半量甘露醇和甘油果糖序貫治療高血壓腦出血后腦水腫的臨床療效

張新平　徐慶余　盧鵬　揭偉　程智

【摘要】 目的：分析探討半量甘露醇聯(lián)合甘油果糖序貫治療高血壓腦出血后腦水腫的臨床效果。方法：將本院在2013年1月-2015年1月期間收治的80例高血壓腦出血后腦水腫患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組患者采用半量（125 mL）20%甘露醇聯(lián)合甘油果糖序貫治療，對照組患者采用全量（250 mL）20%甘露醇聯(lián)合甘油果糖序貫治療。觀察兩組患者治療前后顱內(nèi)壓控制以及格拉斯哥昏迷評分（GCS）和神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）變化，比較兩組患者腎功能以及血電解質(zhì)的變化情況。結(jié)果：觀察組腎功能異常和水電解質(zhì)異常發(fā)生率分別為7.50%和2.50%，對照組腎功能異常和水電解質(zhì)異常發(fā)生率分別為27.50%和22.50%，觀察組均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：半量甘露醇與全量甘露醇聯(lián)合甘油果糖序貫治療高血壓腦出血后腦水腫療效相似，均能明顯改善患者的顱內(nèi)壓、頭部血流和神經(jīng)功能，但半量甘露醇對患者腎功能和血電解質(zhì)平衡影響較小，因此安全性更高。

【關(guān)鍵詞】 半量甘露醇； 甘油果糖； 高血壓腦出血； 腦水腫； 序貫治療

The Research of Half-dose of Mannitol Combined with Glycerine-fructose on Treating Patients with Brain Edema after Intracerebral Hemorrhage by Sequential Therapy/ZHANG Xin-ping，XU Qing-yu，LU Peng，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（31）：049-051

【Abstract】 Objective：To analyze and discuss the clinical effect of sequential therapy with half-dose of mannitol and glycerol-fructose in the treatment of brain edema after intracerebral hemorrhage.Method：A total of 80 patients with brain edema after intracerebral hemorrhage in our hospital from January 2013 to January 2015 were equally divided into observation group and control group，40 cases in each group.Patients in observation were given half-dose of 20% mannitol （125 mL） and glycerine-fructose， while patients in control group were given full dose of 20% mannitol （250 mL） and glycerine-fructose.Intracranial pressure， area of the brain edema，index of hemorheology，scores of GCS and NIHSS of two groups were compared.At the same time，the rates of abnormal renal function and disturbance of water and electrolyte of two groups were compared.Result：The rates of abnormal renal function and disturbance of water and electrolyte in observation group were respectively 7.50% and 2.50%，those in control group were respectively 27.50% and 22.50%，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Half-dose of mannitol combined with glycerine-fructose has similar clinical effect compares with full dose of mannitol combined with glycerine-fructose on sequentially treating brain edema after intracerebral hemorrhage，both of those two methods have advantage in improving intracranial pressure，blood flow of head and neurological function，but the half-dose of mannitol has lesser impacts in renal function and water electrolyte balance，so as it is more safer.

【Key words】 Half-dose of mannitol； Glycerine-fructose； Hypertensive intracerebral hemorrhage； Brain edema； Sequential therapy

First-authors address：Fulin Hospital of Mianyang City，Mianyang 621900，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.31.014

高血壓腦出血是指長期高血壓和/或腦動脈梗死等非外傷性因素引起的腦實質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，是除創(chuàng)傷之外引起顱內(nèi)出血的另一主要因素[1-5]。為了觀察不同劑量的甘露醇和甘油果糖序貫治療高血壓腦出血后腦水腫的臨床效果以及對腎功能和電解質(zhì)平衡的影響，筆者進行了相關(guān)研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有80例研究對象均來源于本院2013年1月-2015年1月期間收治的高血壓腦出血患者，均經(jīng)頭部CT或MRI檢查明確存在腦水腫。其中男46例，女34例；年齡44～79歲，平均（63.8±7.5）歲；收縮壓均≥140 mm Hg，舒張壓均≥90 mm Hg；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分3～8分，平均（6.4±2.7）分；發(fā)病到入院時間1～24 h，平均（8.6±3.7）h；出血部位：基底節(jié)41例，腦干16例，腦葉13例，小腦11例，所有患者出血量均≥30 mL，所有患者和家屬對本研究內(nèi)容均知情并簽署知情同意書。隨機將所有患者分為對照組和觀察組，每組各40例，比較兩組患者的性別、年齡等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)治療，同時對照組患者通過靜脈通路滴注20%的甘露醇（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123452）250 mL和甘油果糖（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044355）250 mL，每6～8 h交替靜脈滴注。觀察組治療方法同對照組，20%甘露醇滴注劑量為125 mL。兩組患者均連續(xù)治療7 d后根據(jù)患者病情恢復(fù)程度酌情降低脫水劑劑量。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組患者顱內(nèi)壓控制情況，效果評價標(biāo)準(zhǔn)參照吳艷云等[6]報道，總有效=顯效+有效。記錄兩組患者治療前后GCS評分、神經(jīng)功能缺損評分變化以及治療前后采集患者靜脈血測定腎功能指標(biāo)（包括血尿素氮和肌酐，當(dāng)血尿氮素>6.20 mmol/L、肌酐>132 μmol/L時判斷為腎功能異常）以及電解質(zhì)平衡變化情況（包括血鉀和血鈉，當(dāng)血鉀>5.5 mmo1/L或<3.5 mmo1/L、血鈉>145 mmo1/L或<135 mmol/L時判斷為電解質(zhì)紊亂）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的顱內(nèi)壓控制情況比較 經(jīng)過治療觀察組顱內(nèi)內(nèi)壓顯效19例、有效14例，總有效率為82.50%，對照組組顱內(nèi)內(nèi)壓顯效21例、有效13例，總有效率為85.00%，對照組總有效率優(yōu)于觀察組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=0.007，P>0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后GCS評分和神經(jīng)功能缺損評分比較 治療后兩組患者GCS評分和神經(jīng)缺損評分較治療前均顯著改善，治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且對照組改善效果優(yōu)于觀察組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后腎功能和水電解質(zhì)穩(wěn)定變化比較 經(jīng)過治療觀察組腎功能異常發(fā)生率為7.50%，對照組腎功能異常發(fā)生率為27.50%，觀察組腎功能異常發(fā)生率顯著低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=5.549，P<0.05）。觀察組水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率為2.50%，對照組水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率為22.50%，觀察組顯著低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=7.312，P<0.05），見表3。

3 討論

滲透性脫水劑是目前治療腦水腫的常用藥物，甘露醇具有提高血漿膠體滲透壓，促進腦組織中水分進入血管從而縮小腦組織體積，最終降低顱內(nèi)壓，動物實驗以及臨床研究均已證實甘露醇在控制顱內(nèi)壓、腦灌注壓、腦血流量以及腦代謝和神經(jīng)功能預(yù)后方面具有積極作用[7-11]。而由于甘露醇本身的化學(xué)性質(zhì)，只有約10%左右的甘露醇能夠被人體吸收轉(zhuǎn)化為無害物質(zhì)，超過90%的甘露醇則直接通過腎臟代謝排出體外。長時間大量使用甘露醇加重了腎臟負(fù)擔(dān)，容易引起腎小管液滲透壓上升，從而導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞腫脹、腎組織水腫、腎小管受壓閉塞或者腎小管阻塞，嚴(yán)重時引起急性腎功能衰竭[12]。同時，有研究表明甘露醇大量使用使尿液溶質(zhì)排泄增多，從而對水電解質(zhì)平衡也會造成一定的影響，如低鈉血癥和低鉀血癥。因此臨床使用時應(yīng)注意甘露醇的使用方式和劑量，在保證治療效果的前提下應(yīng)盡量使用小劑量。甘油果糖滲透壓顯著高于人體血漿，對腎臟負(fù)擔(dān)小，通過血腦屏障后能夠改善腦部循環(huán)，且容易被代謝吸收不引起水電解質(zhì)異常[13]。但臨床研究證實甘油果糖起效時間長，難以快速降低顱內(nèi)壓，因此將甘露醇和甘油果糖聯(lián)合交替使用對治療腦水腫意義重大。

在本研究中，筆者對收治的高血壓腦出血后腦水腫患者采用全量甘露醇聯(lián)合甘油果糖序貫治療和半量甘露醇聯(lián)合甘油果糖序貫治療，結(jié)果顯示兩種治療方式均能明顯改善患者的顱內(nèi)壓，減小腦水腫面積，改善患者的腦部血流和減輕對患者神經(jīng)功能的損害，但全量甘露醇聯(lián)合甘油果糖在改善上述病理方面效果略微優(yōu)于半量甘露醇聯(lián)合甘油果糖的治療方法，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示兩種劑量的甘露醇聯(lián)合甘油果糖治療高血壓腦出血后腦水腫均有效。兩組患者治療期間腎臟損害和水電解質(zhì)異常的發(fā)生率進行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者腎臟損害和水電解質(zhì)異常的發(fā)生率明顯高于對照組（P<0.05），說明半量甘露醇聯(lián)合甘油果糖序貫治療高血壓腦出血后腦水腫不僅與全量甘露醇療效相似，且對腎臟損害和水電解質(zhì)干擾更小，安全性更高。發(fā)生腎臟損害和水電解質(zhì)的紊亂的原因筆者認(rèn)為有以下兩點：一是高血壓腦出血患者通常伴有下丘腦-垂體軸損傷和嚴(yán)重高顱內(nèi)壓，容易引起腎素-血管緊張素分泌增加，導(dǎo)致腎臟缺血；二是長期高血壓容易引發(fā)動脈硬化，導(dǎo)致患者腎臟儲備和代償能力低下。但值得注意的是，甘露醇的臨床應(yīng)用不僅要注意量的問題，還要注意用藥頻率和藥物輸注速度的問題，在臨床應(yīng)用中應(yīng)加強對腎功能指標(biāo)如BUN、Cr、AST等的監(jiān)測，出現(xiàn)腎損害時應(yīng)及時減量以確?；颊甙踩?。endprint

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（收稿日期：2016-09-19） （本文編輯：周亞杰）endprint