近側(cè)結(jié)腸系膜切除在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

熊非 陳繼貴

·論著·

近側(cè)結(jié)腸系膜切除在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

熊非 陳繼貴

目的 探討近側(cè)結(jié)腸系膜切除在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 直腸癌病人143例，將143例病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組82例，應(yīng)用近側(cè)結(jié)腸系膜切除治療，對(duì)照組61例，采用常規(guī)手術(shù)治療。比較兩組病人淋巴結(jié)的切除數(shù)量、陽性淋巴結(jié)檢出率；觀察兩組病人術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 觀察組檢出淋巴結(jié)1487枚，平均檢出淋巴結(jié)18.1枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)203枚，平均轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)2.5枚，無近期并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組檢出淋巴結(jié)749枚，平均檢出淋巴結(jié)12.3枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共103枚，平均轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)1.7枚，無近期并發(fā)癥發(fā)生。兩組淋巴結(jié)平均檢出率與平均轉(zhuǎn)移度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 近側(cè)結(jié)腸系膜切除能提高淋巴結(jié)的切除率，降低陽性淋巴結(jié)的殘留，從而降低直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的幾率。

直腸癌； 近側(cè)結(jié)腸系膜； 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度； 近期并發(fā)癥； 外科手術(shù)

David等[1]報(bào)道，結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)后5年生存率僅為60.0%左右。Pamela等[2]研究指出，結(jié)直腸癌術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率為40.0%左右。在我國部分地區(qū)近年死于結(jié)直腸癌的病人達(dá)到了歷史高峰[3]。上世紀(jì)80年代至今是全直腸系膜切除(TME)、全結(jié)腸系膜切除(CME)全面推廣和廣泛應(yīng)用的時(shí)期[4-7]，然而，結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后5年生存率卻沒有顯著改善。在借鑒以往研究成果的基礎(chǔ)上，提出了近側(cè)結(jié)腸系膜切除從而根治直腸癌的概念，并且運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。近側(cè)結(jié)腸系膜切除是指通過切除更多可能存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的系膜，減少結(jié)直腸癌術(shù)后的盆腔復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，從而提高結(jié)直腸癌病人的生存率。我們對(duì)近側(cè)結(jié)腸系膜切除在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2013年1月1日～2013年12月31日確診的直腸癌病人143例。將143例病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組82例，其中男45例，女37例，年齡25～83歲，平均年齡(52.1±21.8)歲，病程30天～5年，平均病程(2.2±0.4)年。對(duì)照組61例，其中男34例，女27例，年齡為22～81歲，平均年齡(53.1±19.2)歲，病程10天～6年，平均病程(2.5±0.8)年。觀察組與對(duì)照組年齡、病程、病情、性別等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病人在治療前經(jīng)過電鏡檢查，病理學(xué)檢查確診為直腸癌，影像學(xué)術(shù)前分期為T1-3N0-2M0，術(shù)前未接受新輔助治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)者；有放化療史；合并其他惡性疾病，術(shù)前分期為Ⅳ期；術(shù)前接受過新輔助治療。

二、方法

觀察組在遵循TME的原則下，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，將擬與直腸(肛管)吻合或經(jīng)腹壁造口的近側(cè)結(jié)腸(乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸下段)邊緣血管外側(cè)的全部系膜切除。對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)的TME手術(shù)。所切標(biāo)本送病理科進(jìn)行病理檢查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用t檢驗(yàn)和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

觀察組82例，共檢出淋巴結(jié)1487枚，轉(zhuǎn)移203枚，轉(zhuǎn)移度為13.7%；平均檢出淋巴結(jié)18.1枚，平均轉(zhuǎn)移2.5枚，平均轉(zhuǎn)移比率為13.8%；腫物旁淋巴結(jié)共597枚，轉(zhuǎn)移114枚，轉(zhuǎn)移比率19.1%，中間淋巴結(jié)共622枚，轉(zhuǎn)移69枚，轉(zhuǎn)移比率11.1%，中央淋巴結(jié)共268枚，轉(zhuǎn)移20枚，轉(zhuǎn)移比率7.5%。對(duì)照組61例，共檢出淋巴結(jié)749枚，轉(zhuǎn)移103枚，轉(zhuǎn)移度13.8%，平均檢出淋巴結(jié)12.3枚，平均轉(zhuǎn)移1.7枚，平均轉(zhuǎn)移比率13.7%，腫物旁淋巴結(jié)共359枚，轉(zhuǎn)移61枚，轉(zhuǎn)移比率17.0%，中間淋巴結(jié)共329枚，轉(zhuǎn)移39枚，轉(zhuǎn)移比率11.9%，中央淋巴結(jié)共61多少枚，轉(zhuǎn)移3枚，轉(zhuǎn)移比率4.9%。兩組病人切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)見表1。觀察組的淋巴結(jié)檢出數(shù)量及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出數(shù)量均明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病例切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)(枚)

討 論

結(jié)直腸癌手術(shù)腸系膜切除已有諸多的研究和發(fā)現(xiàn)，并形成了能夠指導(dǎo)臨床實(shí)踐研究的規(guī)范與指南[10-13]。直腸癌手術(shù)中對(duì)近側(cè)結(jié)腸系膜的處理，雖然有經(jīng)典著作的描述與圖示[10-11]，但并沒有對(duì)近側(cè)結(jié)腸系膜及其相應(yīng)的處理及預(yù)后作出明確的概述。近側(cè)結(jié)腸是指直腸癌手術(shù)中用于與遠(yuǎn)側(cè)直腸(肛管)吻合或經(jīng)腹壁造口的乙狀結(jié)腸(降結(jié)腸)。研究顯示，近側(cè)結(jié)腸系膜內(nèi)有腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)和中央淋巴結(jié)，以及腸系膜下動(dòng)靜脈分支以及結(jié)腸邊緣血管。有研究顯示，在下段直腸癌病人的近側(cè)結(jié)腸系膜里存在大量淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移幾率最高達(dá)到17.9%[14]。同時(shí)，近側(cè)結(jié)腸血供是否充足是直腸癌手術(shù)成敗的關(guān)鍵。因此，直腸癌手術(shù)中近側(cè)結(jié)腸及其系膜的臨床處理應(yīng)引起足夠的重視。

我們?cè)诒Ａ艚鼈?cè)結(jié)腸邊緣血管的前提下完整切除近側(cè)結(jié)腸系膜，切除范圍為從腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎處沿左結(jié)腸動(dòng)脈上緣至降結(jié)腸邊緣血管，并沿該血管(必要時(shí)打開血管鞘)向下直至結(jié)腸擬切斷處結(jié)腸邊緣血管以外的系膜、淋巴管(結(jié))和血管。此區(qū)域包含了1、2、3站淋巴結(jié)，避免了傳統(tǒng)的上方清掃時(shí)只注意清掃第3站而遺漏中間淋巴結(jié)和腸旁淋巴結(jié)的清掃。經(jīng)過近側(cè)結(jié)腸系膜切除后的近側(cè)結(jié)腸似“臘腸”，成為完全沒有系膜附著的腸管。但是，近側(cè)結(jié)腸系膜切除必須注意充分保護(hù)結(jié)腸邊緣血管，因此，開腹手術(shù)切口要取從恥骨上至臍上3 cm的正中切口；左結(jié)腸應(yīng)分離至結(jié)腸脾曲；在打開血管鞘時(shí)應(yīng)將電刀頭稍向一側(cè)彎曲，電刀能量開到中低擋。本研究送檢標(biāo)本是在病理科不知分組的情況下進(jìn)行。觀察組共檢出淋巴結(jié)1487枚，平均檢出淋巴結(jié)18.1枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共203枚，轉(zhuǎn)移度為13.7%；對(duì)照組共檢出淋巴結(jié)749枚，平均檢出淋巴結(jié)12.3枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)103枚，轉(zhuǎn)移度13.8%。同時(shí)，本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥降低，近側(cè)腸系膜切除能夠切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)并對(duì)降低直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移具有一定意義。本文將繼續(xù)跟蹤隨訪本組病人，了解術(shù)后生存及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

[1] David NC，Peter FJ，Colouglas，et al.Outcom in colorectal carcinoma：seven-year study of a population[J].Br Med J，1980，16(1)：431-435.

[2] Pamela M，Shaniko K，Stefania M，et al.Disease presentation，treatment and survival for Italian colorectal cancer patients：a eurocare high resolution study[J].Eur J Public Health，2014，24(1)：98-100.

[3] 李其龍，薛峰，姚開顏，等.浙江省腫瘤登記地區(qū)結(jié)直腸癌流行趨勢(shì)[J].中國腫瘤，2014，26(2)：81-86.

[4] Heald RJ，Husband EM，Ryall RD.The mesorectumin rectal cancer surgery-the clue to pelvicrecurrence[J].Br J Surg，1982，69(10)：613-616.

[5] Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for colonic cancer：complete mesocolic excision and central ligation technical notes and outcome[J].Colorectal Dis，2009，11(4)：354-364.

[6] Heald RJ，Karanjia ND.Results of radical surgery for rectal cancer[J].World J Surg，1992，16(5)：848-857.

[7] Heald RJ，Smedh RK，Kald A，et al.Abdomin operineal excisi on of the rectum：an endangered operation[J].Dis Colon Rectum，1997，40(7)：747-751.

[8] West NP，Kobayashi H，Takahashi K，et al．Understanding optimal colonic cancer surgery：comparison of Japanese D3 resection and European complete mesocolic excision with central vascular ligation[J]．J Clin Oncol，2012，30(15)：1763-1769．

[9] Kapiteijn E，Marijnen CA，Nagtegaal ID，et al.Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer[J].N Engl J Med，2001，345(9)：638-646.

[10]大腸癌研究會(huì)編.大腸癌取扱い規(guī)約 [M].7版補(bǔ)訂版.東京：金原出版，2009.44-46.

[11]結(jié)直腸癌診療規(guī)范[EB/OL].http：//www.mch.gov.cn/pub-Lic files/business/html files/mohyzs/s3586/201010/49412.2010.

[12]Gatta G，Zigon G，Aareleid T，et al.Patterns of care for European colorectal cancer Patients diagnosed 1996-1998：a EUROCARE high resolution study[J].Acta Oncol，2010，49(6)：776-783.

[13]Brenner H，Bouvier，AM，F(xiàn)oschiR，et al.Progress in colorectal cancer survival in Europe from the late 1980s to the early 21st century：the EUROCARE study[J].IntJ Cancer，2012，131(7)：1649-1658.

[14]森田隆幸.下部直癌における側(cè)方りンぺ 郭清の功罪[J].外科，2000，62(11)：919- 926.

(本文編輯：楊澤平)

Application of proximal colon resection in the operation of rectal cancer

XIONG Fei，CHEN Jigui.

(Department of Anorectal Surgical，the Eighth Hospital of Wuhan，Wuhan 430010，China)

Objective To investigate the value of the proximal colon resection in the operation of rectal cancer.Methods 143 cases of rectal cancer in our hospital were selected and randomly divided into observation group(82 cases)and control group(61 cases).The observation group was treated with the excision of the membrane of the colon，and the control group was treated with routine operation.The pathological report of two groups was analyzed，the number of lymph nodes resection and the positive lymph nodes were compared，and the incidence of postoperative complications in the two groups were observed.Results In the observation group，1487 lymph nodes were detected，the average number of lymph nodes was 18.1，the lymph nodes metastasis were 203，and the average number of lymph nodes metastasis were 2.5.No recent complications occurred.The control group of 61 patients，a total of 749 lymph nodes were detected，the average number of lymph nodes detected 12.3，lymph nodes metastasis were 103，the average number of metastatic lymph nodes metastasis were 1.7.No recent complications occurred.There was a significant difference between the average detection rate of lymph nodes in the two groups(P<0.05).Conclusion The proximal colon resection can improve the resection rate and reduce the residual of positive lymph nodes，which can reduce the recurrence and metastasis of rectal cancer.

rectal cancer； proximal colonic system； lymph node metastasis rate； recent complication； surgical procedure；

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.022

430010 武漢市第八醫(yī)院肛腸外科

2016-05-06)