超聲評(píng)估腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的臨床應(yīng)用

肖嵐

[摘要] 目的 探討超聲診斷腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的臨床價(jià)值。 方法 回顧性分析48例腦梗死患者（觀察組）的頸動(dòng)脈超聲檢查情況，并與同年齡段48例健康體檢者（對(duì)照組）的超聲檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較。重點(diǎn)觀察內(nèi)-中膜厚度、有無(wú)動(dòng)脈粥樣斑塊形成、斑塊位置、回聲類型及狹窄程度，進(jìn)行評(píng)估和分析。 結(jié)果 ①觀察組CCA-IMT平均厚度（1.17±0.10）mm，BIF-IMT平均厚度（1.42±0.11）mm，對(duì)照組CCA-IMT平均厚度（0.73±0.11）mm，BIF-IMT平均厚度（0.97±0.10）mm，觀察組CCA-IMT、BIF-IMT明顯高于對(duì)照組，兩組IMT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；②兩組頸動(dòng)脈粥樣斑塊檢出率及回聲類型比較，觀察組斑塊檢出率明顯高于對(duì)照組（89.6% vs 22.9%，P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組回聲類型以軟斑為主（占86.1%，37/43），對(duì)照組以硬斑為主（占54.5%，6/11），兩組差異有顯著性；③兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分布部位均以頸動(dòng)脈分叉處為主，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（60.5% vs 63.6%，P>0.05）；④兩組頸動(dòng)脈狹窄程度比較，觀察組以中重度狹窄為主（占77.1%，37/48），對(duì)照組以輕度狹窄為主（占81.3%，39/48），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 超聲能準(zhǔn)確地反映頸動(dòng)脈粥樣硬化和血管狹窄程度，及時(shí)行超聲檢查能早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化，為臨床有效預(yù)防和治療腦梗死的發(fā)生發(fā)展提供可靠依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死；頸動(dòng)脈粥樣硬化；超聲評(píng)估；臨床價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）30-0103-04

腦梗死是一種由于腦的供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞、腦供血不足導(dǎo)致腦組織壞死的腦血管疾病，又稱缺血性腦卒中。頸動(dòng)脈粥樣硬化是發(fā)生腦梗死等心腦血管疾病的高危因素之一[1]。研究顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成造成血流動(dòng)力學(xué)改變，與腦梗死的發(fā)生、復(fù)發(fā)及梗死部位密切相關(guān)[2]。腦梗死亡率和致殘率均較高，癥狀較輕患者可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，癥狀較重患者可引起癱瘓甚至出現(xiàn)癲癇與休克，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3，4]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并診治頸動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)預(yù)防及控制缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。本文回顧性分析48例腦梗死患者頸動(dòng)脈超聲檢查資料，并與健康人群進(jìn)行了比較，目的在于評(píng)估超聲診斷腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1 一般資料

（1）腦梗死組（n=48）：從我院2015年5月～2016年5月收入住院治療的腦梗死患者中選擇48例設(shè)為腦梗死組（觀察組），其中，男30例，女18例，年齡48～82歲，平均64.8歲，排除心源性、出血性、惡性腫瘤、肝病及類風(fēng)濕患者。病程均在3 d之內(nèi)，所有患者符合相應(yīng)的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診，且與臨床表現(xiàn)一致。（2）對(duì)照組（n=48）：選取我院同期體檢人群中無(wú)腦梗死者48例，其中男32例，女16例，年齡47～75歲，平均63.5歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法

使用PHILIP公司IU elite及HD11 XE彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為5～12 MHZ的高頻線陣探頭。受檢查者取仰臥位，頸部放松，頭略向后仰，偏向?qū)?cè)，以充分暴露檢查部位。探頭置于頸根部，先找到頸總動(dòng)脈（common cartied artery，CCA）近心端，然后沿血管走行平行向上掃查，依次顯示頸動(dòng)脈分叉處（the bifurcate of the common carotid artery，BIF）、頸內(nèi)動(dòng)脈（internal cartied artery，ICA）、頸外動(dòng)脈（external cartied artery，ECA）直至入顱處，掃查時(shí)注意要連續(xù)縱橫多切面掃查，仔細(xì)觀察血管的形態(tài)、有無(wú)斑塊及斑塊的回聲類型、有無(wú)狹窄，并記錄和測(cè)量?jī)?nèi)-中膜厚度（intra media thickness，IMT）及斑塊大小、位置、血管狹窄程度。

1.3 超聲評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

臨床上評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化的常用指標(biāo)為內(nèi)-中膜厚度（IMT），即動(dòng)脈管腔內(nèi)膜面表面與中層外表面的垂直距離，正常情況下頸總動(dòng)脈IMT<1.0 mm，頸內(nèi)動(dòng)脈IMT<0.8 mm，頸總動(dòng)脈分叉處IMT<1.2 mm，超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)則視為IMT增厚，若局部IMT厚度>1.5 mm，可診斷為斑塊形成[6]。橫切面觀察有無(wú)斑塊，并測(cè)量最大厚度，縱切面測(cè)量斑塊的上下徑（長(zhǎng)度）。對(duì)有多個(gè)斑塊者，選擇面積最大的1～2個(gè)進(jìn)行記錄。

狹窄程度（%）=（B-A）/B×100%，其中A為狹窄處最小內(nèi)徑，B為狹窄處血管最大內(nèi)徑。輕度：狹窄率<50%，管腔有一定程度的縮小，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變；中度：狹窄率50%～69%，狹窄處血流明顯加速，呈五彩花色血流；重度：狹窄率70%～99%甚至接近閉塞，狹窄遠(yuǎn)端血流流速進(jìn)一步加快，為湍流或渦流；閉塞：無(wú)血流信號(hào)。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組頸動(dòng)脈IMT、粥樣硬化斑塊檢出情況、斑塊回聲類型、斑塊分布位置、頸動(dòng)脈管腔狹窄程度。以彩色多普勒血流顯像觀察血管血流情況，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1超聲表現(xiàn)

2.1.1 血管內(nèi)-中膜（IMT）異常 觀察組48例患者，超聲診斷47例IMT增厚，占97.9%（47/48），CCA-IMT厚度1.07～1.32 mm，平均（1.17±0.10）mm，BIF-IMT厚度1.3～1.58 mm，平均（1.42±0.11）mm。增厚的內(nèi)中膜聲像圖表現(xiàn)為邊界為高回聲線狀內(nèi)膜，中央呈中低回聲長(zhǎng)條狀略向管腔凸入（封三圖1）。

2.1.2 動(dòng)脈粥樣斑塊形成 觀察組48例腦梗死患者中43例發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈粥樣斑塊形成，占89.6%，聲像圖表現(xiàn)呈多樣性，與斑塊內(nèi)成分有關(guān)，分為低回聲斑塊、等回聲斑塊、不均質(zhì)回聲斑塊及強(qiáng)回聲斑塊（封三圖1、封三圖2）。

2.1.3 頸動(dòng)脈狹窄 觀察組48例腦梗死患者頸動(dòng)脈管腔均有不同程度狹窄，37例患者有中度或以上狹窄，占77.1%（37/48）。狹窄處可見(jiàn)五彩花色血流，流速明顯加快（封三圖3）。

2.2 兩組頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）比較

觀察組頸總動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（CCA-IMT）平均（1.17±0.10）mm，頸動(dòng)脈分叉處內(nèi)-中膜厚度（BIF-IMT）平均（1.42±0.11）mm，對(duì)照組CCA-IMT平均（0.73±0.11）mm，BIF-IMT平均（0.97±0.10）mm，急性腦梗死組CCA-IMT、BIF-IMT明顯高于對(duì)照組，兩組IMT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出率及斑塊回聲類型比較

觀察組48例患者中有43例檢出斑塊（89.6%，43/48），對(duì)照組48例患者有11例檢出斑塊（22.9%，11/48），兩組粥樣硬化斑塊檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.761，P<0.05）。觀察組以軟斑（低至等回聲斑及不均質(zhì)回聲斑）為主，占86.1%（37/43），對(duì)照組以硬斑（強(qiáng)回聲斑）為主，占54.5%（6/11）。兩組差異有顯著性。見(jiàn)表2。

2.4兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分布部位比較

兩組斑塊分布部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均以頸總動(dòng)脈分叉處為主，其次為頸總動(dòng)脈主干，次之為頸內(nèi)動(dòng)脈起始處，見(jiàn)表3。

2.5兩組頸動(dòng)脈狹窄程度比較

觀察組輕度狹窄占22.9%（11/48），中度以上狹窄占77.1%（37/48），對(duì)照組輕度狹窄占81.3%（39/48），中度及以上狹窄占18.7%（9/48），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

動(dòng)脈粥樣硬化是一種累及全身動(dòng)脈血管的慢性非炎癥性、增生性病變，由于動(dòng)脈發(fā)生局限性變性、壞死、纖維化、鈣化、類脂質(zhì)沉積，動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)異常等，致使動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及斑塊形成，主要累及大中動(dòng)脈內(nèi)膜，是心腦血管病的病理學(xué)基礎(chǔ)[7]。隨著年齡的增加，動(dòng)脈粥樣硬化病變處的動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚、斑塊形成以至于狹窄甚至閉塞。斑塊內(nèi)富含的脂質(zhì)和膠原纖維可使血液中血小板激活，從而啟動(dòng)凝血機(jī)制致血栓形成，是腦梗死的重要危險(xiǎn)因素之一。

研究顯示，頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦病的發(fā)生密切相關(guān)[8]。頸動(dòng)脈粥樣狹窄一般好發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈起始段[9]。頸部血管位置表淺，易暴露，可以采用超聲檢查直接觀察頸動(dòng)脈情況。本文觀察結(jié)果中，健康體檢者與腦梗死患者在頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)研究證實(shí)缺血性腦梗死患者存在頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度增加、斑塊檢出率高的超聲影像特點(diǎn)[10，11]相符。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊容易造成腦梗死的原因主要有：①斑塊脫落后易產(chǎn)生致使顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的栓子；②頸動(dòng)脈狹窄引起狹窄處和狹窄遠(yuǎn)端血流產(chǎn)生湍流而加劇腦血流低灌注情況。③狹窄處血流速度明顯高于斑塊處血流速度從而促使斑塊表面纖維帽破損進(jìn)而產(chǎn)生血栓破裂從而產(chǎn)生血栓、引發(fā)梗死[12-14]。本研究中斑塊發(fā)生部分以頸動(dòng)脈分叉處為主，兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分布位置比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能為該部位血流方向突然改變，血液流入時(shí)產(chǎn)生湍流和渦流，從而損傷血管內(nèi)膜，后者有利于脂質(zhì)蛋白沉積在內(nèi)膜下，促進(jìn)斑塊的形成，成為粥樣斑塊的好發(fā)部位。本文腦梗死患者組中斑塊回聲類型與對(duì)照組比較有顯著性差異，且以軟斑為主，這與軟斑的內(nèi)容物有關(guān)，以往研究表明軟斑（低至等回聲斑及不均質(zhì)回聲斑）為不穩(wěn)定斑塊，其成份以脂質(zhì)類斑塊及纖維斑塊為主，并含炎性細(xì)胞，容易出現(xiàn)斑塊內(nèi)出血及組織壞死，脫落，形成血栓，與腦梗死的形成關(guān)系密切。而硬斑（強(qiáng)回聲斑）為鈣化后形成的斑塊，不易破裂，相對(duì)穩(wěn)定，發(fā)生腦梗死的概率較低，與本研究中健康體檢者組中斑塊以強(qiáng)回聲斑為主（占54.5%）相符。因此，超聲檢查中若發(fā)現(xiàn)上述軟斑應(yīng)著重描述斑塊類型及位置，以利于臨床預(yù)測(cè)患者腦梗死的發(fā)生和發(fā)展機(jī)率。

彩色多普勒血流成像超聲檢查可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度，狹窄程度<50%者血流成像不會(huì)出現(xiàn)明顯變化，中度以上狹窄（50%～69%）則血流成像出現(xiàn)相應(yīng)改變，速度加快，呈五彩花色湍流，本研究腦梗死患者組中狹窄以中重度為主（占77.1，37/48），進(jìn)一步表明頸動(dòng)脈粥樣硬化程度與腦梗死關(guān)系密切。檢查中應(yīng)注意彩色多普勒取樣點(diǎn)的選擇，應(yīng)選擇狹窄血流最明亮處取樣，以利于測(cè)到最高流速。

綜上所述，通過(guò)分析兩組研究對(duì)象的頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果，超聲可以準(zhǔn)確地顯示和測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度、觀察斑塊大小、部位、數(shù)量及回聲類型，并通過(guò)二維及彩色多普勒進(jìn)一步評(píng)估血管狹窄程度及血流動(dòng)力學(xué)情況，對(duì)于出現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊的患者建議定期隨訪，及早進(jìn)行預(yù)防和治療，可以有效降低腦梗死的發(fā)生[15]。對(duì)臨床腦梗死早期預(yù)防及治療具有重要的臨床價(jià)值，且超聲操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、用時(shí)短、可重復(fù)動(dòng)態(tài)掃查，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收購(gòu)日期：2016-08-07）