預(yù)測急性壞疽性闌尾炎的危險(xiǎn)因素分析

倪航航 梁志宏 劉書強(qiáng) 華偉 韓月鋒

·論著·

預(yù)測急性壞疽性闌尾炎的危險(xiǎn)因素分析

倪航航 梁志宏 劉書強(qiáng) 華偉 韓月鋒

目的 比較急性壞疽性闌尾炎與急性單純性闌尾炎的各項(xiàng)生化指標(biāo)，分析急性壞疽性闌尾炎的危險(xiǎn)預(yù)測因素。方法 闌尾切除術(shù)后病理診斷為急性壞疽性闌尾炎和急性單純性闌尾炎的患者291例，其中急性單純性闌尾炎患者217例(單純組)，急性壞疽性闌尾炎患者74例(壞疽組)，比較兩組患者術(shù)前各項(xiàng)生化指標(biāo)的差異，運(yùn)用多因素分析得出急性壞疽性闌尾炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，然后再運(yùn)用受試者工作特征曲線(ROC)分析其敏感性、特異性和截點(diǎn)值。結(jié)果 壞疽組患者白細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞比例、總膽紅素、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)值高于單純組；血小板值低于單純組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在多因素統(tǒng)計(jì)中，總膽紅素和CRP是預(yù)測急性壞疽性闌尾炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，CRP和總膽紅素的敏感性、特異性、截點(diǎn)值分別為75.7%、86.2%、45.32 mg/L和71.6%、58.1%、12.05 μmol/L。結(jié)論 CRP可能是預(yù)測急性壞疽性闌尾炎的重要血清學(xué)標(biāo)志物，對指導(dǎo)急性闌尾炎的治療有一定的價(jià)值。

急性闌尾炎； CRP； 總膽紅素； ROC曲線

急性闌尾炎的病理分急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎和闌尾膿腫與腹膜炎。急性化膿性或急性壞疽性闌尾炎應(yīng)行急診手術(shù)治療，以免發(fā)生穿孔導(dǎo)致腹膜炎[1]。有研究認(rèn)為，對于非復(fù)雜性闌尾炎，單純給予抗生素治療安全有效[2-3]。術(shù)前明確急性闌尾炎的病理類型，有助于決定治療方式。我們對291例急性單純性闌尾炎和急性壞疽性闌尾炎患者的術(shù)前各血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行比較，探討能預(yù)測急性壞疽性闌尾炎的可能危險(xiǎn)因素。

對象與方法

一、對象

2015年1月～2016年3月我院行闌尾切除的患者291例，切除的闌尾術(shù)后送病理檢查，其中術(shù)后病理檢查證實(shí)為急性單純性闌尾炎217例，急性壞疽性闌尾炎患者74例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

二、方法

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<15歲，腫瘤，肝臟疾病，長期慢性感染性疾病。所有血液標(biāo)本均在術(shù)前24小時(shí)之內(nèi)抽取并化驗(yàn)。收集數(shù)據(jù)包括白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、嗜中性粒細(xì)胞比例(proportion of neutrophils，NEUTR)、血小板(platelet，PLT)、紅細(xì)胞壓積(hematocrit，HCT)、血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)、血小板體積分布寬度(platelet volume distribution width，PDW)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate amino transferase，AST)、總膽紅素和C反應(yīng)蛋白(CRP)。以上數(shù)據(jù)的正常參考值分別為WBC(4～10)×109/L，NEUTR 50%～70%，PLT 100～300×109/L，HCT 38%～50%，MPV 6.8～13.5 Fl，PDW 15.5%～18.1%，ALT 5～40 U/L，AST 8～40 U/L，總膽紅素3.1～21.0 μmol/L，CRP<10 mg/L。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 兩組患者一般資料比較

結(jié) 果

1.兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較：壞疽組患者WBC、NEUTR、總膽紅素、CRP值高于蜂窩織炎組，PLT值低于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者ALT、AST、MPV和PDW值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.多因素統(tǒng)計(jì)分析比較:采用二元次Logistic回歸模型，在表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)即WBC、NEUTR、總膽紅素、CRP、PLT納入二元次Logistic回歸模型，結(jié)果表明，總膽紅素和CRP是預(yù)測急性壞疽性闌尾炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較

注：與單純組比較，aP<0.05

表3 區(qū)分急性壞疽性闌尾炎的多因素分析

3.ROC曲線分析:在多因素分析中，將急性壞疽性闌尾炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(總膽紅素和CRP)納入ROC曲線，得出的結(jié)果為，CRP的曲線下面積(area under the curve，AUC)比總膽紅素的更大[CRP(0.875)，總膽紅素(0.672)]，且敏感性和特異性更高[CRP(75.7%和86.2%)，總膽紅素(71.6%和58.1%)]。其中，總膽紅素的截點(diǎn)值為12.05 μmol/L，CRP的截點(diǎn)值為45.32 mg/L。見表4。總膽紅素和CRP的ROC曲線。見圖1。

表4 總膽紅素和CRP的ROC曲線結(jié)果

圖1 總膽紅素和CRP的ROC曲線分析

討 論

急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥，臨床上常結(jié)合體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、CT、B超等方法來進(jìn)行診斷，具有很高的準(zhǔn)確性。有研究認(rèn)為，使用足量的抗生素治療急性闌尾炎安全有效，是治療急性闌尾炎的重要方法[4-5]。有研究認(rèn)為，闌尾炎的病理類型不同，抗生素治療的有效性也不同，并且手術(shù)后的并發(fā)癥也不同[6]。如果術(shù)前能預(yù)測闌尾炎的病理類型，便能更好的選擇治療方式。

Fan等[7]研究認(rèn)為，急性壞疽性闌尾炎時(shí)，患者M(jìn)PV減小，PDW增加，兩者均可診斷急性壞疽性闌尾炎。本研究表明，急性單純性闌尾炎與急性壞疽性闌尾炎相比較，MPV、PDW無明顯差異，兩者也均不是預(yù)測急性壞疽性闌尾炎的危險(xiǎn)因素。壞疽組中性粒細(xì)胞比例高于單純組，但在多因素統(tǒng)計(jì)中，兩組無明顯差異，不能作為預(yù)測急性壞疽性闌尾炎的危險(xiǎn)因素，這與Qi等[6]的報(bào)道一致。

在急性闌尾炎時(shí)，總膽紅素有不同程度的升高。Hong等[8]認(rèn)為，總膽紅素的水平可以預(yù)測急性闌尾炎的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果表明，壞疽組的總膽紅素水平高于單純組，并且在多因素分析中，總膽紅素是預(yù)測急性壞疽性闌尾炎的危險(xiǎn)因素?？偰懠t素的ROC曲線下面積為0.672，敏感性和特異性分別為71.6%和58.1%，具有一定的診斷價(jià)值。但是總膽紅素的截點(diǎn)值為12.05 μmol/L，正常值為3.1～21.0 μmol/L，截點(diǎn)值在正常范圍內(nèi)，使得總膽紅素并不能作為預(yù)測急性壞疽性闌尾炎的危險(xiǎn)因素。與Chambers等[9]的結(jié)論一致，血清膽紅素不能獨(dú)立預(yù)測穿孔或壞疽性闌尾炎。然而，Nomura等[10]的研究卻認(rèn)為，多因素分析顯示，術(shù)前高膽紅素是診斷急性壞疽性闌尾炎的危險(xiǎn)因素，這可能與Nomura的分組方式有關(guān)。

CRP作為一種非疾病特異性急性炎癥反應(yīng)蛋白，它不受抗生素、免疫抑制劑、發(fā)熱等因素影響，這使得CRP可以作為評價(jià)感染和觀察療效的客觀指標(biāo)[11]。Qi等[6]的研究認(rèn)為，CRP是預(yù)測急性單純性闌尾炎和急性壞疽性闌尾炎的危險(xiǎn)因素，其截點(diǎn)值為44.42 mg/L，且有很高的敏感性和特異性。我們的研究也認(rèn)為，與總膽紅素相比較，ROC曲線顯示CRP具有更大的曲線下面積，為0.875，且有更高的敏感性和特異性，分別為75.7%、86.2%。CRP的截點(diǎn)值為45.32 mg/L，為正常值的4.5倍多。因此，CRP預(yù)測急性壞疽性闌尾炎比總膽紅素具有更高的價(jià)值，可以作為預(yù)測急性壞疽性闌尾炎的危險(xiǎn)因素。

總之，總膽紅素和CRP是區(qū)分急性壞疽性闌尾炎與急性單純性闌尾炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中，CRP具有更高敏感性和特異性，可作為預(yù)測急性壞疽性闌尾炎的指標(biāo)。本研究樣本量小，可能會(huì)對研究結(jié)果有一定的影響，需要更大的樣本量來進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果的可信度。

[1] Ishizuka M,Shimizu T,Kubota K.Neutrophil-to-lymphocyte ratio has a close association with gangrenous appendicitis in patients undergoing appendectomy[J].Int Surg,2012,97(4):299-304.

[2] Paajanen H,Gronroos J M,Rautio T,et al.A prospective randomized controlled multicenter trial comparing antibiotic therapy with appendectomy in the treatment of uncomplicated acute appendicitis(APPAC trial)[J].BMC Surg,2013,13(1):3.

[3] Vons C,Barry C,Maitre S,et al.Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label,non-inferiority,randomised controlled trial[J].Lancet,2011,377(9777):1573-1579.

[4] Simillis C,Symeonides P,Shorthouse AJ,et al.A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis(abscess or phlegmon)[J].Surgery,2010,147(6):818-829.

[5] Ansaloni L,Catena F,Coccolini F,et al.Surgery versus conservative antibiotic treatment in acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Dig Surg,2011,28(3):210-221.

[6] Qi FQ,Zhang B.Clinical significance of C-reactive protein levels in the determination of pathological type of acute appendicitis[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(8):13887-13890.

[7] Fan Z,Pan J,Zhang Y,et al.Mean platelet volume and platelet distribution width as markers in the diagnosis of acute gangrenous appendicitis[J].Dis Markers,2015,2015(4):542013.

[8] Hong YR,Chung CW,Kim JW,et al.Hyperbilirubinemia is a significant indicator for the severity of acute appendicitis[J].J Korean Soc Coloproctol,2012,28(5):247-252.

[9] Chambers AC,Bismohun SL,Davies H,et al.Predictive value of abnormally raised serum bilirubin in acute appendicitis: a cohort study[J].Int J Surg,2015,13:207-210.

[10]Nomura S,Watanabe M,Komine O,et al.Serum total bilirubin elevation is a predictor of the clinicopathological severity of acute appendicitis[J].Surg Today,2014,44(6):1104-1108.

[11]宋小兵,趙剡,楊奇盛,等.聯(lián)合白細(xì)胞分類及C反應(yīng)蛋白在急性闌尾炎診斷中的意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(4):432-434.

(本文編輯:彭波)

Analysis of risk factors for predicting acute gangrenous appendicitis

NI Hanghang,LIANG Zhihong,LIU Shuqiang，et al.

(Department of General Surgery，Xiaolan People's Hospital，Zhongshan 528415，China)

Objective To investigate acute gangrenous appendicitis and acute simple appendicitis compareded,predictive acute gangrenous appendicitis risk factors.Methods Patients in our hospital in January 2015～March 2016 appendectomy,the pathological diagnosis of patients with acute gangrenous appendicitis and acute appendicitis simple total of 291 cases in which patients with acute appendicitis in 217 cases of simple(simple group),acute gangrenous appendicitis in 74 patients(group gangrene),analysis preoperative biochemical indicators differences,using multivariate statistical analysis of independent risk factors derived acute gangrenous appendicitis,then use the receiver operating characteristic curve(ROC)analysis of the sensitivity,specificity and the cut-off point value.Results In gangrene group,WBC,the proportion of neutrophils neutrophils,total bilirubin,C-reactive protein is significantly higher than the value of simple group; and the value is significantly lower platelet group simple,both statistical comparison significance(P<0.05).In multivariate statistics,total bilirubin,and C-reactive protein is an independent risk factor for the prediction of acute gangrenous appendicitis(P<0.05),sensitivity,specificity and cut-off values of C-reactive protein and total bilirubin were(75.7%,86.2%,45.32 mg/L and 71.6%,58.1%,12.05 μmol / L).Conclusion C-reactive protein maybe an important serological markers in predictive of acute gangrenous appendicitis,to guide treatment of acute appendicitis has clinical value.

acute appendicitis; C reaction protein; total serum bilirubin; ROC curve

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.021

528415 廣東省中山市小欖人民醫(yī)院普外一區(qū)

2016-11-01)