí)采用瓣膜植入深度偏深的策略，結(jié)果亦未出現(xiàn)急性冠脈閉塞。

對TAVR中急性冠脈閉塞的預(yù)防和處置，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①術(shù)前對患者的主動(dòng)脈竇部進(jìn)行CT等檢查，并作全面、仔細(xì)的分析。②選用大小適宜的球囊。在球囊擴(kuò)張后對主動(dòng)脈竇部注射造影劑，評估瓣葉鈣化團(tuán)塊的移動(dòng)情況、冠脈是否被堵塞等。③選用小一號的瓣膜。④瓣膜的植入深度偏深些。⑤為高危患者制定詳細(xì)的預(yù)防計(jì)劃，我們推薦采用預(yù)置支架的預(yù)防措施。若出現(xiàn)急性冠脈閉塞，可將支架拉至冠脈口釋放。⑥在未采用預(yù)防措施的情況下，一旦出現(xiàn)急性冠脈閉塞，首先嘗試介入方法開通血管。⑦當(dāng)以介入方法開通血管失敗后，若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需緊急施行外科開胸搭橋術(shù)，此時(shí)有心臟外科團(tuán)隊(duì)、導(dǎo)管室有體外循環(huán)系統(tǒng)備臺(tái)很重要。

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