• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    經內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎的藥物預防

    2017-03-07 03:04:26艾綜述趙禮金審校
    臨床肝膽病雜志 2017年1期
    關鍵詞:造影術胰管括約肌

    王 艾綜述, 趙禮金審校

    (1 遵義醫(yī)學院, 貴州 遵義 563003; 2 遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 肝膽胰外科, 貴州 遵義 563003)

    經內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎的藥物預防

    王 艾1綜述, 趙禮金2審校

    (1 遵義醫(yī)學院, 貴州 遵義 563003; 2 遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 肝膽胰外科, 貴州 遵義 563003)

    經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)已逐漸成為診治膽胰管疾病的重要手段之一。ERCP術后胰腺炎(PEP)是其最常見的嚴重并發(fā)癥,近幾年發(fā)生率已升至40%。如何預防PEP一直是臨床研究的熱點。對藥物預防PEP的研究進展進行了綜述,認為目前仍需大樣本量的臨床對照試驗對預防藥物是否有效進行證實,且最佳用藥時間、給藥途徑、劑量等方面也需進一步探究;此外,不同國家的人口特點、各年齡階段人群均需列入臨床研究的考慮范圍之內。

    胰腺炎; 胰膽管造影術, 內窺鏡逆行; 化學預防; 綜述

    1968年Mccune首次對經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)進行了相關報道,隨著技術不斷成熟,其逐漸成為診治膽胰管疾病的重要手段之一。但ERCP術后相關并發(fā)癥限制了其在臨床的廣泛應用,其中急性胰腺炎是ERCP最常見的嚴重并發(fā)癥[1]。ERCP術后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)的發(fā)生率在最近30年內由< 2%迅速升至40%[2-4]。雖然大多數(shù)PEP是輕度的,但重癥胰腺炎也時有發(fā)生。盡管近些年研究者們做了大量試驗,但仍未找到統(tǒng)一且有效防止PEP發(fā)生的治療方案。本文將對藥物預防PEP的研究進展作一綜述。

    1 PEP定義

    由Cotton等[5]制訂的PEP定義及嚴重程度分級已使用20余年,其最初定義為“血清淀粉酶于ERCP術后高于正常值上限3倍且持續(xù)至少24 h,需住院治療或延長住院時間”。Freeman等[6]于1996年對其提出修改:可利用脂肪酶替代淀粉酶定義臨床胰腺炎。2012年最新修訂的急性胰腺炎亞特蘭大定義及分型[7]需要滿足其制訂的3項指標中的2項,并將重癥胰腺炎根據(jù)其是否有器官功能衰竭或局部/全身性并發(fā)癥分為3個程度。一項前瞻性研究[8]表明,以上提出的兩個定義相關性不大。全球胰腺炎試驗研究及教育聯(lián)盟(PANCREA)基于有無局部(胰腺或胰周壞死組織)或全身性(心血管、腎或呼吸器官功能衰竭)的并發(fā)癥,將其分為4個程度[9]。但以上定義均不理想,其多采用Cotton等[5]關于ERCP術后并發(fā)癥制訂的共識意見。

    2 PEP發(fā)生機制及危險因素

    2.1 機械因素 因插管困難引起操作時間延長、反復插管、胰管多次顯影等因素,會導致乳頭括約肌及胰管開口部的機械性損傷。電灼傷可致胰管開口處凝固,從而使胰液排空受限。

    2.2 感染因素 消化酶和溶酶體酶的聚集及活化可引起全身性的炎癥級聯(lián)反應。ERCP是一種侵入性的操作,十二指腸鏡及附件污染也可能引起胰膽系感染,但其并不發(fā)揮重要作用。

    2.3 化學因素 造影劑誘發(fā)PEP的機制尚不清楚。非離子造影劑與傳統(tǒng)離子造影劑的安全性仍有爭議,George等[10]進行的薈萃分析沒有發(fā)現(xiàn)兩者在PEP發(fā)病率方面存在顯著差異。

    2.4 危險因素 PEP發(fā)生的危險因素主要包括術者相關危險因素(操作者經驗不足)、患者自身相關因素(Oddi括約肌功能障礙)和內鏡相關危險因素(插管困難)[11],診斷性ERCP也可引起重度PEP,甚至致命。因此在整個過程中不能過分地重視某項顯而易見的危險因素,而忽視其潛在的風險性,需警惕其因素共存而發(fā)揮累積效應。

    3 發(fā)生率

    一項針對臨床試驗的Meta分析[12]表明PEP的發(fā)生率為1.6%~15%,大多波動在3%~5%,Oddi括約肌功能障礙的患者其發(fā)生率可能更高。Andriulli等[13]對1987-2003年間21項前瞻性研究共計16 855例患者進行匯總分析,PEP的發(fā)生率為3.5%(585/16 855),重癥PEP的發(fā)生率為0.4%,其致死率達0.11%。

    4 PEP的藥物預防

    4.1 直腸非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 研究人員在NSAIDs預防PEP的使用上進行了大量薈萃分析[14-15]。這些研究發(fā)現(xiàn),單劑量的吲哚美辛或雙氯芬酸在ERCP術前或術后立即直腸給藥,可降低PEP發(fā)生率;NSAIDs的預防性使用還可降低高危及未經選擇的患者輕度和中至重度PEP的發(fā)生率,但其藥物療效仍存在爭議[16-17]。盡管在2010年版的歐洲消化內鏡學會(ESGE)指南[18]中推薦NSAIDs常規(guī)預防性使用,但英國的一項廣泛調查[19]顯示,在2012年中只有三分之一的應答者(72/206)進行了實踐。2014年版ESGE指南[20]中明確指出,預防性應用胰管支架能夠降低PEP高危和混合病例人群的發(fā)病風險,甚至可以消除重癥PEP的發(fā)生率。但一項薈萃分析[21]卻顯示直腸NSAIDs預防PEP的效果優(yōu)于胰管支架[比值比=0.48,95%可信區(qū)間(95%CI):0.26~0.87]。酮洛芬是一種強效NSAIDs,通過靜脈給藥可在數(shù)分鐘內達血清峰值,直腸或口服給藥可在2~3 h內達血清峰值,在2014年版ESGE指南[20]中被推薦常規(guī)使用的吲哚美辛或雙氯芬酸通過直腸給藥可在3 h內達血清峰值,從藥理學角度上講,酮洛芬也可常規(guī)使用預防PEP,但其相關試驗結果卻不甚理想[22]。NSAIDs在預防PEP方面已展現(xiàn)出很好的前景,但現(xiàn)有的研究中給藥途徑多限于直腸給藥,且給藥時間多樣,吸收不穩(wěn)定,且管理復雜,應用于臨床仍具有局限性,其給藥劑量、時間及途徑仍需進一步研究完善。

    4.2 抗胰酶分泌和胰蛋白酶抑制劑 Andriulli等[23-25]對抗胰酶分泌和抗胰蛋白酶的臨床試驗進行了一系列的 Meta分析。其2000年的研究[23]結果顯示生長抑素和加貝酯可有效預防PEP,而奧曲肽無效。奧曲肽為長效生長抑素類似物,可降低ERCP術后血清淀粉酶升高[26],諸多學者對其進行了大量的臨床試驗,其中一項薈萃分析[27]發(fā)現(xiàn),只有在至少0.5 mg劑量的快速灌注下預防才有效。2003年Andriulli等[24]又進行了Meta分析,結論卻不支持生長抑素和加貝酯可用于預防PEP。其2007年更新的Meta分析[25]結果顯示生長抑素和加貝酯短期(<6 h)或長期(≥12 h)應用預防PEP均無效。而另一項納入11個隨機試驗總計2869例患者的薈萃分析[28]顯示,預防性應用生長抑素,短期輸注時無效,快速灌注或長期輸液時有效。而Yuhara 等[29]薈萃分析卻認為萘莫司他可預防PEP[相對危險度(RR)=0.41,95%CI:0.28~0.59],而另外兩種蛋白酶抑制劑加貝酯(RR=0.64,95%CI:0.36~1.13)、烏司他丁(RR=0.65,95%CI:0.33~1.30)卻沒有效果。以上矛盾的結論亟需更大規(guī)模、多中心、高質量隨機雙盲試驗來解決。

    4.3 降低Oddi括約肌壓力藥物

    膽胰壺腹括約肌為膽胰管與十二指腸匯合處的一組特殊平滑肌群,可自發(fā)的節(jié)律性蠕動,構成Oddi括約肌基礎壓力(the basal sphincter-of-Oddi pressure,BSOP)。膽囊收縮素通過刺激非膽堿能神經原介導Oddi括約肌的運動,NO是這一途徑的重要組成元素之一。

    4.3.1 硝酸甘油 硝酸甘油可解除Oddi括約肌痙攣,降低胰管內壓力,減輕胰腺損傷。且相關試驗[30]證明,局部應用到Vater的乳頭,可抑制BSOP和階段性的膽胰壺腹括約肌運動。Staritz等[31]早在1985年就發(fā)現(xiàn)向患者舌下含服硝酸甘油可以解除Oddi括約肌痙攣及BSOP。Brandst?tter等[32]發(fā)現(xiàn)靜脈注射硝酸甘油可顯著減少BSOP和階段性收縮頻率。相關報道[33]顯示全身應用硝酸甘油可能會出現(xiàn)動脈性低血壓,因此限制其治療潛力。有薈萃分析認為硝酸甘油可有效預防PEP的發(fā)生[33-34],但也有研究[35]顯示相反的結果。

    4.3.2 5型磷酸二酯酶抑制劑(phosphodiesterase type 5,PDE-5) PDE-5抑制劑可通過抑制環(huán)磷鳥嘌呤核苷(cGMP)的降解而增高細胞內cGMP濃度,松弛平滑肌,降低BSOP,在ERCP術前服用PDE-5抑制劑可松弛Oddi括約肌,易于插管,并最終減少PEP的發(fā)生,但也有試驗[36]結論與其相悖,這可能與操作者的經驗及病例的納入有關,顯然PDE-5抑制劑用以松弛已纖維化的Oddi括約肌的效果甚微。

    因此,降低Oddi括約肌壓力藥物是否可用于PEP的預防仍有爭議。為了解決這一爭議,需不斷更新和全面的納入最新發(fā)表的隨機對照試驗進行薈萃分析來探討此類藥物是否可有效預防PEP。

    4.4 加強水化 有研究[37]表明圍手術期加強水化可降低PEP發(fā)生率,Elmunzer[38]在此基礎上指出積極水化不會導致容量超負荷,但該項研究僅限于住院患者。Grunwald等[39]一項回顧性病例對照研究卻發(fā)現(xiàn),靜脈輸液可能增加PEP的發(fā)生率。積極水化與降低PEP的發(fā)生率有無顯著相關性仍需更多的大樣本的多中心試驗來驗證。

    4.5 抗氧化劑 目前有充分的證據(jù)表明氧化應激是PEP發(fā)病機理中的關鍵因素。在此理論基礎上,使用抗氧化劑預防PEP愈發(fā)引起人們的關注。近期人們對其進行了多項薈萃分析[40-41],但結果仍不甚理想。

    4.6 神經肽1受體拮抗劑 神經源性炎癥反應為PEP發(fā)病機制之一,P物質與神經肽1受體結合是神經源性炎癥反應的主要特點。阿瑞匹坦為一類選擇性神經肽1受體拮抗劑,通過選擇性與神經肽1受體結合,阻斷神經源性炎癥反應的發(fā)生。但相關研究極少,結果也不盡人意,其結果可能與選擇的試驗劑量僅局限于治療惡心的基礎劑量有關,且樣本量小,其有效性仍需進一步考證。

    5 小結

    理想的預防藥物應該同時具備高效、耐受性好、副作用小的特質。NSAIDs在預防PEP中投入-效益比明顯, 且ESGE指南[20]推薦,在沒有禁忌情況下所有患者ERCP術前或術后即刻常規(guī)給藥。目前仍需大樣本的隨機對照試驗對預防藥物是否有效進行證實,最佳用藥時間、給藥途徑、劑量等也需進一步完善,另外各國人口特點、各年齡階段也需列入臨床研究的考慮范圍。

    [1] Chinese Society of Digestive Endoscopy, Chinese Medical Association Pancreatic Disease Committee of Chinese Medical Doctor Association. Expert consensus on pharmacological prevention of pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (2015, Shanghai)[J]. J Clin Hepatol, 2016, 32(5): 830-834. (in Chinese) 中華醫(yī)學會消化內鏡學分會, 中國醫(yī)師協(xié)會胰腺病專業(yè)委員會. 內鏡下逆行胰膽管造影術后胰腺炎藥物預防專家共識意見(2015年,上海)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32(5): 830-834.

    [2] TESTONI PA, MARIANI A, GIUSSANI A, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis in high- and low-volume centers and among expert and non-expert operators: a prospective multicenter study[J]. Am J Gastroenterol, 2010, 105(8): 1753-1761.

    [3] GOTTLIEB K, SHERMAN S. ERCP and biliary endoscopic sphincterotomy-induced pancreatitis[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am, 1998, 8(1): 87-114.

    [4] FREEMAN ML. Adverse outcomes of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: avoidance and management[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2003, 13(4): 775-798.

    [5] COTTON PB, LEHMAN G, VENNES J, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus[J]. Gastrointest Endosc, 1991, 37(3): 383-393.

    [6] FREEMAN ML, NELSON DB, SHERMAN S, et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy[J]. N Engl J Med, 1996, 335(13): 909-918.

    [7] BANKS PA, BOLLEN TL, DERVENIS C, et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J]. Gut, 2013, 62(1): 102-111.

    [8] ARTIFON EL, CHU A, FREEMAN M, et al. A comparison of the consensus and clinical definitions of pancreatitis with a proposal to redefine post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis[J]. Pancreas, 2010, 39(4): 530-535.

    [9] DELLINGER EP, FORSMARK CE, LAYER P, et al. Determinant-based classification of acute pancreatitis severity: an international multidisciplinary consultation[J]. Ann Surg, 2012, 256(6): 875-880.

    [10] GEORGE S, KULKARNI AA, STEVENS G, et al. Role of osmolality of contrast media in the development of post-ERCP pancreatitis: a metanalysis[J]. Dig Dis Sci, 2004, 49(3): 503-508.

    [11] YIERPAN AS, GAO F. Risk factors for hyperamylasemia after endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J]. J Clin Hepatol, 2016, 32(1): 119-122. (in Chinese) 依爾潘·艾山, 高峰. 經內鏡逆行胰膽管造影術后高淀粉酶血癥的危險因素分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32(1): 119-122.

    [12] DING X, ZHANG F, WANG Y. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a systematic review and meta-analysis[J]. Surgeon, 2015, 13(4): 218-229.

    [13] ANDRIULLI A, LOPERFIDO S, NAPOLITANO G, et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies[J]. Am J Gastroenterol, 2007, 102(8): 1781-1788.

    [15] PATIL S, PANDEY V, PANDAV N, et al. Role of rectal diclofenac suppository for prevention and its impact on severity of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis in high-risk patients[J]. Gastroenterology Res, 2016, 9(2-3): 47-52.

    [16] LEVENICK JM, GORDON SR, FADDEN LL, et al. Rectal indomethacin does not prevent post-ercp pancreatitis in consecutive patients[J]. Gastroenterology, 2016, 150(4): 911-917.

    [17] PARK SW, CHUNG MJ, OH TG, et al. Intramuscular diclofenac for the prevention of post-ERCP pancreatitis: a randomized trial[J]. Endoscopy, 2015, 47(1): 33-39.

    [18] DUMONCEAU JM, ANDRIULLI A, DEVIERE J, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline: prophylaxis of post-ERCP pancreatitis[J]. Endoscopy, 2010, 42(6): 503-515.

    [19] HANNA MS, PORTAL AJ, DHANDA AD, et al. UK wide survey on the prevention of post-ERCP pancreatitis[J]. Frontline Gastroenterol, 2014, 5(2): 103-110.

    [20] DUMONCEAU JM, ANDRIULLI A, ELMUNZER BJ, et al. Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline-updated June 2014[J]. Endoscopy, 2014, 46(9): 799-815.

    [21] AKBAR A, ABU DAYYEH BK, BARON TH, et al. Rectal nonsteroidal anti-inflammatory drugs are superior to pancreatic duct stents in preventing pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a network meta-analysis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013, 11(7): 778-783.

    [22] de QUADROS ONFRIO F, LIMA JC, WATTE G, et al. Prophylaxis of pancreatitis with intravenous ketoprofen in a consecutive population of ERCP patients: a randomized double-blind placebo-controlled trial[J]. Surg Endosc, 2016. [Epub ahead of print]

    [23] ANDRIULLI A, LEANDRO G, NIRO G, et al. Pharmacologic treatment can prevent pancreatic injury after ERCP: a meta-analysis[J]. Gastrointest Endos, 2000, 51(1): 1-7.

    [24] ANDRIULLI A, CARUSO N, QUITADAMO M, et al. Antisecretory vs. antiproteasic drugs in the prevention of post-ERCP pancreatitis: the evidence-based medicine derived from a meta-analysis study[J]. JOP, 2003, 4(1): 41-48.

    [25] ANDRIULLI A, LEANDRO G, FEDERICI T, et al. Prophylactic administration of somatostatin or gabexate does not prevent pancreatitis after ERCP: an updated meta-analysis[J]. Gastrointest Endos, 2007, 65(4): 624-632.

    [26] DEENADAYALU VP, BLAUT U, WATKINS JL, et al. Does obesity confer an increased risk and/or more severe course of post-ERCP pancreatitis: a retrospective, multicenter study[J]. J Clin Gastroenterol, 2008, 42(10): 1103-1109.

    [27] ZHANG Y, CHEN QB, GAO ZY, et al. Meta-analysis: octreotide prevents post-ERCP pancreatitis, but only at sufficient doses[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2009, 29(11): 1155-1164.

    [28] QIN X, LEI WS, XING ZX, et al. Prophylactic effect of somatostatin in preventing Post-ERCP pancreatitis: an updated meta-analysis[J]. Saudi J Gastroenterol, 2015, 21(6): 372-378.

    [29] YUHARA H, OGAWA M, KAWAGUCHI Y, et al. Pharmacologic prophylaxis of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: protease inhibitors and NSAIDs in a meta-analysis[J]. J Gastroenterol, 2014, 49(3): 388-399.

    [30] LUMAN W, PRYDE A, HEADING RC, et al. Topical glyceryl trinitrate relaxes the sphincter of Oddi[J]. Gut, 1997, 40(4): 541-543.

    [31] STARITZ M, PORALLA T, EWE K, et al. Effect of glyceryl trinitrate on the sphincter of Oddi motility and baseline pressure[J]. Gut, 1985, 26(2): 194-197.

    [33] DING J, JIN X, PAN Y, et al. Glyceryl trinitrate for prevention of post-ERCP pancreatitis and improve the rate of cannulation: a meta-analysis of prospective, randomized, controlled trials[J]. PLoS One, 2013, 8(10): e75645.

    [34] KUBILIUN NM, ADAMS MA, AKSHINTALA VS, et al. Evaluation of pharmacologic prevention of pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a systematic review[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2015, 13(7): 1231-1239.

    [35] SHAO LM, CHEN QY, CHEN MY, et al. Nitroglycerin in the prevention of post-ERCP pancreatitis: a meta-analysis[J]. Dig Dis Sci, 2010, 55(1): 1-7.

    [36] LEE TY, CHOI JS, OH HC, et al. Oral udenafil and aceclofenac for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis in high-risk patients: a randomized multicenter study[J]. Korean J Intern Med, 2015, 30(5): 602-609.

    [37] CHOI JH, KIM HJ, LEE BU, et al. Vigorous periprocedural hydration with lactated ringer′s solution reduces the risk of pancreatitis after retrograde cholangiopancreatography in hospitalized patients[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2017, 15(1): 86-92.

    [38] ELMUNZER BJ. Aggressive intravenous fluid resuscitation for preventing post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: finally on the right track[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2014, 12(2): 308-310.

    [39] GRUNWALD D, WADHWA V, SAWHNEY MS. Hemodynamic variation and intravenous fluids administered during ERCP and the association with post-ERCP pancreatitis[J]. Pancreas, 2016, 45(2): 293-297.

    [40] GOOSHE M, ABDOLGHAFFARI AH, NIKFAR S, et al. Antioxidant therapy in acute, chronic and post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: an updated systematic review and meta-analysis[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(30): 9189-9208.

    [41] FUENTES-OROZCO C, DVALOS-COBIN C, GARCA-CORREA J, et al. Antioxidant drugs to prevent post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: what does evidence suggest?[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(21): 6745-6753.

    引證本文:WANG A, ZHAO LJ. Research advances in pharmacological prevention of pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 184-187. (in Chinese) 王艾, 趙禮金. 經內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎的藥物預防[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 184-187.

    (本文編輯:葛 俊)

    Research advances in pharmacological prevention of pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography

    WANGAi,ZHAOLijin.

    (ZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563003,China)

    Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) has become an important method for the diagnosis and treatment of cholangio-pancreatic duct diseases. Post-ERCP pancreatitis (PEP) is the most common complication and its incidence has increased up to 40% in recent years. The prevention of PEP has always been a hot topic in clinical research. This article reviews the research advances in the pharmacological prevention of PEP and points out that controlled clinical trials with a large sample size are still needed to investigate the effect of preventive drugs, and further studies should focus on optimal medication time, route of administration, and dose. In addition, demographic features of populations from different countries and different age groups should be taken into consideration.

    pancreatitis; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; chemoprevention; review

    10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.043

    2016-10-08;

    2016-11-16。

    王艾(1990-),女,主要從事肝膽胰外科方面的研究。

    趙禮金,電子信箱:3864216969@qq.com。

    R657.51

    A

    1001-5256(2017)01-0184-04

    猜你喜歡
    造影術胰管括約肌
    全腦血管造影術后并發(fā)癥的預見性護理
    高頻超聲評估女性肛門括約肌完整性的臨床研究
    從胰管改變談胰腺疾病的診斷
    胰管擴張的臨床原因及影像學特征
    雙重造影術在犬膀胱息肉診治中的應用
    為什么女性比男性更容易發(fā)生便秘?
    排便的奧秘
    特別健康(2017年10期)2017-03-07 01:49:04
    鼻咽通氣道在腦血管造影術中的臨床應用
    高頻寬帶超聲在學齡前兒童胰腺主胰管顯示中的應用
    腫瘤影像學(2015年3期)2015-12-09 02:38:54
    外括約肌皮下部離斷術治療肛裂50例臨床療效觀察
    男女床上黄色一级片免费看| 高清日韩中文字幕在线| 国产av一区在线观看免费| 男插女下体视频免费在线播放| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 日韩欧美国产在线观看| 一级黄片播放器| 中亚洲国语对白在线视频| 90打野战视频偷拍视频| 国产精品av视频在线免费观看| 亚洲电影在线观看av| 午夜视频国产福利| 又爽又黄无遮挡网站| 男插女下体视频免费在线播放| 美女xxoo啪啪120秒动态图 | 午夜精品在线福利| 免费人成视频x8x8入口观看| 哪里可以看免费的av片| 一级a爱片免费观看的视频| 亚洲精品在线美女| 欧美+日韩+精品| 成人美女网站在线观看视频| 亚洲欧美精品综合久久99| 在现免费观看毛片| 午夜福利免费观看在线| 国产主播在线观看一区二区| 一进一出抽搐gif免费好疼| 亚洲三级黄色毛片| 午夜激情欧美在线| 99热只有精品国产| 国产不卡一卡二| 亚洲精品一区av在线观看| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 赤兔流量卡办理| 亚洲av不卡在线观看| 午夜福利视频1000在线观看| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 深夜精品福利| 中文字幕人成人乱码亚洲影| 日韩欧美国产一区二区入口| 国产一区二区三区视频了| 少妇高潮的动态图| 免费av观看视频| 国产成人a区在线观看| 老司机福利观看| 国产美女午夜福利| 男女视频在线观看网站免费| a级毛片免费高清观看在线播放| 亚洲av.av天堂| 丁香欧美五月| 男人舔奶头视频| 国产一区二区三区视频了| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 波多野结衣巨乳人妻| 欧美国产日韩亚洲一区| 热99re8久久精品国产| 国产亚洲av嫩草精品影院| 日韩av在线大香蕉| 亚洲无线在线观看| 欧美黑人欧美精品刺激| 热99在线观看视频| 亚洲国产精品999在线| 波多野结衣高清无吗| 亚洲电影在线观看av| 婷婷亚洲欧美| 韩国av一区二区三区四区| 亚洲av成人精品一区久久| 亚洲久久久久久中文字幕| 成人鲁丝片一二三区免费| 无人区码免费观看不卡| 亚洲成a人片在线一区二区| 少妇人妻精品综合一区二区 | 一级黄色大片毛片| 内射极品少妇av片p| 麻豆成人av在线观看| 国内精品一区二区在线观看| 精品一区二区三区av网在线观看| 成年免费大片在线观看| 亚洲国产色片| 男人和女人高潮做爰伦理| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 嫩草影院精品99| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 欧美黑人欧美精品刺激| 亚州av有码| 我的女老师完整版在线观看| www.色视频.com| 午夜福利18| 日韩免费av在线播放| 免费av不卡在线播放| 看十八女毛片水多多多| 国产精品国产高清国产av| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 中文字幕高清在线视频| 99精品在免费线老司机午夜| 午夜精品一区二区三区免费看| 精品久久久久久久久久免费视频| 国产综合懂色| 久久人妻av系列| 日韩欧美在线二视频| 精品日产1卡2卡| x7x7x7水蜜桃| bbb黄色大片| 日韩亚洲欧美综合| 给我免费播放毛片高清在线观看| 欧美成人一区二区免费高清观看| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 99国产综合亚洲精品| 国产精品精品国产色婷婷| 亚洲性夜色夜夜综合| 俄罗斯特黄特色一大片| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 99热只有精品国产| 宅男免费午夜| 国产91精品成人一区二区三区| 亚洲综合色惰| 我的女老师完整版在线观看| 亚洲av.av天堂| 丰满人妻一区二区三区视频av| 婷婷六月久久综合丁香| 婷婷六月久久综合丁香| 国产欧美日韩一区二区三| 一区福利在线观看| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 婷婷六月久久综合丁香| 国产欧美日韩一区二区三| 免费av毛片视频| 91麻豆精品激情在线观看国产| 欧美在线黄色| 人人妻人人澡欧美一区二区| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 久久久久亚洲av毛片大全| 又粗又爽又猛毛片免费看| 国产高清视频在线播放一区| 精品国产亚洲在线| 99视频精品全部免费 在线| 女同久久另类99精品国产91| 亚洲中文字幕日韩| 身体一侧抽搐| 嫩草影视91久久| 亚洲 国产 在线| 此物有八面人人有两片| 中文字幕av成人在线电影| 亚洲成人久久性| 国产精品综合久久久久久久免费| 日韩欧美 国产精品| 国产高清视频在线播放一区| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 亚洲性夜色夜夜综合| 我要搜黄色片| 欧美激情在线99| 97热精品久久久久久| 亚洲成av人片免费观看| 一进一出抽搐动态| 99热这里只有是精品在线观看 | 好男人电影高清在线观看| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| eeuss影院久久| 国产精品av视频在线免费观看| 国产91精品成人一区二区三区| 哪里可以看免费的av片| 一夜夜www| 欧美成人a在线观看| 欧美另类亚洲清纯唯美| 欧美色视频一区免费| 国产精品嫩草影院av在线观看 | 精品一区二区免费观看| 一进一出好大好爽视频| av欧美777| 日本免费a在线| 色播亚洲综合网| 一区二区三区免费毛片| 麻豆国产av国片精品| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 最新在线观看一区二区三区| 婷婷丁香在线五月| 直男gayav资源| 国产在线精品亚洲第一网站| 99热精品在线国产| 国产午夜精品论理片| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 国语自产精品视频在线第100页| 国产精品久久久久久久电影| 我的老师免费观看完整版| 波多野结衣高清无吗| 亚洲成人中文字幕在线播放| 亚洲片人在线观看| 一二三四社区在线视频社区8| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 国产黄色小视频在线观看| 久久亚洲真实| 欧美乱妇无乱码| 美女 人体艺术 gogo| 成人亚洲精品av一区二区| 九色国产91popny在线| 欧美一级a爱片免费观看看| 成人精品一区二区免费| 757午夜福利合集在线观看| 欧美区成人在线视频| 亚洲 国产 在线| 精品国产三级普通话版| 深夜精品福利| 亚洲性夜色夜夜综合| 夜夜爽天天搞| 久久九九热精品免费| bbb黄色大片| 精品日产1卡2卡| 99热这里只有是精品50| 国产精品人妻久久久久久| 亚洲av五月六月丁香网| 日本黄大片高清| 日韩成人在线观看一区二区三区| 精品久久久久久久久亚洲 | 国产精品综合久久久久久久免费| av在线观看视频网站免费| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 国内揄拍国产精品人妻在线| 精品乱码久久久久久99久播| 亚洲国产欧美人成| 观看美女的网站| 久久久久国内视频| 午夜激情欧美在线| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 啦啦啦韩国在线观看视频| 免费看光身美女| 国产一区二区三区视频了| 精华霜和精华液先用哪个| 深夜精品福利| 一个人免费在线观看电影| 99久久无色码亚洲精品果冻| 久久久国产成人免费| 中出人妻视频一区二区| 天堂网av新在线| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 成人毛片a级毛片在线播放| 午夜福利在线在线| 亚洲片人在线观看| 久久久久久国产a免费观看| 观看美女的网站| 成人无遮挡网站| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 特大巨黑吊av在线直播| 真实男女啪啪啪动态图| 亚洲午夜理论影院| 日本成人三级电影网站| 国产三级在线视频| 欧美黄色片欧美黄色片| 美女xxoo啪啪120秒动态图 | 黄色一级大片看看| 成人av一区二区三区在线看| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 免费高清视频大片| 中国美女看黄片| 99热这里只有是精品在线观看 | 日韩欧美精品v在线| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 免费人成视频x8x8入口观看| 热99re8久久精品国产| 级片在线观看| 一本综合久久免费| 久久热精品热| 黄色女人牲交| 国产精品日韩av在线免费观看| 国模一区二区三区四区视频| 男人狂女人下面高潮的视频| 国产精品一区二区免费欧美| 9191精品国产免费久久| 精品不卡国产一区二区三区| 嫩草影视91久久| 我的女老师完整版在线观看| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 色综合站精品国产| 一边摸一边抽搐一进一小说| aaaaa片日本免费| 老师上课跳d突然被开到最大视频 久久午夜综合久久蜜桃 | 国产午夜精品论理片| 人人妻人人澡欧美一区二区| eeuss影院久久| 久久久久久久久大av| 一个人免费在线观看电影| 免费观看的影片在线观看| 一级av片app| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 国产探花极品一区二区| 日本黄色视频三级网站网址| av国产免费在线观看| 国产三级黄色录像| 午夜福利视频1000在线观看| 欧美极品一区二区三区四区| av专区在线播放| 精品不卡国产一区二区三区| 午夜福利18| 精品久久久久久久久av| 日韩高清综合在线| 亚洲一区高清亚洲精品| 少妇的逼水好多| 日本黄大片高清| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 一级毛片久久久久久久久女| 久99久视频精品免费| 国产 一区 欧美 日韩| 在线播放无遮挡| 两个人的视频大全免费| 久久久成人免费电影| 一个人免费在线观看电影| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| av在线老鸭窝| 99视频精品全部免费 在线| 少妇丰满av| 18禁在线播放成人免费| 久9热在线精品视频| 精品久久久久久久久久久久久| 日韩欧美在线乱码| 国产精品久久久久久久电影| 精品人妻视频免费看| 十八禁网站免费在线| 中亚洲国语对白在线视频| 最新在线观看一区二区三区| 脱女人内裤的视频| 又紧又爽又黄一区二区| 一级a爱片免费观看的视频| 亚洲性夜色夜夜综合| 国产美女午夜福利| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 国产黄片美女视频| 午夜免费成人在线视频| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 亚洲五月天丁香| 极品教师在线视频| 久久久久免费精品人妻一区二区| 人妻夜夜爽99麻豆av| 久久久久久久久大av| 午夜亚洲福利在线播放| 美女高潮的动态| 午夜日韩欧美国产| 欧美又色又爽又黄视频| 精品久久久久久久久av| 国产精品嫩草影院av在线观看 | 日本a在线网址| 久久99热6这里只有精品| 亚洲午夜理论影院| 久久欧美精品欧美久久欧美| 国产精品三级大全| 给我免费播放毛片高清在线观看| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 亚洲av五月六月丁香网| 精品久久久久久久久亚洲 | 淫秽高清视频在线观看| 午夜精品久久久久久毛片777| 国产在视频线在精品| 成人国产综合亚洲| 一级a爱片免费观看的视频| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 热99re8久久精品国产| 成人精品一区二区免费| 午夜福利高清视频| 国产亚洲欧美在线一区二区| 麻豆成人午夜福利视频| 免费观看精品视频网站| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 黄片小视频在线播放| 午夜免费激情av| 级片在线观看| 亚洲成人免费电影在线观看| 免费电影在线观看免费观看| 在线观看午夜福利视频| 国产综合懂色| 亚洲一区二区三区色噜噜| 深夜精品福利| 欧美色视频一区免费| 精品国内亚洲2022精品成人| 一区二区三区激情视频| 久久久久久久久久黄片| 欧美色视频一区免费| 免费观看精品视频网站| 麻豆久久精品国产亚洲av| 日本精品一区二区三区蜜桃| 毛片女人毛片| 天堂网av新在线| 日韩免费av在线播放| 亚洲av电影在线进入| 久久久久性生活片| 91九色精品人成在线观看| 五月伊人婷婷丁香| 天天躁日日操中文字幕| 老师上课跳d突然被开到最大视频 久久午夜综合久久蜜桃 | 91久久精品电影网| 欧美性猛交黑人性爽| 国产成人av教育| 亚洲一区二区三区不卡视频| 首页视频小说图片口味搜索| 国产欧美日韩精品一区二区| 好男人电影高清在线观看| 一个人免费在线观看的高清视频| 久久久久性生活片| 91九色精品人成在线观看| 亚洲精品日韩av片在线观看| 毛片一级片免费看久久久久 | a在线观看视频网站| 脱女人内裤的视频| 男人舔奶头视频| 国产黄色小视频在线观看| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 亚洲经典国产精华液单 | 久久久国产成人精品二区| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 日韩中字成人| 欧美成人一区二区免费高清观看| 免费观看精品视频网站| 国产乱人视频| 嫩草影院新地址| 国产精品永久免费网站| 国产老妇女一区| 国产一区二区激情短视频| 夜夜夜夜夜久久久久| 白带黄色成豆腐渣| 男女床上黄色一级片免费看| 国产麻豆成人av免费视频| 久久精品国产亚洲av涩爱 | 国产精品久久久久久精品电影| 久久午夜亚洲精品久久| 午夜免费男女啪啪视频观看 | 给我免费播放毛片高清在线观看| 看黄色毛片网站| 精品人妻视频免费看| 最后的刺客免费高清国语| 免费人成在线观看视频色| 波多野结衣高清无吗| 久久久久久久精品吃奶| 精品一区二区三区av网在线观看| 国产爱豆传媒在线观看| 俄罗斯特黄特色一大片| 内地一区二区视频在线| 国产视频一区二区在线看| 长腿黑丝高跟| 成人鲁丝片一二三区免费| 一个人看的www免费观看视频| 亚洲av免费在线观看| 一级黄片播放器| 网址你懂的国产日韩在线| 天堂动漫精品| 少妇人妻精品综合一区二区 | 最近在线观看免费完整版| 国产亚洲精品av在线| 国产主播在线观看一区二区| 给我免费播放毛片高清在线观看| 亚洲一区二区三区不卡视频| 草草在线视频免费看| 毛片女人毛片| 久久久久久久久中文| 日韩成人在线观看一区二区三区| 亚洲五月天丁香| 国内精品久久久久精免费| 91狼人影院| 91av网一区二区| 久久久色成人| 欧美+日韩+精品| 欧美黑人欧美精品刺激| 国产中年淑女户外野战色| 激情在线观看视频在线高清| 男女床上黄色一级片免费看| 日本黄色片子视频| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 在线天堂最新版资源| 淫秽高清视频在线观看| 国产精品久久电影中文字幕| 成人av一区二区三区在线看| 一级毛片久久久久久久久女| 最近最新中文字幕大全电影3| 欧美又色又爽又黄视频| 午夜老司机福利剧场| 人人妻人人看人人澡| 久久99热这里只有精品18| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 国产探花极品一区二区| 美女黄网站色视频| 国产视频内射| 久久香蕉精品热| 我要搜黄色片| 亚洲在线观看片| 精品久久久久久,| 国产亚洲精品久久久com| 亚洲,欧美,日韩| 九色成人免费人妻av| 特大巨黑吊av在线直播| 人妻夜夜爽99麻豆av| av视频在线观看入口| 少妇的逼水好多| 精品一区二区免费观看| 精品无人区乱码1区二区| 久久国产精品影院| 舔av片在线| 国产高清三级在线| 亚洲欧美日韩无卡精品| 午夜精品在线福利| 欧美精品啪啪一区二区三区| 国产亚洲欧美在线一区二区| 亚洲久久久久久中文字幕| 欧美又色又爽又黄视频| 亚洲五月婷婷丁香| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 深夜精品福利| 99热这里只有精品一区| 好男人电影高清在线观看| 嫁个100分男人电影在线观看| 国产免费男女视频| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 亚洲男人的天堂狠狠| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 嫁个100分男人电影在线观看| 日韩国内少妇激情av| 麻豆国产97在线/欧美| 在线播放国产精品三级| 色在线成人网| 精品熟女少妇八av免费久了| 亚洲经典国产精华液单 | 亚洲在线观看片| 少妇丰满av| 精品午夜福利在线看| 国产成人欧美在线观看| 久久久久久九九精品二区国产| 18美女黄网站色大片免费观看| 欧美激情国产日韩精品一区| 久久精品影院6| 级片在线观看| 成人三级黄色视频| 美女 人体艺术 gogo| 午夜两性在线视频| 国产伦人伦偷精品视频| 国产欧美日韩精品一区二区| 一二三四社区在线视频社区8| 中文在线观看免费www的网站| 美女大奶头视频| 欧美xxxx性猛交bbbb| 全区人妻精品视频| 久久久久久久精品吃奶| 欧美日本视频| 免费高清视频大片| 在线播放国产精品三级| 美女大奶头视频| 国产成人av教育| 1000部很黄的大片| 成人无遮挡网站| 黄色一级大片看看| 美女xxoo啪啪120秒动态图 | 亚洲精品色激情综合| 精品久久久久久成人av| 午夜福利18| aaaaa片日本免费| 日韩欧美 国产精品| 久久九九热精品免费| 小说图片视频综合网站| 一个人观看的视频www高清免费观看| 亚洲成av人片在线播放无| 五月玫瑰六月丁香| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 美女免费视频网站| 少妇人妻精品综合一区二区 | 免费观看精品视频网站| 亚洲av免费在线观看| 亚洲第一电影网av| 在线观看一区二区三区| 久久久国产成人精品二区| 午夜影院日韩av| 99久久精品国产亚洲精品| 91久久精品电影网| 成人性生交大片免费视频hd| 欧美日韩黄片免| 国产亚洲精品久久久com| 欧美区成人在线视频| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 欧美激情久久久久久爽电影| 男女之事视频高清在线观看| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 我要看日韩黄色一级片| 成人精品一区二区免费| 哪里可以看免费的av片| 高潮久久久久久久久久久不卡| 热99在线观看视频| 国产精品久久电影中文字幕| 婷婷色综合大香蕉| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 91午夜精品亚洲一区二区三区 | 老鸭窝网址在线观看| 婷婷亚洲欧美| 精品免费久久久久久久清纯| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片 | 十八禁网站免费在线| 国产探花在线观看一区二区| 天堂动漫精品| 国产色婷婷99| 国产黄a三级三级三级人| 可以在线观看毛片的网站| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 久久久精品大字幕| 久久人人爽人人爽人人片va | 12—13女人毛片做爰片一| 男人的好看免费观看在线视频| 国产精品1区2区在线观看.| 丝袜美腿在线中文| 婷婷亚洲欧美| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 伊人久久精品亚洲午夜| 久久6这里有精品| 757午夜福利合集在线观看| 久久6这里有精品| 亚洲色图av天堂| 亚洲五月天丁香| 国产老妇女一区| 午夜精品在线福利| 日韩欧美 国产精品|