胰十二指腸切除術(shù)后腹腔遲發(fā)性大出血因素分析與處理

朱艷志 馬海霞 周猛 蘭明銀 江斌

·論著·

胰十二指腸切除術(shù)后腹腔遲發(fā)性大出血因素分析與處理

朱艷志 馬海霞 周猛 蘭明銀 江斌

目的 探討胰十二指腸切除術(shù)(PD)后腹腔遲發(fā)性大出血因素分析與處理。方法 回顧性分析138例病人行胰腺十二指腸切除術(shù)診治過程及體會(huì)。結(jié)果 138例病人中術(shù)后發(fā)生胰漏并大出血者11例，發(fā)生率為7.97%(11/138)，11例出血病人中，因大出血經(jīng)DSA介入治療4例，發(fā)生率2.89%(4/138)，因大出血再次手術(shù)止血7例，發(fā)生率5.07%(7/138)，再次手術(shù)后死亡3例，病死率27.27%(3/11)，出血主要原因?yàn)橐嚷└g腹腔動(dòng)靜脈血管引起大出血。結(jié)論 胰十二指腸切除術(shù)后腹腔遲發(fā)性大出血主要是胰漏腐蝕胰腸吻合口周圍血管出血所致。介入治療和手術(shù)治療是PD術(shù)后胰漏合并遲發(fā)性腹腔出血的重要手段。

胰十二指腸切除術(shù)； 術(shù)后大出血； 遲發(fā)性； 胰漏

胰十二指腸切除術(shù)(paucreaticoduodeuectomy，PD)是根治十二指腸、胰頭及壺腹周圍腫瘤的主要治療方法。但因其手術(shù)創(chuàng)傷大、歷時(shí)長(zhǎng)、切除器官多、消化道重建復(fù)雜，所以PD成為腹部外科最為復(fù)雜的手術(shù)之一。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，胰十二指腸切除術(shù)病死率明顯降低，國(guó)內(nèi)一些較大的膽胰外科治療中心病死率低于3%，但手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高達(dá)40%～50%[1-2]。在胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后諸多并發(fā)癥中，遲發(fā)行腹腔大出血是最嚴(yán)重威脅病人生命的重要因素，本文回顧性分析我院實(shí)施138例胰十二指腸切除術(shù)診治過程及體會(huì)，探查遲發(fā)性腹腔大出血在胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后發(fā)生的因素分析與處理。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2008年12月～2015年11月施行胰十二指腸切除術(shù)138例，男87例，女51例，年齡23～78歲，平均年齡54.2歲。所有結(jié)果均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)，其中胰頭癌78例，Vater壺腹部癌26例，膽總管癌18例，十二指腸乳頭癌8例；其它8例(包括車禍致十二指腸損傷3例，慢性腫塊性胰腺炎1例，胰腺囊腺瘤3例，十二指腸腺瘤1例)。

二、方法

1.手術(shù)方法：均采用標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)切除術(shù)式，對(duì)于胰頭及壺腹部惡性腫瘤，常規(guī)行淋巴結(jié)清掃，包括胰十二指腸前、后、肝十二指腸、腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)等。消化道重建采用Child術(shù)式，胰腸吻合方式為胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合及胰管空腸非黏膜對(duì)黏膜吻合，且主胰管常規(guī)留置胰管支撐管即腦室引流管內(nèi)引流，然后行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合，胰腸吻合口前方放置剪有三個(gè)側(cè)孔粗引流管經(jīng)胃后方從左側(cè)腹壁戳孔引出體外，胰腸吻合口后方放置剪有三個(gè)側(cè)孔粗引流管從右側(cè)腹壁戳孔引出體外，膽腸吻合口后方放置剪有三個(gè)側(cè)孔粗引流管從右側(cè)腹壁戳孔引出體外。

2.介入治療：均在DSA下進(jìn)行操作，病人局麻后經(jīng)股動(dòng)脈置5F造影導(dǎo)管進(jìn)入腹腔干，造影提示胃左動(dòng)脈，肝總動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈等。4例造影結(jié)果示：2例出血?jiǎng)用}分別為胃右動(dòng)脈，1例出血胃十二指腸動(dòng)脈，均使用彈簧管及膠水，予行血管內(nèi)栓塞止血，1例找不到出血點(diǎn)，行手術(shù)治療，術(shù)中見胰腸吻合口漏病門靜脈側(cè)支出血。

3.術(shù)后處理：所有病人均行胃腸減壓，并放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后給予抗感染、抑酸、止血、護(hù)肝、護(hù)胃、靜脈營(yíng)養(yǎng)、輸?shù)鞍椎戎委?。所有病人術(shù)后常規(guī)使用生長(zhǎng)抑素類藥物抑制胰腺外分泌治療，必要時(shí)輸入適量血漿和洗滌紅細(xì)胞。術(shù)后48小時(shí)根據(jù)病人情況經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后采用非手術(shù)(包括介入)和手術(shù)兩種方法治療術(shù)后出血。

4.術(shù)后遲發(fā)性腹腔內(nèi)出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：根據(jù)國(guó)際胰腺外科學(xué)研究小組(ISGPS)的標(biāo)準(zhǔn)，在手術(shù)后24 h發(fā)生的腹腔出血稱為遲發(fā)性腹腔內(nèi)出血；按出血程度分輕度和重度出血[3]。輕度出血的定義是少量或中等量出血，血紅蛋白下降低于30 g/L，對(duì)病人影響輕微，重度出血定義為出血顯著，血紅蛋白超過30 g/L，出現(xiàn)低血容量表現(xiàn)(心動(dòng)過速、低血壓、少尿、休克)需要輸紅細(xì)胞超過3個(gè)單位或需行有創(chuàng)操作治療，包括動(dòng)脈栓塞、內(nèi)鏡下治療或再次手術(shù)探查。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間220～450分鐘，平均時(shí)間295分鐘，術(shù)中出血量380～2100 ml。本組術(shù)后遲發(fā)性腹腔出血11例(7.97%，11/138)，其中重度出血再次手術(shù)探查止血7例(5.07%，7/138)，出血后輸血量400～4500 ml，主要表現(xiàn)為胰漏，胰液引流不暢導(dǎo)致胰液腐蝕結(jié)扎或縫扎的血管斷端壞死脫落而發(fā)生大出血，腹腔引流管引流管出大量鮮紅色液體及嘔吐出鮮紅色液體。手術(shù)時(shí)間多發(fā)生在4～21天內(nèi)，再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)胃十二指腸動(dòng)脈出血2例，腹腔動(dòng)脈出血1例，膽道出血1例，門靜脈出血1例，胰腺殘端出血2例，明確出血點(diǎn)后，行3-0或5-0無損傷普理靈血管線，結(jié)扎縫合出血點(diǎn)止血。并徹底沖洗，充分引流。在死亡3例病人中，2例為急診胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后再次手術(shù)后死亡，1例DSA找不到出血點(diǎn)，行手術(shù)治療，術(shù)中見胰腸吻合口漏病門靜脈側(cè)支出血，壓迫止血后轉(zhuǎn)入ICU，家屬放棄治療后死亡。

討 論

胰腺十二指腸切除術(shù)是普外科一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，是治療胰頭、壺腹周圍以及膽總管下段腫瘤等疾病的有效措施，但是其創(chuàng)傷大，消化道重建等操作復(fù)雜，相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也很高。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)及全胰腺切除術(shù)。胰腺十二指腸切除術(shù)后腹腔出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性出血常在手術(shù)早期，多為鮮血自引流管流出，多由于術(shù)中止血不徹底或凝血功能障礙所致。繼發(fā)性出血多由于手術(shù)后1～2周，胰漏胰液流入腹腔，腐蝕周圍周圍動(dòng)靜脈血管所致，應(yīng)積極采取手術(shù)治療和介入治療。

在PD術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生中胰漏有很重要作用，引起胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后胰漏是腹腔出血、腹腔感染的主要原因[4-5]。胰腺十二指腸切除術(shù)后遲發(fā)性出血是導(dǎo)致病人死亡主要原因之一，而胰漏腐蝕腹腔血管又是腹腔遲發(fā)性出血的主要原因，如何避免胰漏其原因包括非技術(shù)因素和技術(shù)性因素。非技術(shù)性因素主要包括高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、術(shù)前黃疽及貧血等[6-8]。此外，還與胰腺木身的解剖因素如組織被膜薄，質(zhì)地脆而柔軟等有關(guān)，有學(xué)者報(bào)道了128例胰十二指腸切除術(shù)，53例胰腺質(zhì)地硬者無一例出現(xiàn)胰漏，而胰腺質(zhì)軟者胰漏發(fā)率達(dá)25%[9-10]。Noun等[11]報(bào)道肥胖也是發(fā)生胰漏的危險(xiǎn)因素。技術(shù)性因素主要包括術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、胰腺殘端處理和胰腸吻合方式3個(gè)方而，是影響胰漏發(fā)生的最重要的因素。外科醫(yī)師手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)愈豐富，胰十二指腸切除術(shù)后胰漏發(fā)生率愈低。而對(duì)于一些殘端處理，禁忌大塊組織結(jié)扎，因會(huì)造成胰腺組織缺血壞死、斷而主胰管或分支胰管開放導(dǎo)致胰矮而漸被棄用，而現(xiàn)在常規(guī)用4-0或5-0普理靈無損傷線縫合，總之，一般來說，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及熟練程度對(duì)降低胰漏的發(fā)生率起到重要作用。

胰腸吻合術(shù)式目前最常用的有胰腺-空腸端端套入吻合法、胰腺-空腸端側(cè)吻合法、捆綁式胰腺一空腸吻合法、半捆綁式胰腺一空腸吻合法等，但目前較常用是胰腺-空腸端側(cè)吻合法，筆者認(rèn)為其優(yōu)點(diǎn)在于，術(shù)后發(fā)現(xiàn)胰漏或出血幾率相對(duì)于其它的吻合方式要少些，可能跟術(shù)者的吻合經(jīng)驗(yàn)和熟練程度。因此，原則上術(shù)者應(yīng)選擇最熟悉的方法進(jìn)行吻合，且吻合時(shí)張力不要過大，以保證血運(yùn)及胰液在腸內(nèi)引流通暢是關(guān)鍵。而對(duì)于術(shù)后是否應(yīng)用生長(zhǎng)抑素來預(yù)防胰漏說法不一，能否應(yīng)用，在哪種情況下應(yīng)用效果最好是一個(gè)值得研究的問題。

其中車禍致胰腺、十二指腸多發(fā)損傷中，行胰十二指腸切除術(shù)3例中，術(shù)后在第7～9天大出血，并積極輸血，急診手術(shù)治療，術(shù)中見胰腸吻合口瘺，胰液腐蝕創(chuàng)面或周圍血管導(dǎo)致出血，有1例行修補(bǔ)并置管引流，有1例行全胰腺切除。結(jié)果行胰腺全切除病人術(shù)后恢復(fù)可，痊愈出院，未再次入院。1例行修補(bǔ)并置管引流病人，再次發(fā)生兇險(xiǎn)行大出血，并再次急診手術(shù)，術(shù)中見門靜脈破裂及腹腔胃十二指腸指腸動(dòng)脈出血，最終，病人因大出血及腹腔感染而死亡。我們認(rèn)為，外傷急診胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)極大，主要原因是胰腺組織較脆，胰管不擴(kuò)張及外傷后胰腺組織水腫，術(shù)后吻合容易發(fā)生胰漏，胰漏后引流不充分，胰液腐蝕周圍血管，而發(fā)生大出血，有效的方法就是行胰腺全切除，但術(shù)后病人因消化不良和糖尿病而終身服藥。我們認(rèn)為，腹部外傷后急診行胰十二指腸切除術(shù)應(yīng)慎之又慎，否則術(shù)后胰漏出血處理非常棘手，稍有不慎危及生命。

胰十二指腸切除術(shù)后腹腔遲發(fā)性大出血的處理困難，比較棘手，死亡率較高，但和任何手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥一樣，預(yù)防其發(fā)生是最重要和最關(guān)鍵的，圍手術(shù)期管理及手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)水平至關(guān)重要，但一旦胰漏大出血危及生命，行全胰腺切除及介入治療不失為一種有效的方法。

[1] Pugalenthi A，Protic M，Gonen M，et al.Postoperative complications and overall survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma[J].Surg Oncol，2016，113(2)：188-193.

[2] Wellner UF，Kulemann B，Lapshyn H，et al.Postpancreatectomy hemorrhage-incidence，treatment，and risk factors in over 1，000 pancreatic resections[J].J Gastrointest Surg，2014，18(3)：464-475.

[3] 張?zhí)剑瑮顒?，趙玉沛.胰十二指腸切除術(shù)后腹腔出血對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2016，36(8)：851-854.

[4] Wente MN，Veit JA，Bassi C，et al.Postpancreatectomy hemorrhage(PPH)：an International Study Group of Pancreatic Surgery(ISGPS)definition[J].Surgery，2007，142(1)：20-25.

[5] Tien W，Lee PH，Yang CY，et al.Risk factor of massive bleeding related to pancreatic leak after pancreaticoduodcncctomy[J].J Am Coll Surg，2005，201(4)：554-559.

[6] Limongelli P，Khorsandi SE，Pai M，et al.Management of delayed postoperative hemorrhage after pancreaticoduodenectomy：a meta-analysis[J].Arch Surg，2008，143(10)：1001-1007；discussion 1007.

[7] Benzoni E，Saccomano E，Zompicchiatti A，et al.The role of pancreatic leakage on rising of postoperative complications following pancreatic surgery[J].J Surg Res，2008，149(2)：272-277.

[8] Fent J，Chen YL，Dong JH，et al.Post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage：Risk factors，ma nagements and outcomes[J].Hepatohiliary Pancreat Dis Int，2014，13(5)：513-522.

[9] Asai K，Zaydfudim V，Truty M，et al.Management of a delayed post-pancreatoduodenectomy hemorrhage using endovascular techniques[J].HPB(Oxford)，2015，17(10)：902-908.

[10]Chen JF，Xu SF，Zhao W，et al.Diagnostic and therapeutic strategies to manage post-pancr-eaticoduodenectomy hemorrhage[J] World J Surg，2015，39(2)：509-515.

[11]Noun R，Riachy E，Ghorra C，et al.The impact of obesity on surgical outcome after pancrcaticoduodcncctomy[J].JOP，2008，9(4)：468-476.

(本文編輯：楊澤平)

Analysis and treatment of delayed intra-abdominal hemorrhage after pancreatoduodenectomy

ZHU Yanzhi，MA Haixia，ZHOU Meng，et al.

(Department of Hepatopancreatobiliary Surgery Medical Center，Taihe Hospital of Shiyan City，Affiliated Hospital of Hubei Medical College，Shiyan 442000，China)

Objective To explore the causes and treatment of delayed intra-abdominal hemorrhage after pancreatoduodenectomy(PD).Methods We retropectively summarized the experience and process for the occurrence of intra-abdominal hemorrhage among 138 patients undergoing PD.Results Of the 138 post-PD patients，delayed intra-abdominal hemorrhage occured in 11 cases 7.97%(11/138).11 patients underwent reoperation due to DSA interventional treatment for severe hemorrhage 4 cases，the incidence of 2.89%(4/138)，severe intra-abdominal bleeding occured in 11 cases 5.07%(7/138)，and the mortality rate in reoperated patients was 27.27%(3/11)，Pancreatic fistula corrosion intraperitoneal arteriovenous was the major cause attributed to bleeding of post-PD patients.Conclusion The delayed intra-abdominal hemorrhage in post-PD patients is closely related with pancreatic fistula corrosion intraperitoneal arteriovenous.Intervention and surgical treatment is an important way for pancreatic fistula complicated with delayed intraabdominal bleeding after pancreaticoduodenectomy.

pancreaticoduodenectomy； postoperative bleeding； delayed； pancreatic leakage

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.017

442000 湖北十堰，十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)肝膽胰外科診療中心

江斌，Email：Jiang bin 5799@163.com

2016-07-31)