社區(qū)獲得性肺炎風(fēng)熱犯肺型中西醫(yī)治療進(jìn)展

董 薇 張 達(dá)

（齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院·161000）

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥[1]，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。在我國(guó)每年約有250萬(wàn)CAP患者，可見(jiàn)CAP是影響人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，尤其是抗微生物藥物在臨床中的大量使用導(dǎo)致病原微生物的耐藥率逐年升高，因此，CAP的診治一直是中西醫(yī)臨床研究中極為重視和努力研究的重要課題。

1　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)2007年CAP指南[2]。1.社區(qū)發(fā)病2.肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：a新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血。b發(fā)熱。c肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。d外周血白細(xì)胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。3.胸部影像學(xué)顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1、3及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。

1.2CAP 病原學(xué)特點(diǎn)

CAP致病原的組成和耐藥特性在不同國(guó)家、地區(qū)之間存在著明顯差異。目前國(guó)內(nèi)多項(xiàng)成人CAP流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：肺炎支原體是最常見(jiàn)的病原體，其后依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯桿菌及金黃色葡萄球菌等。

1.3研究進(jìn)展

CAP主要是指細(xì)菌性肺炎，引起CAP的病原體，40%~50%病原體不明。在門診治療的病人中肺炎鏈球菌占9%～20%，其次為流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，在所有監(jiān)測(cè)血清學(xué)的病人中肺炎支原體占13%～37%、肺炎衣原體占17%。所有CAP中最主要的病原體是肺炎鏈球菌，任何病原體不明肺炎的治療必須考慮到肺炎鏈球菌的可能，其次不典型病原體的感染要充分考慮，目前認(rèn)為不典型病原體包括肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選用基本的原則：就是必須同時(shí)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌。

2　中醫(yī)研究

2.1病因病機(jī)

2.1.1歷史沿革 CAP屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“喘證”等范疇。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》及《溫?zé)嵴摗返扔涊d了大量的病例。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曾有論述“今夫熱病者，皆傷寒之類也”。本病是因機(jī)體正氣不足，營(yíng)不內(nèi)守，衛(wèi)不御外，抗病能力低下，暴感風(fēng)熱之邪而發(fā)。其感染途徑是從口鼻而入，先犯上二焦肺衛(wèi)，首當(dāng)其沖，“肺主氣屬衛(wèi)”，所以，風(fēng)熱犯肺，邪正相爭(zhēng)，表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒；內(nèi)而肺氣不清，失于宣肅，則咳嗽咯痰。病勢(shì)不解，則衛(wèi)氣之邪入里而達(dá)氣分，肺氣壅塞，出現(xiàn)高熱煩渴、咳喘胸痛、咯痰帶血等痰熱壅肺之證，但病變重點(diǎn)始終在肺。若失治誤治或治之不當(dāng)或正不勝邪，必邪氣深入，病情發(fā)展，其傳變趨勢(shì)有二，一為順傳于肺胃，而氣(痰熱壅肺)而營(yíng)而血；一為逆?zhèn)餍陌?，而心營(yíng)，而神明(腦)?？傊?，肺衛(wèi)之邪順傳入氣，逆?zhèn)餍臓I(yíng)，是風(fēng)溫傳變的兩種不同趨向。

2.1.2現(xiàn)代研究 CAP發(fā)病病機(jī)包括外邪侵襲、肺衛(wèi)受邪和正氣虛弱、抗邪無(wú)力兩個(gè)方面。臨床常見(jiàn)證包括實(shí)證類（風(fēng)熱犯肺證、外寒內(nèi)熱證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證）、正虛邪戀類（肺脾氣虛證、氣陰兩虛證）、危重變證類（熱陷心包證、邪陷正脫證）等3類8個(gè)證候，常見(jiàn)證可單獨(dú)存在也常兼見(jiàn)。王海峰等[3]將本病分為4型：痰熱壅盛證、陰竭陽(yáng)脫證、肺熱腑實(shí)證、熱入心包證。還有學(xué)者將傷寒理論與溫病學(xué)說(shuō)相結(jié)合來(lái)研究CAP，認(rèn)為初期表現(xiàn)為太陽(yáng)病、衛(wèi)分證，以非特異性臨床癥候群為特點(diǎn)；進(jìn)展期主要表現(xiàn)為陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、氣分證、營(yíng)分證、血分證，此期正邪交爭(zhēng)，邪盛正衰，是治療及搶救的關(guān)鍵時(shí)刻。

2.2辨證論治 CAP中按中醫(yī)分型的風(fēng)熱犯肺，痰熱壅肺，痰濁阻肺、正虛邪戀，以發(fā)熱、咳喘、痰多黃稠等為其主要臨床表現(xiàn)。近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療CAP取得了顯著成效，大量報(bào)道顯示中藥能降低抗生素的耐藥性，兼有抗炎、祛痰等多種功效，明顯減輕患者癥狀體征。CAP在中醫(yī)辨證以風(fēng)熱犯肺型多見(jiàn)，研究組在長(zhǎng)期臨床工作中以桑菊飲為基礎(chǔ)方，精選桑葉20g，菊花15g，杏仁15g，連翹15g，薄荷15g，桔梗20g，甘草10g，蘆根20g等。由齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一煎制，并嚴(yán)格控制其質(zhì)量，每次50ml，每日2次。桑菊飲，出自《溫病條辨》，為辛涼解表之劑，該方長(zhǎng)于宣肺止咳、疏風(fēng)清熱，故常用于外感風(fēng)熱、咳嗽初起之證。方中君藥桑葉味甘苦性涼，疏散上焦風(fēng)熱，且善走肺絡(luò)，能清宣肺熱而止咳嗽。菊花疏散風(fēng)熱，清利頭目。輔以薄荷助桑葉、菊花疏散上焦之風(fēng)熱；杏仁、桔梗宣肺利氣止咳，一升一降，三藥共為臣藥。連翹清熱解毒，蘆根甘寒清熱生津而止渴，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，且有疏風(fēng)清熱、宣肺止咳作用，為使藥。

桑菊飲具有清熱解毒、化痰止咳，抗炎、抗病毒及一定的抗氧化和免疫調(diào)節(jié)等藥理作用，對(duì)肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、金黃色葡萄球菌有較好抑制作用。對(duì)CAP的臨床治療，桑菊飲的臨床應(yīng)用已取得了初步的成果。該方具有清熱化痰、止咳平喘，理氣和中，標(biāo)本兼顧之功，它通過(guò)標(biāo)本兼治，調(diào)節(jié)肺臟功能，對(duì)于風(fēng)熱犯肺型CAP，具有改善患者通氣功能及癥狀，減少急性發(fā)作次數(shù)及頻率，且中藥具有成本低，投入少，方便易行，能減輕社會(huì)、家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低國(guó)家的醫(yī)療投入，間接帶來(lái)經(jīng)濟(jì)效益，直接帶來(lái)社會(huì)效益。并為開(kāi)發(fā)新藥奠定基礎(chǔ)，走中醫(yī)藥治療CAP的道路，治病求本，也必定帶來(lái)可觀的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。本研究主要適用于風(fēng)熱犯肺型CAP，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)辨證施治，中藥治療需一定的起效時(shí)間，需要患者有足夠的耐心和信心，并需臨床醫(yī)生為患者做好思想工作，按療程使用才能起到最佳治療效果。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志。2006，zg(1o)：651-655.

[2] MandellLA, WunderinkRG, AnzuetoA, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis, 2007, 44( Suppl 2): S27- 72. DOI: 10.1086/511159.

[3] 王海峰，李建生，余學(xué)慶，等.重癥肺炎中醫(yī)癥候分布規(guī)律及癥狀特點(diǎn)研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010.34(11):2081-2083.