后半規(guī)管及水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈45例復(fù)位治療

李輝+周衛(wèi)東+李繼紅

【摘要】 目的：深入探討耳石復(fù)位方法治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的效果與注意事項(xiàng)。方法：45例患者分別采用Epley、semont及barbecue方法進(jìn)行復(fù)位治療。結(jié)果：所選病例中后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈1次復(fù)位后痊愈30例，2次復(fù)位后痊愈10例；水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈經(jīng)過1次復(fù)位后痊愈4例，復(fù)位2次仍有眩暈發(fā)作1例，后采用健側(cè)臥位12 h后痊愈。結(jié)論：耳石手法復(fù)位治療良性陣發(fā)性位置性眩暈療效肯定。

【關(guān)鍵詞】 后半規(guī)管； 水平半規(guī)管； 良性陣發(fā)性位置性眩暈； 手法復(fù)位

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.072 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）35-0134-03

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）屬于位置性前庭綜合征，是發(fā)病率最高的前庭外周性眩暈疾病之一。由于患者反復(fù)就診于神經(jīng)內(nèi)科、急診科、耳鼻喉科、骨科等，經(jīng)常得不到正確的診斷治療。本文回顧性分析2010年4月-2012年2月就診于筆者所在醫(yī)院的45例BPPV患者的治療及隨訪，現(xiàn)結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例患者中，男10例，女35例；年齡25～60歲，平均（41.25±3.5）歲；病程2 d～3個(gè)月，平均（14.3±5.1）d。排除嚴(yán)重的心血管疾病、頸椎疾病、不能仰臥平躺的肺部疾病等。本組患者均表現(xiàn)為突然發(fā)病，睡眠時(shí)起床或仰頭、洗頭等動(dòng)作時(shí)眩暈35例，眩暈發(fā)生于床上睡眠翻動(dòng)時(shí)10例。眩暈的特征表現(xiàn)為強(qiáng)烈的周圍事物圍繞自身旋轉(zhuǎn)感，伴或不伴有程度不等的惡心或嘔吐，非眩暈發(fā)作期有時(shí)感頭部昏昏沉沉的不清醒感。

1.2 檢查方法

所有患者均行Dix-Hallpike及Roll test，各種原因無法完成常規(guī)檢查的可以用side-lying試驗(yàn)替代Dix-Hallpike。根據(jù)眼球震顫方向來判斷所累及半規(guī)管。病例中確定后半規(guī)管BPPV（PSC-BPPV）40例（右側(cè)30例，左側(cè)10例），水平半規(guī)管BPPV（LSC-BPPV）5例（右側(cè)3例，左側(cè)2例）。本組病例中無累及多管及上半規(guī)管（SSC-BPPV）者。

1.3 治療方法

Epley復(fù)位步驟（右側(cè)PC-BPPV為例）：坐于床上頭右轉(zhuǎn)45°，向后仰臥頭懸垂于床沿下20°～30°，頭向左轉(zhuǎn)連續(xù)轉(zhuǎn)2個(gè)90°成左側(cè)臥位，面朝下鼻子與仰臥位成135°角起身坐起，頭轉(zhuǎn)至正中位頦部下傾20°位置。

Semont管石解脫法（右側(cè)PSC-BPPV為例）：頭從正中位向健側(cè)（左）轉(zhuǎn)45°，迅速向右90°側(cè)臥，以后腦勺枕于診療床上，經(jīng)過坐起位后向左迅速180°俯臥，保持頭與肩之間45°角的位置，恢復(fù)直立坐位，保持頭稍向前傾。

Barbecue復(fù)位法（左側(cè)LSC-BPPV為例）：患者從仰臥位首先向左側(cè)轉(zhuǎn)90°，然后轉(zhuǎn)回正中，連續(xù)向右側(cè)翻轉(zhuǎn)270°（每次翻轉(zhuǎn)90°），每個(gè)體位等待眩暈發(fā)作過后或等待不少于30 s再進(jìn)行下一個(gè)翻轉(zhuǎn)。

治療結(jié)束7 d后來院復(fù)查，再次體位檢查，必要時(shí)再次復(fù)位。

1.4 療效評(píng)估

痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失。有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失。無效：眩暈和位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV[1]。

2 結(jié)果

PSC-BPPV 40例，經(jīng)過1次復(fù)位治療后眩暈及位置性眼震消失30例，經(jīng)過2次治療后眩暈及位置性眼震消失10例。LSC-BPPV5例，經(jīng)過1次復(fù)位后痊愈4例，復(fù)位2次仍有眩暈發(fā)作1例，后采用健側(cè)臥位12 h后痊愈。

隨訪采用電話或微信聯(lián)系的方式了解患者復(fù)位后情況，掌握治療后病情變化。若有復(fù)發(fā)則預(yù)約下一次的復(fù)位治療。

手法復(fù)位后隨診的時(shí)間設(shè)定為1個(gè)月。僅4例復(fù)發(fā)，來院再次復(fù)位痊愈。

3 討論

良性陣發(fā)性位置性眩暈是耳鼻喉科及神經(jīng)內(nèi)科門診常見的前庭外周性眩暈疾病中發(fā)病率最高的疾病。常于某些特定體位的變化過程中出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眩暈。公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制：（1）Schuknecht[2]（1969）提出的壺腹嵴頂學(xué)說。認(rèn)為來自各種原因（退行性變或內(nèi)耳疾病或外傷）導(dǎo)致橢圓囊脫落的耳石黏附于半規(guī)管壺腹嵴（一般位于壺腹嵴的半規(guī)管側(cè)），造成了壺腹嵴與內(nèi)淋巴液的失衡，從而導(dǎo)致對(duì)重力的變化異常感知，當(dāng)頭位改變時(shí)內(nèi)淋巴液的流動(dòng)引起壺腹嵴上動(dòng)靜纖毛出現(xiàn)異常偏斜，導(dǎo)致眩暈及眼震出現(xiàn)（根據(jù)Ewald定律：水平半規(guī)管向壺腹為興奮，垂直半規(guī)管離壺腹為抑制）。（2）Hall等[3]（1979）提出的半規(guī)管耳石學(xué)說。其學(xué)說核心是橢圓囊脫落的耳石游離分散于半規(guī)管的內(nèi)淋巴液中，當(dāng)頭部處于某些位置時(shí)（起床及翻身等），耳石因重力原因向半規(guī)管的較低位置移動(dòng)，引起其內(nèi)淋巴液體流動(dòng)，而這種流動(dòng)打破了與偶聯(lián)半規(guī)管之間的平衡，壺腹嵴偏移產(chǎn)生眩暈并通過相應(yīng)眼外肌收縮產(chǎn)生眼震等癥狀。其中良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床表現(xiàn)均可被管石學(xué)說闡明，耳石顆粒循重力在內(nèi)淋巴液中移動(dòng)的時(shí)間可以解釋潛伏期的形成。患者坐起后出現(xiàn)的反向眼震現(xiàn)象，可以用耳石顆粒的反向移動(dòng)導(dǎo)致嵴頂反方向移動(dòng)來解釋。研究表明體位變動(dòng)誘發(fā)出眼震強(qiáng)度與異位耳石的質(zhì)量有密切的關(guān)系，脫落的耳石總的質(zhì)量達(dá)到一定數(shù)量，內(nèi)淋巴液壓力才足以使嵴頂發(fā)生偏斜，即誘發(fā)眼震的強(qiáng)度與異位耳石呈正比，動(dòng)靜纖毛細(xì)胞傾倒的程度與眼球震顫強(qiáng)度呈正比[4]。

良性陣發(fā)性位置性眩暈患病在不同性別中有較大差異，男女患病比例1∶1.5～1∶2.2，女性高于男性，發(fā)病年齡多在40～70歲[5]。文獻(xiàn)[6]表明，得到有效治療的良性陣發(fā)性位置性眩暈患者僅8%左右。

BPPV可累及三個(gè)半規(guī)管，通過產(chǎn)生6種發(fā)病機(jī)制而引起不同的臨床表現(xiàn)，本病以后半規(guī)管管石癥最為多見，其次是外半規(guī)管，上半規(guī)管發(fā)病率低，嵴帽耳石癥以水平半規(guī)管最為多見。上半規(guī)管BPPV（LSC-BPPV）臨床上較少見，因其后臂直接與總腳相連并直接開口于前庭，大多可直接通過總腳落入前庭中的橢圓囊[7]。本組病例中PSC-BPPV 40例，LSC-BPPV 5例，與本病的各管發(fā)病率一致，此外，本組資料中未發(fā)現(xiàn)上半規(guī)管受累患者。endprint

BPPV在前庭外周性眩暈中發(fā)病率最高，同時(shí)具有典型的表現(xiàn)及眼震，通過兩步問診法及位置試驗(yàn)，可以明確診斷[8]。顱腦CT及內(nèi)耳MRI檢查等并不是常規(guī)檢查項(xiàng)目，但是臨床中一定要注意與中樞性發(fā)作性位置性眩暈（CPPV）的鑒別。本組病例中患者均未行其他輔助檢查，但應(yīng)注意的是如果患者眼震為純垂直眼震或純旋轉(zhuǎn)眼震，應(yīng)格外警惕。此外，復(fù)位治療后仍遺留有較長(zhǎng)時(shí)間頭昏不適的患者可以進(jìn)行前庭冷熱試驗(yàn)或頭脈沖檢查（VHIA）及前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)（VAT）、高刺激率ABR檢查，有些患者可能有前庭功能受損的情況，因?yàn)锽PPV與前庭功能損害可以互為因果，如有這種情況除進(jìn)行復(fù)位治療外，還要進(jìn)行相應(yīng)的前庭康復(fù)治療。

BPPV治療中應(yīng)注意的問題：（1）向患者說明復(fù)位過程或觀看相應(yīng)的復(fù)位視頻，可能發(fā)生的眩暈等不適感，爭(zhēng)取得到患者最大程度的配合。（2）患者如在復(fù)位過程中惡心及嘔吐比較嚴(yán)重?zé)o法完成治療過程，可以提前0.5 h使用前庭抑制劑（肌肉注射異丙嗪等）。（3）眩暈符合良性陣發(fā)性位置性眩暈表現(xiàn)，但觀察不到典型眼震的患者，應(yīng)注意多做幾次檢查或者請(qǐng)患者端坐0.5 h，待耳石聚集后再次檢查[9]。（4）在轉(zhuǎn)頭步驟中有發(fā)生椎動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)提前告知患者。年齡并不是復(fù)位的禁忌癥，注意治療過程中的保護(hù)即可。（5）治療時(shí)一個(gè)位置轉(zhuǎn)到下一個(gè)位置時(shí)要求速度快，不要突然，在進(jìn)行轉(zhuǎn)頭動(dòng)作前要告知患者。另外每一步驟的動(dòng)作要符合規(guī)范，角度要到達(dá)規(guī)定的位置，尤其在坐位迅速轉(zhuǎn)為仰臥位時(shí)應(yīng)在2～3 s為宜。（6）手法復(fù)位治療后是否需要對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的體位限制，暫時(shí)還沒有一致性的結(jié)論，有研究表明，患者復(fù)位治療后行體位限制沒有明顯意義[10]。（7）復(fù)位過程中可以根據(jù)患者是否出現(xiàn)解脫性眩暈及解脫性眼震來協(xié)助判斷復(fù)位的效果。（8）LSC-BPPV在體位試驗(yàn)檢查中相對(duì)PSC-BPPV較易發(fā)生惡心、嘔吐等反應(yīng)，這與速度儲(chǔ)存機(jī)制不同有關(guān)。

BPPV的復(fù)位中側(cè)別及受累半規(guī)管的準(zhǔn)確判斷是選擇正確復(fù)位方法的關(guān)鍵，眼震的不正確辨別及復(fù)位過程中手法的不規(guī)范是療效不佳的主要因素之一，配備弗倫澤爾眼鏡是解決觀察細(xì)小眼震狀態(tài)的較好方法。本文中，PSC-BPPV 40例，經(jīng)過1次復(fù)位治療后眩暈及位置性眼震消失30例，經(jīng)過2次治療后眩暈及位置性眼震消失10例。LSC-BPPV5例，經(jīng)過1次復(fù)位后痊愈4例，復(fù)位2次仍有眩暈發(fā)作1例，后采用健側(cè)臥位12 h后痊愈。

綜上所述，手法耳石復(fù)位治療良性陣發(fā)性位置性眩暈療效肯定，但對(duì)于多管耳石癥的治療還有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2016-08-16）endprint