中西醫(yī)治療重癥急性胰腺炎的研究進展

朱美冬， 羅運權(quán)

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 肝膽外科， 上海 201203)

中西醫(yī)治療重癥急性胰腺炎的研究進展

朱美冬， 羅運權(quán)

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 肝膽外科， 上海 201203)

重癥急性胰腺炎(SAP)是急性胰腺炎的特殊類型，常因誤診、誤治而極易引起嚴重并發(fā)癥，是臨床上棘手的疾病之一。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療SAP已經(jīng)有了大量的探索和進展，并出現(xiàn)了許多新亮點，在臨床治療方面顯現(xiàn)出獨特優(yōu)勢。然而，目前治療SAP依舊沿用傳統(tǒng)方法，有關(guān)治療歸類和文獻整理的不足限制了其在臨床治療的效率和質(zhì)量。從西醫(yī)、中醫(yī)角度分別整合歸類現(xiàn)階段SAP的有效治療方式，以期為SAP臨床治療的發(fā)展提供參考。

胰腺炎； 治療； 綜述

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)又稱急性出血壞死型胰腺炎，臨床上與急性水腫型胰腺炎共屬于急性胰腺炎，是由急性水腫型胰腺炎繼續(xù)發(fā)展所致，伴有持續(xù)48 h以上的器官功能衰竭[1]。SAP的發(fā)病機制復雜、臨床表現(xiàn)險惡，極易引起嚴重并發(fā)癥和較高病死率。其發(fā)病機制至今沒有完整統(tǒng)一地闡明，“胰酶消化學說”是胰腺炎發(fā)病的基本病理機制，病理學上表現(xiàn)為胰液逆流和胰酶損害胰腺，從而導致患者上腹部刀割樣劇痛甚至胰腺壞死。近年來，“炎性因子學說”和“腸道細菌易位學說”也逐漸受到了重視和認同。SAP的臨床特征主要表現(xiàn)為：全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)并發(fā)全身毛細血管滲漏綜合征(systematic capillary leak syndrome，SCLS)及多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。臨床上，SAP常因誤治而引起MODS，是導致SAP患者死亡的主要原因，Camovale等[2]2005年報道SAP伴MODS的病死率可達37%。

針對急性胰腺炎，首先應對病情嚴重程度進行早期評估，這樣有助于量化病情嚴重度、判斷疾病預后，可以有效指導臨床科學選擇合理的治療方案，降低病死率。目前臨床上對SAP的中西醫(yī)治療方法基本分為常規(guī)治療、中醫(yī)藥治療和手術(shù)治療等。

1 常規(guī)治療是基礎

SAP傳統(tǒng)的臨床常規(guī)治療分為禁食、吸氧、胃腸減壓、液體復蘇、鎮(zhèn)痛、抑酸抑酶、腸外營養(yǎng)、補充水和電解質(zhì)、平衡酸堿以及使用抗生素。

1.1 控制性液體復蘇 臨床上，液體復蘇主要以成分、速度、容量液體復蘇及晶膠體比例不同為區(qū)別。時間上，液體復蘇越早進行越好，發(fā)病后72 h是治療的“黃金時期”[3]，正確有效的液體復蘇不但能糾正休克、穩(wěn)定血流動力學、改善組織缺氧，還能阻止SIRS發(fā)生，減少胰腺微血栓形成，最終避免MODS。

入院后24～48 h內(nèi)的控制性液體復蘇治療可顯著提高患者存活率[4-5]，相對于單純性、快速性及充分性液體復蘇，該療法可明顯縮短組織缺氧時間、減少容量負載過重和SCLS的發(fā)生。晶膠體比例宜控制在1.5～3的范圍內(nèi)[6-7]，比值過高易加重血管內(nèi)液體向外滲漏，嚴重者可致肺水腫及腹腔高壓，甚至導致MODS；而比值過低則易導致長期預后不良[8]。在液體復蘇過程中，高滲鹽水、白蛋白的加入更能增強血管內(nèi)滲透壓，減少液體滲漏。

1.2 分階段營養(yǎng)治療 分階段營養(yǎng)治療是根據(jù)患者病情對“禁食、腸外營養(yǎng)、補充水和電解質(zhì)、平衡酸堿、腸內(nèi)營養(yǎng)”進行分階段實施。過去公認腸外營養(yǎng)有助于改善胰腺環(huán)境，減少胰腺分泌，促進胰腺功能恢復，同時可以讓腸道充分休息，利于機體盡早恢復功能狀態(tài)，但此法并不符合生理狀況，因長時間腸外營養(yǎng)會導致腸黏膜屏障功能障礙，甚至導致腸道內(nèi)細菌移位，產(chǎn)生諸多并發(fā)癥。相對于傳統(tǒng)的禁食性腸外營養(yǎng)治療，分階段營養(yǎng)治療更具有合理性，有助于快速恢復腸道功能、改善免疫力，最終提高療效。早在1998年，國外Nakad等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)，SAP患者患病后72 h內(nèi)行空腸遠端腸內(nèi)營養(yǎng)是安全、可行的。其后即有學者針對此“安全理論”進行驗證發(fā)現(xiàn)，SAP早期即有腸屏障功能破壞、腸道細菌易位表現(xiàn)，其嚴重程度與腸黏膜通透性相關(guān)。

近年，國內(nèi)研究者[10-11]同樣發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)患者的營養(yǎng)狀況、嚴重程度及健康恢復程度均優(yōu)于腸外營養(yǎng)患者，尤其是早期(72 h)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者效果更好[12]。國外有報道[13]，SAP早期的腸屏障功能障礙、細菌及內(nèi)毒素易位與炎癥介質(zhì)的釋放、腸動力障礙以及免疫功能障礙等因素有關(guān)，而早期腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯降低SAP的炎癥反應[14]，提高機體免疫功能。可見早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療SAP療效確切，可明顯改善患者營養(yǎng)狀況，增強患者免疫力，提高機體抗炎能力，對SAP的病情緩解有積極作用。

1.3 抗炎預防MODS的重要性 炎癥早期即激活細胞因子級聯(lián)反應，炎性介質(zhì)釋放細菌和內(nèi)毒素易位，臨床表現(xiàn)為全身炎性反應，可導致持續(xù)性器官功能衰竭。SAP合并持續(xù)性器官功能障礙和器官功能衰竭對病情預后較為惡劣，其最常受累臟器以肺、心、肝、腎為主，患者常因繼發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭和休克而死亡[15]。

抗炎藥物治療能有效抑制炎性因子產(chǎn)生，控制炎性反應，降低炎癥的干擾[16]，有助于病情穩(wěn)定及恢復，繼而限制器官功能障礙的發(fā)生，因此早期應用抗炎藥物是有效抑制炎性反應、預防MODS發(fā)生的關(guān)鍵；而針對肺、心、肝、腎功能障礙的預防和應用性治療，臨床又以靶器官治療和整體治療相聯(lián)合。這與鐘強等[17]研究觀念“早預防、早發(fā)現(xiàn)、綜合治療多器官功能障礙”相吻合。

其他治療藥物還有胰酶抑制劑，如生長抑素及其類似物奧曲肽等、蛋白酶抑制劑(如甲磺酸、加貝酯、抑肽酶)[18-19]，通過減少胰腺的內(nèi)、外分泌來防止胰酶激活，以此降低SAP時胰腺自身分泌的胰液對胰腺體有自我消化作用。更有研究[20-21]發(fā)現(xiàn)，針對SAP早期足量使用抑胰酶藥治療可以改善患者的胃腸動力，降低炎癥因子水平，提高T淋巴細胞免疫功能，進而明顯改善SAP患者的預后。

2 合理運用中醫(yī)藥治療是趨勢

隨著對急性胰腺炎療效機制研究的不斷深入，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合中醫(yī)藥治療，可顯著提高療效[22]。對于SAP的治療，祖國醫(yī)學認為應以“益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀、通里攻下”為治則[23]，在其漫長的發(fā)展過程中更是涌現(xiàn)了多種具有傳統(tǒng)中醫(yī)特色的治療方式，包括清胰湯、承氣湯、針灸、芒硝外敷及中西醫(yī)聯(lián)合治療等。通過空腸遠端腸內(nèi)飼藥則更符合分階段營養(yǎng)治療的宗旨，不僅能起到清熱解毒、通里攻下的療效，更能在SAP早期刺激腸黏膜，改善腸道功能。

清胰湯及承氣湯類治療SAP自古已有，且療效明確，現(xiàn)代眾多研究者通過動物實驗也獲得了確切療效[24-25]。然而由于西方醫(yī)學及現(xiàn)代文明的影響和發(fā)展，更因動物與人類免疫系統(tǒng)的差異，盡管承氣湯與清胰湯的使用歷史悠久，且療效明確，但仍有必要進行臨床試驗。臨床研究[26-28]結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎上，加減清胰湯或承氣湯能明顯改善SAP患者的臨床癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

薛奇明等[29]在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合電針天樞穴治療SAP大鼠模型，發(fā)現(xiàn)大鼠血清中的TNFα、IL-6、IL-10等各項炎性指標和病理損傷明顯改善。奧曲肽聯(lián)合燈盞花素能明顯改善SAP患者的血流變及降低其炎性反應[30]；同樣，生長抑素聯(lián)合承氣湯或清胰湯類在SAP治療中可明顯緩解患者癥狀，治療效果顯著[31]。

3 適時選擇微創(chuàng)手術(shù)

隨著對SAP認識的深入，其外科干預的治療手段逐漸豐富，以微創(chuàng)技術(shù)為主，包括透析、清除壞死組織、引流、灌洗、內(nèi)鏡、腹腔鏡等；外科干預的時機也從早期干預、壞死感染后干預到延期干預等時間段進行著變更。由于外科干預可引起創(chuàng)傷、并發(fā)癥等諸多不利因素，SAP的內(nèi)科治療憑借其較高的治愈率在一段時間內(nèi)占據(jù)著主要地位[32]。盡管如此，外科干預對SAP的治愈仍然起著關(guān)鍵的作用，把握好手術(shù)指征和時機對改善病情意義重大[33]。

3.1 灌注療法的應用 傳統(tǒng)治療胰腺炎的方式多通過外周靜脈給藥，然而受血胰屏障的影響，使得胰腺組織和胰液中的藥代動力學過程特異于其他臟器，這直接影響了藥物在胰腺內(nèi)的代謝分布及其藥理作用的充分有效發(fā)揮，使得靜脈給藥難以達到預期效果，影響了整體療效[34]。Ranson等[35]早在1978年即有報道腹腔灌洗治療可緩解SAP癥狀，降低其病死率。在其后多年，針對SAP的灌注療法國內(nèi)外也多有研究，包括腹腔置管灌洗和區(qū)域動脈灌注。由于腹膜對胰源性毒素和細胞因子的吸收及腸源性細菌易位等原因，腹腔置管引流聯(lián)合抗生素灌洗已成為臨床上一種高選擇性的療法。吳裕林等[36]通過大鼠實驗發(fā)現(xiàn)，在SAP早期間斷腹腔灌洗抗生素，可有效降低血中內(nèi)毒素脂多糖、TNFα、IL-6和IL-8水平，降低全身損害，從而促進SAP好轉(zhuǎn)和預后的改善。龔進紅[37]則通過人體試驗發(fā)現(xiàn)，腹腔置管引流聯(lián)合抗生素灌洗對SAP病情具有積極改善作用，能促進腸道功能恢復、降低炎性因子和減少并發(fā)癥。同樣是腹腔置管引流聯(lián)合灌洗的療法，蘭戴天等[38]指出早期使用能穿透血胰屏障的廣譜抗生素，更能降低SAP患者的病死率。

區(qū)域動脈灌注是近年發(fā)展起來的介入療法，通過行股動脈穿刺，經(jīng)腹腔干將藥物經(jīng)胰腺的供血血管直接注入，在局部可達到靜脈途徑給藥6倍以上的藥物濃度，充分發(fā)揮其藥理作用，達到有效治療目的[39-40]。在我國，杜江[41]通過比較介入和靜注烏司他丁對SAP的療效及對機體炎癥應激反應發(fā)現(xiàn)，直接動脈灌注治療更有助于改善SAP病情和胰腺功能，能更大程度的緩解炎癥和應激反應，是治療SAP的有效方法。3.2 血液濾過的應用 血液濾過可濾除細胞因子和炎性介質(zhì), 可用于SAP在內(nèi)的SIRS和MODS的治療。早在1994年，國外即有學者[42]提出持續(xù)性血液濾過治療SAP是有效、可靠的，國內(nèi)毛恩強等[43]在1999年提出短時血液濾過治療SAP效果良好。梁馨苓等[44]則提出短時高容量血液濾過對SAP伴腎衰竭的預后改善較間歇性血液透析效果更好。近年來，高容量血液濾過已成為治療SAP最重要的進展之一。

血液濾過以不同時間、速度及質(zhì)量來區(qū)分，查閱文獻，目前尚無全面性的療效比較。血液濾過除了清除炎性介質(zhì)外，還維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，對于腎功能不全的患者行血液濾過顯得尤為重要。

近年來，隨著適時外科干預SAP的提出，保守治療與手術(shù)治療在并發(fā)癥的發(fā)生率、治愈率及病死率方面的差異愈來愈小[45-47]。目前國際上比較統(tǒng)一的觀點是，早期行以維護器官功能為主的非手術(shù)治療[48]，對于胰腺或胰周出現(xiàn)壞死感染甚至全身性影響者，宜盡早微創(chuàng)手術(shù)治療，如清創(chuàng)術(shù)加腹腔引流灌洗，以降低SAP并發(fā)癥的發(fā)生及病死率[47]。

另外，由于SAP的病情演變機制復雜，針對SAP全身或局部并發(fā)癥的治療不再局限于單一學科，而是以多學科聯(lián)合協(xié)作治療為主[48]，包括外科、消化內(nèi)科、危重病學科、影像科、感染科等。

4 展望

已有數(shù)千年歷史的祖國醫(yī)學在我國仍然是治療疾病的常用手段之一，未來一段時間內(nèi)，以常規(guī)治療為基礎，中醫(yī)治療為輔，適時行外科干預的中西醫(yī)結(jié)合治療SAP的方法仍將保持。不管是西醫(yī)類醫(yī)院還是中醫(yī)類醫(yī)院，由于多學科聯(lián)合治療的原則，中醫(yī)科在SAP的治療中將占據(jù)獨特位置并愈顯重要。因祖國醫(yī)學的“黑匣子”理論，相對于西醫(yī)治療，中醫(yī)治療SAP的相關(guān)文獻顯得“少、瘦、癟”，未來增加中醫(yī)治療SAP的臨床試驗和對中草藥有效成分的研究是進一步實現(xiàn)中西醫(yī)治療SAP療效突破的關(guān)鍵。

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引證本文：ZHU MD, LUO YQ. Research advances in integrated traditional Chinese and Western medicine therapy for severe acute pancreatitis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 188-193. (in Chinese) 朱美冬， 羅運權(quán). 中西醫(yī)治療重癥急性胰腺炎的研究進展[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 188-193.

(本文編輯：葛 俊)

·消息·

Research advances in integrated traditional Chinese and Western medicine therapy for severe acute pancreatitis

ZHUMeidong,LUOYunquan.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China)

Severe acute pancreatitis (SAP) is a special type of acute pancreatitis, and misdiagnosis and mistreatment can easily cause serious complications, which makes it a tough disease in clinical practice. In recent years, integrated traditional Chinese and Western medicine therapy for SAP has been explored and great progress has been achieved with several new highlights. It has special advantages in clinical treatment. However, conventional methods are still used for the treatment of SAP, and a lack of treatment classification and literature review limits its efficiency and quality in clinical treatment. This article summarizes the effective treatment modalities for SAP from the perspectives of Western medicine and traditional Chinese medicine, in order to provide a reference for the development in the clinical treatment of SAP.

pancreatitis； therapy； review

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.044

2016-08-03；

2016-10-17。

朱美冬(1990-)，女，主要從事肝膽胰疾病研究。

羅運權(quán)，電子信箱：yqluo09@sohu.com。

R576

A

1001-5256(2017)01-0188-06