高血壓危重癥的識別與處理

劉 凡

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

·鄉(xiāng)村醫(yī)師專欄·

高血壓危重癥的識別與處理

劉 凡

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

高血壓；診斷；治療

高血壓急癥是高血壓的特殊表現(xiàn)，具有起病急，過程兇，轉(zhuǎn)歸差等特點。高血壓急癥發(fā)生率國內(nèi)報道5%～20%，是基層醫(yī)生最常面臨的急性病癥。本文就高血壓急癥如何診斷、怎樣處置及注意事項予以簡述。

1 診斷高血壓急癥

高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下血壓突然和顯著升高[一般超過180/120mmHg(1mmHg=0.133kPa)]，同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。如果僅有血壓的顯著升高但不伴有明顯的靶器官損害，則稱為高血壓亞急癥。

高血壓急癥包括高血壓腦病、高血壓合并腦出血、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、子癇等。

診斷高血壓急癥時應(yīng)注意以下幾方面：①血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非呈正比。一部分高血壓急癥患者不伴有特別高的血壓值，如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，但如血壓不及時控制則會對臟器功能產(chǎn)生嚴重影響。②并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死的患者，即使血壓水平僅中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。③血壓升高程度不是診斷高血壓急癥或高血壓亞急癥的唯一標準，診斷標準是除了血壓升高外，還必須伴有新近發(fā)生的急性進行性嚴重靶器官損害。高血壓急癥和高血壓亞急癥曾被稱為高血壓危象。

高血壓急癥多有誘發(fā)因素，如：強烈精神刺激、勞累、嚴重創(chuàng)傷及突發(fā)疾病、應(yīng)用升高血壓的藥物或服用興奮劑、高血壓患者突然停用降壓藥、產(chǎn)科患者子癇等是最常見的原因。

2 高血壓急癥的治療

2.1 原則 去除誘因，盡快、及早開始降壓治療。

2.2 目的 最大程度地減輕心、腦、腎等重要器官的損害。

2.3 目標 積極降低血壓，通常數(shù)分鐘至1小時內(nèi)使血壓下降至治療前血壓水平的25%，隨后2～6小時血壓降至160/100mmHg左右；如果患者可以耐受血壓水平，臨床病情穩(wěn)定，在以后的24～48小時逐步降低血壓至平時的基線水平或靶目標值。高血壓亞急癥可以門診治療。

不同人群及疾病血壓目標：①老年患者(60歲以上)：<150/90mmHg。②糖尿病患者：<140/90mmHg。③慢性腎臟病患者：<140/90mmHg。④冠心病患者：<140/90mmHg。⑤缺血性腦卒中急性期：降壓治療要慎重，如果血壓<220/130mmHg可先行密切觀察，不直接降壓治療。如果患者接受溶栓治療，溶栓前血壓應(yīng)降至185/110mmHg以下。⑥腦實質(zhì)出血急性期：降壓治療應(yīng)結(jié)合患者顱內(nèi)壓狀況，如存在顱內(nèi)壓升高的體征，24小時內(nèi)收縮壓應(yīng)<180mmHg；無顱內(nèi)壓升高的患者，24小時內(nèi)收縮壓應(yīng)<160mmHg。⑦蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期：收縮壓<160mmHg。⑧主動脈夾層：在患者可以耐受的情況下，收縮壓應(yīng)降至110～120mmHg。

2.4 常用藥物 ①最好應(yīng)用靜脈輸注的降壓藥物，如：烏拉地爾、尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉等。根據(jù)血壓水平調(diào)整藥物濃度。②口服降壓藥物：如果選用口服藥物，可選擇以下短效降壓藥物，如：尼群地平10mg、硝苯地平10mg、卡托普利25mg、氫氯噻嗪25mg、呋塞米20mg，舌下含服或嚼服。30分鐘測量血壓1次，如血壓仍高，再次用藥并盡早轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)院。③輔助用藥：如果患者精神緊張，可服用地西泮等鎮(zhèn)靜藥物；如果患者心跳快，可給予酒石酸美托洛爾25mg口服；如伴有心絞痛，可服用硝酸甘油、消心痛、速效救心丸等治療心絞痛藥物。

3 注意事項

高血壓急癥多有誘因，尋找出誘因及早進行針對性治療才能效果好。如果患者為強烈精神刺激所致，鎮(zhèn)靜、休息為主要治療。如果患者為嚴重創(chuàng)傷所致，止痛、鎮(zhèn)靜、處置創(chuàng)傷為首選方法。如果患者為急性心肌梗死胸痛所致，急診開通血管、鎮(zhèn)痛、抗缺血是治療關(guān)鍵。

高血壓急癥常為其他疾病的表象和首發(fā)癥狀，認真查體，仔細觀察才能保證正確診斷及有效治療。如主動脈夾層常以高血壓為首發(fā)表現(xiàn)，患者常伴有劇烈胸痛、心臟雜音。如急性腦血管病早期表現(xiàn)血壓增高，進行性出現(xiàn)腦血管病常有的意識障礙、肢體感覺、運動障礙。

特殊人群、特殊疾病降壓目標有區(qū)別。老年人多有動脈硬化，對于大幅度血壓變化耐受性差，因此降壓幅度、速度要緩慢。主動脈夾層要求在盡短時間將血壓降至正常或正常稍低水平。急性腦血管病早期降壓目標常不低于180/110mmHg，待病情穩(wěn)定后，血壓逐漸降至150/100mmHg左右。

劉凡，Email：15803210939@163.com

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10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.018

2016-05-09 編輯:張衛(wèi)國