《2016年美國東部創(chuàng)傷外科學會成人胰腺損傷的臨床管理指南》摘譯

謝志波，鄒蔡峰 譯， 傅德良 審校

(1 復旦大學附屬華山醫(yī)院 胰腺外科， 上海 200040； 2 復旦大學胰腺病研究所， 上海 200040)

《2016年美國東部創(chuàng)傷外科學會成人胰腺損傷的臨床管理指南》摘譯

謝志波1，2，鄒蔡峰1，2譯， 傅德良1，2審校

(1 復旦大學附屬華山醫(yī)院 胰腺外科， 上海 200040； 2 復旦大學胰腺病研究所， 上海 200040)

胰腺損傷； 美國； 診療準則

1 概述

胰腺外傷較罕見，但容易導致急性出血、胰漏/瘺、膿腫和胰腺炎等并發(fā)癥，死亡率高。當患者發(fā)生創(chuàng)傷性胰腺損傷時，須綜合考慮患者生命體征、危及生命的合并其他損傷，以及胰腺損傷程度等各方面因素才能制訂出最佳的治療方案。

1990年，美國創(chuàng)傷外科學會(AAST)制訂了胰腺損傷的分級系統(tǒng)，胰腺損傷的等級越高，其預后越差，并發(fā)癥的發(fā)生率越高。Ⅰ級和Ⅱ級損傷包括胰腺小面積的挫傷和未累及胰管的裂傷；Ⅲ級損傷包括胰體和胰頸部胰管的損傷；Ⅳ級損傷包括胰頭部胰管的損傷；Ⅴ級損傷包括胰頭部的大面積損傷。然而，對創(chuàng)傷性胰腺損傷的醫(yī)療和外科管理，至今尚未有相關的實踐指南。美國東部創(chuàng)傷外科學會(EAST)運用GRADE評分系統(tǒng)，為處理創(chuàng)傷性胰腺損傷的臨床醫(yī)師提供以循證醫(yī)學為基礎的指南。

對于血流動力學穩(wěn)定的腹部鈍性損傷患者，多排CT是診斷胰腺是否受損的主要方式，目前也有利用磁共振胰膽管造影(MRCP)及經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)作為診斷胰腺損傷工具的個案報道，但有研究表明使用MRI可以提高診斷胰腺損傷的準確性。ERCP不但可以用于臨床診斷，還能進行治療干預，但在臨床上的運用并不多見，主要因為ERCP操作的技術要求高，在多發(fā)損傷患者中可能有加重急性胰腺炎的風險。

胰腺損傷的治療，一般通過引流和縫合等手術干預即可修復胰腺小面積的損傷，而更大的損傷通常需要通過切除胰腺達到治療目的。外科醫(yī)生可以通過系列操作諸如胃空腸吻合、Roux-en-Y重建和胰十二指腸切除術等完成各種胰腺切除后的重建。胰腺損傷最常見的并發(fā)癥有胰瘺、胰腺假性囊腫、腹腔內膿腫和胰腺炎。1969年，F(xiàn)oley等提出胰十二指腸切除術。對胰頭部嚴重損傷的患者而言，胰十二指腸切除術是一種激進的手術方式，應盡早控制胰腺出血，盡可能確保去除所有胰腺壞死組織。隨著外科創(chuàng)傷護理的發(fā)展，胰腺損傷的治療方式也越發(fā)多元化，諸如進行非手術治療、內鏡下胰管支架植入和損傷控制手術之類的新方法和手段也層出不窮。但至今為止，哪種治療策略能對患者達到最優(yōu)效果仍不清楚。

2 研究目的

本指南旨在為存在胰腺損傷的患者提供最佳治療方案。因此，基于適用人群(population，P)、治療措施(intervention，I)、對照處理措施(control，C)及結局(outcome，O)等4個方面，提出以下臨床問題，并進行分類歸納總結，為臨床決策提供指導。

(1) PICO1: 經胰腺CT掃描評定胰腺損傷為Ⅰ或Ⅱ級的成年患者(P)，應該行手術干預(I)還是非手術治療(C)？

(2)PICO2: 經胰腺CT掃描評定胰腺損傷為Ⅲ或Ⅳ級的成年患者(P)，應該行手術干預(I)還是非手術治療(C)？

(3)PICO3: 接受手術治療，并在術中評定為Ⅰ或Ⅱ級胰腺損傷的成年患者(P)，是否應該行胰腺切除術(I和C)？

(4)PICO4: 接受手術治療，并在術中評定為Ⅲ或Ⅳ級胰腺損傷的成年患者(P)，是否應該行胰腺切除術(I和C)？

(5)PICO5: 對于胰頭完全損傷的成年患者(Ⅴ級)(P)，應該行胰十二指腸切除術(I)，或行其他方式的手術治療(C)？

(6)PICO6: 對于因胰腺創(chuàng)傷已行手術治療的成年患者(P)，是否應該常規(guī)使用奧曲肽(I和C)？

(7)PICO7: 對于因胰腺創(chuàng)傷而行遠端胰腺切除的成年患者(P)，是否應該常規(guī)行脾切除(I)，或行保脾手術(C)？

3 推薦意見

(1)CT診斷為低級別胰腺損傷患者的治療方式(PICO1)

推薦意見：對于通過CT掃描診斷為Ⅰ或Ⅱ級胰腺損傷的患者，建議行非手術治療。非手術治療的病死率更低。對于無法明確胰管是否損傷的患者，應通過ERCP或MRCP等檢查，進一步完善對胰腺損傷的分級，從而制訂新的治療策略。

(2)CT診斷為高級別胰腺損傷患者的治療方式(PICO2)

推薦意見：對于通過CT掃描診斷為Ⅲ或Ⅳ級胰腺損傷的患者，建議行手術治療。盡管在不同治療方式的任何結局之間的比較均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異，但非手術治療后相關并發(fā)癥的發(fā)生率有增加的趨勢。同時分析發(fā)現(xiàn)，非手術治療后發(fā)生治療失敗的可能更大，而因手術治療不及時導致嚴重的并發(fā)癥甚至死亡的可能性更高。

(3)低級別胰腺損傷患者的手術處理方式(PICO3)

綜合分析發(fā)現(xiàn)，胰腺相關病死率在胰腺切除組中為4.0%(1/25)，非胰腺切除組則為0.9%(1/115，P=0.33)。在胰腺切除手術治療組中，胰瘺的發(fā)生率為14.3(3/21)，而非胰腺切除手術治療組為10.6%(19/180，P=0.7)。敗血癥在胰腺切除手術治療組中未見報道，而在非胰腺切除手術治療組中其發(fā)生率為15.4%(2/13)。胰腺切除手術治療組的腹腔內膿腫的發(fā)生率(42.9%)顯著高于非胰腺切除手術治療組(8.7%，P=0.000 9)。

推薦意見：接受手術治療，并在術中評定為Ⅰ或Ⅱ級胰腺損傷的患者，建議行非胰腺切除的手術治療。接受手術治療，并在術中評定為Ⅰ或Ⅱ級胰腺損傷的患者，因胰腺損傷而導致的病死率很低。而行胰腺切除的Ⅰ或Ⅱ級胰腺損傷的患者，腹腔內膿腫發(fā)生率顯著增加。

(4)高級別胰腺損傷患者的手術處理方式(PICO4)

綜合分析發(fā)現(xiàn)，胰腺切除手術治療組的患者病死率(8.6% vs 27.2%，P=0.005)及胰瘺發(fā)生率(17.7% vs 88.0%，P<0.000 1)均顯著低于非胰腺切除手術治療組。有關敗血癥發(fā)生率的文獻報道較少，但仍有報道發(fā)現(xiàn)胰腺切除手術治療組患者的敗血癥發(fā)生率為11.1%(2/18)，而非胰腺切除手術治療組敗血癥發(fā)生率為40%(2/5，P=0.19)。胰腺切除手術治療組患者腹腔內膿腫的發(fā)生率為24.7%(24/97)，而非胰腺切除手術治療組為26.3%(5/19，P=1)。

推薦意見：接受手術治療，并在術中評定為Ⅲ或Ⅳ級胰腺損傷的患者，建議行胰腺切除術。對于Ⅲ或Ⅳ級胰腺損傷的患者，無論是否行胰腺切除，患者術后并發(fā)癥發(fā)生率都較高。但研究發(fā)現(xiàn)未行胰腺切除術患者，發(fā)生術后胰瘺風險高、術后病死率高，但這樣的結果可能因為研究中存在病死率報告的不完整和偏倚，影響其可信度，基于文獻證據(jù)的級別較低，此項建議的選擇仍需謹慎。

(5)Ⅴ級胰腺損傷的患者的治療方式(PICO5)

綜合分析報道，胰十二指腸切除組患者術后病死率為33.3%(12/36)，而在非胰十二指腸切除組為40%(2/5，P=1)?？赡苡捎跇颖玖窟^小， 2組患者的胰瘺、敗血癥及腹腔內膿腫的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。

推薦意見：無任何建議。

有關此項研究的文獻數(shù)量有限，且相關數(shù)據(jù)均已過時。對于Ⅴ級胰腺損傷處理，目前外科治療及復蘇策略已有很多改變，包括損傷控制外科和早期復蘇等，但目前支持的文獻有限。Ⅴ級胰腺損傷極其嚴重，術中和術后早期的病死率極高，圍手術期病死率可高達73%以上。

(6)術后常規(guī)使用奧曲肽預防胰瘺(PICO6)

在擇期手術中已經使用生長抑素類似物，以減少臨床上嚴重的胰漏/瘺的發(fā)生，但使用奧曲肽控制胰瘺的結局卻不盡相同。在歐洲，有文獻報道使用奧曲肽可顯著減少胰漏/瘺的發(fā)生，但有美國學者的研究和系統(tǒng)評價的分析結果卻發(fā)現(xiàn)奧曲肽的使用并不能減少胰漏/瘺的發(fā)生。然而在創(chuàng)傷患者中，生長抑素類似物的有效性還沒有詳細報道，尚不確定其能否減少胰腺鈍性損傷患者的胰漏/瘺發(fā)生率。

綜合分析表明術后常規(guī)使用奧曲肽和不使用奧曲肽的患者胰瘺的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(35.7% vs 36.8%，P=0.8)。

推薦意見：不建議常規(guī)使用奧曲肽預防胰腺損傷術后胰瘺的發(fā)生。盡管相關數(shù)據(jù)有限，但匯總分析發(fā)現(xiàn)使用奧曲肽和不使用奧曲肽的患者術后胰瘺發(fā)生率并未出現(xiàn)明顯差別。

(7) 遠端胰腺切除常規(guī)行脾切除術(PICO7)

保脾手術僅適用于血流動力學穩(wěn)定的患者。無論是脾切除患者還是保脾患者的病死率(9.2% vs 7.7%，P=0.49)及術后敗血癥的發(fā)生率(21.1% vs 21.6%，P=1)均相似。相比于遠端胰腺切除術，保脾手術的難度更大，花費時間更長。但從長期的角度分析，保脾手術可降低術后發(fā)生兇險性感染的風險從而使患者受益。

推薦意見：無任何建議。

盡管保脾手術只適用于生命體征穩(wěn)定的患者，但現(xiàn)有的數(shù)據(jù)并未支持以上任何一種治療方式。如果患者的病情不穩(wěn)定，或者手術醫(yī)生的保脾手術能力不足，遠端胰腺加脾臟切除是合理的選擇。

4 臨床實踐

這些指南是針對胰腺創(chuàng)傷治療文獻的詳細總結，其中大多數(shù)研究是來自大型創(chuàng)傷中心，因而可能不是對所有的中心或者機構都適用。旨在告知決策制訂的過程，而不是取代臨床判斷。未傷及胰管的胰腺損傷病死率低，即不進行胰腺切除的損傷治療應該更安全。累及到胰管的高級別的胰腺損傷，如果延誤治療的話，病死率和并發(fā)癥以及病情惡化的可能性會增加。在這種情況下，更支持實施胰腺切除術。

5 結論

(1)經胰腺CT掃描評定胰腺損傷為Ⅰ或Ⅱ級的成年患者，推薦行非手術治療；

(2)經胰腺CT掃描評定胰腺損傷為Ⅲ或Ⅳ級的成年患者，推薦行手術治療；

(3)接受手術治療，并在術中評定為Ⅰ或Ⅱ級胰腺損傷的患者，推薦行非胰腺切除的手術治療；

(4)接受手術治療，并在術中評定為Ⅲ或Ⅳ級胰腺損傷的患者，推薦行胰腺切除術；

(5)對于接受手術治療的Ⅴ級胰腺損傷的成年患者，是否進行胰十二指腸切除術或其他手術，沒有明確建議。

(6)對于因胰腺創(chuàng)傷已行手術治療的成年患者，不建議常規(guī)使用奧曲肽預防術后胰瘺。

(7)對于因胰腺創(chuàng)傷而行遠端胰腺切除的成年患者，是否常規(guī)行脾切除或者保脾手術，沒有明確建議。

[本文首次發(fā)表于J Trauma Acute Care Surg, 2017, 82(1): 185-199]

引證本文：XIE ZB, ZOU CF, FU DL. An excerpt of management of adult pancreatic injuries: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma (2016)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 25-27. (in Chinese) 謝志波， 鄒蔡峰， 傅德良. 《2016年美國東部創(chuàng)傷外科學會成人胰腺損傷的臨床管理指南》摘譯 [J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 25-27.

(本文編輯：朱 晶)

An excerpt of management of adult pancreatic injuries: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma (2016)

XIEZhibo,ZOUCaifeng,FUDeliang.

(DepartmentofPancreaticSurgery,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China)

pancreatic injuries; United States; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.004

2016-11-30；

2016-12-08。

謝志波(1991-)，男，博士，主要從事胰腺疾病的外科研究。

傅德良，電子信箱：surgeonfu@163.com。

R657.5

B

1001-5256(2017)01-0025-03