新生兒自發(fā)性顱內(nèi)出血的診治要點(diǎn)

馬勤

【摘要】 目的：探討新生兒自發(fā)性顱內(nèi)出血的診斷方法、臨床特點(diǎn)與治療方法，并觀察其心理與智能發(fā)育的影響。方法：選取2009年6月-2014年6月本院收治的32例自發(fā)性顱內(nèi)出血患兒及32例正常新生兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并比較其與正常新生兒的智能發(fā)育指數(shù)（MDI）與心理發(fā)育狀況。結(jié)果：3例患兒診斷為先天性維生素K缺乏癥，23例診斷為腦動(dòng)靜脈畸形，1例診斷為海綿狀血管瘤，2例診斷為后交通動(dòng)脈瘤，2例診斷為煙霧病，另有1例原因不明。經(jīng)過治療，24例痊愈，4例輕殘，2例中殘，2例死亡。隨訪至12個(gè)月，自發(fā)性顱內(nèi)出血新生兒MDI指數(shù)與發(fā)育商均低于正常新生兒，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：新生兒顱內(nèi)出血可導(dǎo)致其心理與智能發(fā)育不良，而凝血功能、DSA、CT、MRI對(duì)其診斷有重要意義，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)情況選取合適治療方法，盡早診治。

【關(guān)鍵詞】 新生兒； 自發(fā)性顱內(nèi)出血； 診斷； 治療； 心理發(fā)育； 智能發(fā)育

Exploration on Diagnosis and Treatment with Spontaneous Intracranial Hemorrhage（SIH） in Neonates/MA Qin.//Medical Innovation of China，2016，13（31）：116-119

【Abstract】 Objective：To explore the clinical features and treatment options of spontaneous intracranial hemorrhage in neonates and the affect of intelligence and psychological development.Method：32 neonates of spontaneous intracranial hemorrhage and 32 normal neonates from June 2009 to June 2014 in our hospital were retrospectively analyzed，their mental development index （MDI） and psychological development were compared.Result：3 neonates were diagnosed with Vatime K defict，23 cases were cerebral arteriovenous malformation，1 case was cavernous hemangioma，2 cases were posterior communicating artery aneurysm and 2 cases were moyamoya.After treatment，24 cases were healed，4 cases of mild disability， 2 cases of medium disability，and 2 cases were dead.The MDI and developmental quotient were lower than normal neonate after 12 months follow-up，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Neonatal intracranial hemorrhage can impact intelligence and psychological development.Blood coagulation，DSA， CT and MRI make great contribution for diagnosis，the clinician should take appropriate treatment options according to different cause of disease.

【Key words】 Neonates； Spontaneous intracerebral hemorrhage； Diagnosis； Treatment； Intelligence development； Psychological development

First-authors address：Guangning People Hospital in Zhaoqing City，Zhaoqing 526300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.31.034

新生兒自發(fā)性顱內(nèi)出血起病快，臨床表現(xiàn)不典型，若診療不及時(shí)，常預(yù)后極差，甚至造成新生兒的殘疾與死亡。只有掌握其臨床特點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早診斷，正確治療才能得到較好的臨床效果。本文選取2009年6月-2014年6月本院收治的32例臨床資料齊全的新生兒，對(duì)該疾病的診治要點(diǎn)進(jìn)行回顧性總結(jié)，并分析其對(duì)心理、智能發(fā)育的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月-2014年6月本院收治的32例臨床資料齊全的新生兒自發(fā)性顱內(nèi)出血患者作為觀察組，另取同時(shí)期本院產(chǎn)科32例臨床資料齊全的足月正常新生兒作為對(duì)照組。其中觀察組32例患兒中男19例，女13例；日齡8～18 d，平均（13.4±3.1）d；體重范圍1.95～2.74 kg，平均（2.31±0.30）kg。對(duì)照組32例正常新生兒中男16例，女16例；日齡9～17 d，平均（13.8±2.9）d，體重范圍1.91～3.10 kg，平均（2.45±0.20）kg。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒各種反射消失，有呼之不應(yīng)現(xiàn)象發(fā)生；②血常規(guī)見血小板與血紅蛋白降低；③影像學(xué)檢查顯示頭部有出血病灶。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重外傷需急診手術(shù)者；②有癲癇病史，無(wú)法主動(dòng)配合治療者；③合并有二尖瓣狹窄等先天性心臟病者。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。兩組新生兒在性別、日齡與出生體重等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 臨床特征與表現(xiàn) 32例患兒均否認(rèn)腦外傷史，以抽搐為首發(fā)癥狀者19例，意識(shí)障礙者6例，皮下出血或消化道出血者12例，前囟張力高者22例，不全偏癱者3例，瞳孔不等大者1例，嘔吐者16例，面色蒼白者18例，拒奶者15例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患兒均行頭顱CT檢查，其中出血部位位于大腦半球者19例，包括：額葉11例，顳葉4例，枕葉2例，頂葉1例，額顳頂葉1例。19例患兒中有3例患兒出現(xiàn)出血破入腦室情況，另有硬腦膜下出血2例，丘腦出血3例，基底節(jié)區(qū)出血4例，小腦出血4例，腦干出血1例，原發(fā)性腦室出血1例，單純性蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。幕上血腫量為3～50 mL，幕下血腫量為2～8 mL。14例行MR檢查，示腦動(dòng)靜脈畸形2例，海綿狀血管瘤1例。18例行全腦數(shù)字減影血管造影（DSA），提示腦動(dòng)靜脈畸形11例，后交通動(dòng)脈瘤1例，煙霧病2例，陰性結(jié)果4例。其中腦動(dòng)靜脈畸形中3例為大腦前動(dòng)脈供血，4例為大腦中動(dòng)脈供血，1例為大腦后動(dòng)脈供血，1例為大腦前中動(dòng)脈混合供血，

1例為大腦中后動(dòng)脈混合供血，1例為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血；9例引流靜脈回流至淺靜脈系，1例至深靜脈系，另有1例深淺靜脈均有回流。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 觀察組32例新生兒中，發(fā)生PT延長(zhǎng)3 s以上者11例，APTT>50 s者13例，肝功能異常者4例，Hb<90 g/L者4例，所有患兒血小板計(jì)數(shù)均正常。

1.5 方法 觀察組32例新生兒中有7例接受藥物治療，25例接受手術(shù)治療。手術(shù)治療患兒中，11例行急診手術(shù)血腫鉆孔引流術(shù)或血腫清除術(shù)，2例在行血腫清除術(shù)時(shí)切除病灶，病理結(jié)果均為腦動(dòng)靜脈畸形，4例在血腫清除后行DSA檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)靜脈畸形，3例接受栓塞治療，2例接受伽馬刀放射治療；14例行非急診手術(shù)治療，2例在明確診斷后行腦動(dòng)靜脈畸形切除術(shù)，4例行單純栓塞治療腦動(dòng)靜脈畸形，1例行栓塞+伽馬刀放射治療腦動(dòng)靜脈畸形，3例DSA陰性結(jié)果新生兒行探查+血腫清除術(shù)，均找到腦動(dòng)靜脈畸形病灶，1例行手術(shù)切除海綿狀血管瘤，1例行栓塞治療腦膜動(dòng)靜脈瘺，2例于顱內(nèi)出血后發(fā)生腦積水接受腦室腹腔分流術(shù)。

1.6 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察組與對(duì)照組新生兒分別于6個(gè)月和12個(gè)月根據(jù)中國(guó)科學(xué)院心理研究所編制的貝莉量表中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化版進(jìn)行智力發(fā)育水平評(píng)估[1-2]，另于12個(gè)月時(shí)根據(jù)首都兒科研究所編制的《0-6歲嬰幼兒心理發(fā)育檢查表》[3]，從大動(dòng)作、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、社會(huì)行為、適應(yīng)能力共5個(gè)功能方面對(duì)本研究所有新生兒進(jìn)行發(fā)育商測(cè)定，以上工作均由擁有至少2年智力測(cè)試工作經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員進(jìn)行。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷情況 3例（9.4%）患兒診斷為先天性維生素K缺乏癥，23例（71.9%）診斷為腦動(dòng)靜脈畸形，1例（3.1%）診斷為海綿狀血管瘤，2例（6.3%）診斷為后交通動(dòng)脈瘤，2例（6.3%）診斷為煙霧病，另有1例（3.1%）原因不明。

2.2 治療結(jié)果 觀察組32例患兒中24例（75.0%）痊愈，4例（12.5%）輕殘，2例（6.3%）中殘，2例（6.3%）死亡。至隨訪12個(gè)月時(shí)，所有患兒均無(wú)復(fù)發(fā)。輕殘與中殘患兒術(shù)后接受高壓氧及藥物治療，在隨訪期間神經(jīng)功能均有一定程度恢復(fù)。

2.3 兩組新生兒智能發(fā)育指數(shù)（MDI）比較 分別于出生第6、12個(gè)月對(duì)本研究所有新生兒進(jìn)行MDI指數(shù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示觀察組的兩次MDI指數(shù)均低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.4 兩組患者發(fā)育商比較 至隨訪第12個(gè)月，觀察組新生兒的大動(dòng)作、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、社會(huì)行為和適應(yīng)能力得分均顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

由于病因復(fù)雜，起病急驟且病情變化快，新生兒自發(fā)性顱內(nèi)出血是當(dāng)前世界范圍內(nèi)兒科與神經(jīng)外科共同面對(duì)的棘手問題。其中，凝血功能障礙與腦血管畸形是本病的常見原因，Koukiasa等[4]與Cramer等[5]研究都顯示，繼發(fā)于缺氧性腦病和凝血功能障礙的腦出血在臨床上較為常見。雖然本研究中所有病例都未發(fā)生血小板減少，但大部分發(fā)生自發(fā)性顱內(nèi)出血的新生兒均伴有凝血功能障礙，這可能與先天性維生素K缺乏、血友病、凝血因子缺乏甚至急性白血病有關(guān)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，除上述因素外，先天性病毒性肝炎與先天性膽管閉鎖導(dǎo)致的肝功能異常也是自發(fā)性顱內(nèi)出血的病因，而本研究中有2例肝功能異常新生兒，與之結(jié)果相符。而在本研究中，有23例（71.9%）患兒為腦動(dòng)靜脈畸形，是腦血管畸形中發(fā)病率最高的疾病，此外腦血管畸形還包括：海綿狀血管瘤、Galen靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、靜脈畸形以及毛細(xì)血管擴(kuò)張等。

本病常表現(xiàn)為急性起病，且臨床表現(xiàn)各異。新生兒自發(fā)性顱內(nèi)出血最常見的共同臨床表現(xiàn)主要有哭鬧、發(fā)熱、嘔吐、抽搐、拒乳、面色蒼白甚至昏迷。雖然實(shí)驗(yàn)室檢查?？砂l(fā)現(xiàn)患兒凝血功能異常，但并無(wú)特異性。同時(shí)，頭顱CT檢查也僅可顯示顱內(nèi)出血的出血部位與出血量等常規(guī)信息，無(wú)法明確診斷出血原因，因此有學(xué)者認(rèn)為，在排除凝血功能障礙與腫瘤導(dǎo)致的顱內(nèi)出血前提下，只要條件許可，均應(yīng)行DSA檢查輔助診斷[6]。國(guó)內(nèi)外也有許多學(xué)者認(rèn)為DSA是新生兒腦動(dòng)靜脈畸形診斷為最可靠的方法[7-8]。本研究中行DSA檢查的新生兒，有11例提示腦動(dòng)靜脈畸形，另有4例為陰性結(jié)果。4例陰性結(jié)果包括2例在急診手術(shù)清除血腫時(shí)發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)靜脈畸形病灶并切除的患兒與2例DSA檢查陰性但在開顱手術(shù)中探尋到腦動(dòng)靜脈畸形病灶的患兒。這可能與腦動(dòng)靜脈畸形病灶過小、被血腫堵塞、完全性血栓形成或血管阻力過高有關(guān)，導(dǎo)致常規(guī)DSA無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期靜脈充盈或分流[9]。

在治療方面，若新生兒自發(fā)性顱內(nèi)出血的出血量較大，產(chǎn)生具有明顯占位效應(yīng)的血腫，導(dǎo)致新生兒發(fā)生意識(shí)障礙甚至昏迷，應(yīng)行急診手術(shù)，首先確保生命安全。而對(duì)于出血量不多，神智尚清的患兒，即使在急性期，也可先行保守治療[10]。當(dāng)自發(fā)性顱內(nèi)出血新生兒需要手術(shù)治療，同時(shí)伴有凝血功能障礙，可在術(shù)前將維生素K和凝血因子通過靜脈給藥以糾正凝血功能障礙。此外，在手術(shù)過程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)畸形血管團(tuán)位于腦深部或者功能區(qū)，切忌盲目切除，因先保證清除局部血腫，因盲目切除腦動(dòng)靜脈畸形病灶的致殘率與死亡率較高[11-12]。

吳雅娟等[12-14]研究認(rèn)為，新生兒自發(fā)性顱內(nèi)出血可導(dǎo)致腦室周圍白質(zhì)軟化，能夠?qū)π律鷥捍竽X功能的正常發(fā)育造成嚴(yán)重影響，造成認(rèn)知功能下降、智力發(fā)育遲緩、運(yùn)動(dòng)缺陷甚至智力低下與腦癱。同時(shí)還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，新生兒時(shí)期發(fā)生過顱內(nèi)出血的兒童發(fā)育至幼年與成年早期，其IQ較正常兒童低，且異常IQ與邊緣IQ的發(fā)生率顯著升高[15-17]。而遲緩的智力發(fā)育會(huì)導(dǎo)致其成年后社會(huì)適應(yīng)能力的缺乏，對(duì)自身產(chǎn)生物質(zhì)和精神方面的雙重負(fù)擔(dān)。國(guó)外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)出血新生兒的智力遲緩發(fā)生率高達(dá)31%[18-20]。因此，新生兒時(shí)期顱內(nèi)出血產(chǎn)生的發(fā)育遲緩對(duì)成年后智力發(fā)育能夠造成致命性打擊，只有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早診斷，正確治療，加上新生兒時(shí)期大腦強(qiáng)大的可塑性，才能改善預(yù)后，提高患兒生活質(zhì)量。

綜上所述，新生兒顱內(nèi)出血可導(dǎo)致其心理與智能發(fā)育不良，而凝血功能、DSA、CT、MRI對(duì)其診斷有重要意義，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)情況選取合適治療方法，盡早診治。

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（收稿日期：2016-08-01） （本文編輯：周亞杰）