連續(xù)性腎臟替代治療非計劃性下機(jī)危險因素研究進(jìn)展

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連續(xù)性腎臟替代治療非計劃性下機(jī)危險因素研究進(jìn)展

李文奇，劉俊雅，劉偉權(quán)，熊杰，黃素芳

介紹了非計劃性下機(jī)的概念，并從體外循環(huán)凝血、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管安置部位、導(dǎo)管脫出等方面對連續(xù)性腎臟替代治療非計劃性下機(jī)的危險因素進(jìn)行綜述，旨在提升醫(yī)療質(zhì)量，保障病人安全。

連續(xù)性腎臟替代治療；非計劃性下機(jī)；危險因素；體外循環(huán)凝血；導(dǎo)管相關(guān)性感染

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)是指每天連續(xù)24 h或接近24 h進(jìn)行血液凈化的一種連續(xù)性療法，以替代受損的腎臟，是所有連續(xù)、緩慢地清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱[1]。隨著CRRT技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、多器官功能不全綜合征(multiorgan dysfunction syndrome,MODS)和急性重癥胰腺炎等疾病的治療。在臨床實踐過程中，多重因素會導(dǎo)致CRRT未達(dá)到預(yù)期的治療時間或相應(yīng)的下機(jī)指證而提前下機(jī)，嚴(yán)重影響治療效果，增加治療費用，增加護(hù)士工作量，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)患糾紛。近年來，有學(xué)者開始關(guān)注導(dǎo)致CRRT非計劃性下機(jī)的因素及相應(yīng)的干預(yù)措施，本研究將對導(dǎo)致CRRT非計劃性下機(jī)的危險因素進(jìn)行綜述，旨在為臨床醫(yī)務(wù)工作者早期識別導(dǎo)致CRRT非計劃性下機(jī)的因素提供依據(jù)，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障病人安全。

1 非計劃性下機(jī)概述

文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)：目前對非計劃性下機(jī)并沒有明確的定義，多數(shù)學(xué)者以時間作為界定標(biāo)準(zhǔn)。邵亞娣[2]將治療不滿24 h稱為非計劃性下機(jī)。周惠麗等[3-4]將非計劃性下機(jī)的時間定為小于48 h。岳建榮等[5-6]認(rèn)為任何未完成治療時間的情況都稱為非計劃性下機(jī)。此外，費素定等[7]將跨膜壓(transmembrane pressure，TMP)>250 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)、濾器凝血Ⅱ級或以上、各種報警不能排除導(dǎo)致停機(jī)定義為CRRT非計劃性下機(jī)。綜上所述，可將CRRT非計劃性下機(jī)定義為沒有完成透析治療目標(biāo)或沒有達(dá)到透析計劃時間而中止治療的下機(jī)事件。

CRRT的治療時間并不是越長越好，一項前瞻性觀察性研究顯示：CRRT持續(xù)時間超過10 d，病人死亡率明顯增高[8]。牛津大學(xué)出版的Continuous Renal Replacement Therapy一書中指出：當(dāng)尿量>30 mL/h，肌酐清除率>20 mL/min時，可以考慮停止CRRT治療；Bouman等[9]認(rèn)為尿量恢復(fù)到>60mL/h時就

可以終止治療，但作者對于終止治療對預(yù)后的影響并未給出結(jié)論；也有學(xué)者指出：CRRT的停止時機(jī)受多種因素共同影響，包括病人自身因素(容量負(fù)荷、凝血酶原活性等)和外界因素(床護(hù)比、治療費用等)。因此，CRRT的下機(jī)時機(jī)應(yīng)是全面、合理評估后的結(jié)果[10]。

2 非計劃性下機(jī)危險因素

2.1體外循環(huán)凝血體外循環(huán)凝血是指行CRRT過程中出現(xiàn)的管路、濾器、中心靜脈導(dǎo)管凝血，體外循環(huán)凝血的發(fā)生會誘發(fā)機(jī)器報警，影響治療效果，增加治療費用。Daugirdas等[11]根據(jù)纖維束的凝血程度將濾器凝血程度分為4級，無凝血為0級；透析器中<10%成束纖維凝血為Ⅰ級；透析器中10%～50%纖維凝血為Ⅱ級;透析器靜脈壓明顯增高,透析器中>50%纖維凝血為Ⅲ級。0級～Ⅰ級為抗凝效果好，Ⅱ級以上說明抗凝不足，Ⅲ級時需要更換濾器。而血流速度、抗凝方式的選擇、血液高凝狀態(tài)、機(jī)器和材料、護(hù)士的操作因素、CRRT治療模式都會引起體外循環(huán)凝血，導(dǎo)致非計劃性下機(jī)。

2.1.1血流速度血流速度是由血泵的機(jī)械動力產(chǎn)生的，指每分鐘的血流量。血流速度已被證實是影響體外循環(huán)凝血的主要因素之一[12]。王云燕[13]對325例CRRT病人調(diào)查時發(fā)現(xiàn)：27.4%的凝血原因是由血流速度過慢導(dǎo)致的。而過快的血流速度也會導(dǎo)致濾器的壓力增高，引起報警，且導(dǎo)管口的血管內(nèi)膜在血流的反復(fù)沖刷下，內(nèi)皮細(xì)胞裸露，刺激釋放凝血因子及纖維蛋白原，導(dǎo)致側(cè)孔形成血栓。美國腎臟病基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議組織在2010年的急性腎損傷的臨床實踐指南中指出：任何模式的CRRT，150 mL/min～200 mL/min為達(dá)到治療效果最佳的血流速度[14]。

2.1.2抗凝方式抗凝方式對體外循環(huán)凝血的影響一直倍受關(guān)注。目前，CRRT的抗凝方式主要有全身抗凝和局部抗凝兩種。用于全身抗凝的藥物有肝素、低分子肝素、凝血酶拮抗劑(阿加曲班、水蛭素)、血小板抑制劑(萘莫司他、前列環(huán)素)等；用于局部抗凝的藥物有枸櫞酸鈉和肝素-魚精蛋白。一直以來，肝素是使用最廣泛的抗凝劑，但越來越多的證據(jù)對肝素在危重病人應(yīng)用中的安全性表示質(zhì)疑。兩篇薈萃分析顯示：枸櫞酸鈉抗凝能明顯降低抗凝相關(guān)的出血事件[13-14]，枸櫞酸鈉被認(rèn)為是局部抗凝治療中一種較好的替代方法[15]， 2012年的KDIGO-AKI診療指南也建議將枸櫞酸作為CRRT抗凝的首選方式。

2.1.3病人疾病因素行CRRT的病人血液黏稠度高，合并感染會進(jìn)一步導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn)，使血液處于高凝狀態(tài)。尤其是尿毒癥病人，存在凝血活性亢進(jìn)、繼發(fā)性纖溶活性相對不足以及血小板活化，血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓，若病人合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病腎病、血管炎等，病人的凝血活性會進(jìn)一步增強(qiáng)，進(jìn)一步加重血液高凝狀態(tài)，引起管路和濾器凝血。針對有出血傾向及抗凝劑使用的病人，CRRT常采用無抗凝的模式，臨床上采用生理鹽水間斷沖洗管路的方法延長管路壽命，而一項隊列研究[16]和一項隨機(jī)對照試驗[17]都表明，生理鹽水沖洗法并不能對濾器起保護(hù)作用。

2.1.4血管通路功能障礙血管通路出口功能發(fā)生障礙時，濾器的實際血流量會下降，而超濾量并未發(fā)生變化，直接導(dǎo)致濾器的血液濃縮而引發(fā)凝血。Baldwin等[18]用超聲對CRRT治療過程的實際血流量進(jìn)行監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，每2小時就有1次血流量小于設(shè)定值的事件，而這種事件并不能被機(jī)器及時感知，研究還指出上機(jī)時間與導(dǎo)管功能不良導(dǎo)致的血流量減少事件密切相關(guān)。

2.1.5一次性材料和機(jī)器因素由于機(jī)器故障而導(dǎo)致血流緩慢或停止會引起體外循環(huán)凝血；不同材料的濾器膜引發(fā)的凝血程度也不同，AN69ST濾膜是通過對AN69濾膜表面采用帶正電荷的聚乙烯亞胺的處理，可增加肝素的吸附，減少肝素的使用量，防止凝血酶的生成，降低接觸性激活的發(fā)生，同時保留了AN69濾膜原有的高通透性、高吸附能力及低蛋白丟失和低堵塞等優(yōu)點，有良好的生物相容性。研究證實AN69ST濾膜比枸櫞酸鈉局部抗凝法更有優(yōu)勢[19]。

2.1.6護(hù)士操作因素護(hù)士在CRRT期間應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行CRRT的操作流程，掌握各種報警的原因及處理方法，并能及時解除報警，盡快恢復(fù)正常運轉(zhuǎn)，有效減少凝血發(fā)生。而在實際工作中，繁重的臨床工作使得CRRT的報警處理時間延長，同時缺乏對護(hù)士進(jìn)行CRRT的規(guī)范化培訓(xùn)也是導(dǎo)致體外循環(huán)凝血的原因。研究表明：專業(yè)知識培訓(xùn)可以提高CRRT護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士對專業(yè)知識的掌握程度[20]。此外，良好的導(dǎo)管功能是CRRT順利實施的保證，正確的封管護(hù)理能很好地維護(hù)導(dǎo)管功能。CRRT結(jié)束時，應(yīng)以生理鹽水沖凈導(dǎo)管，再用肝素封管液或濃肝素正壓封管，封管液應(yīng)為導(dǎo)管容量的120%[21]。因排氣不充分和旋鈕接頭漏氣等因素也會導(dǎo)致報警和濾器凝血的發(fā)生。

2.2導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染分為導(dǎo)管相關(guān)的局部感染(catheter-related local infection,CRLI)和導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter-related blood stream infection,CRBSI)。導(dǎo)管相關(guān)性感染是血液透析導(dǎo)管使用過程中常見且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，與導(dǎo)管留置部位、時間、病人免疫力狀態(tài)、透析管路的消毒滅菌程度等因素相關(guān)，也是導(dǎo)致病人拔管的主要原因[22]。研究顯示：高血壓可以使皮膚毛細(xì)血管稀疏，降低外周血液供應(yīng)，增加細(xì)菌定植幾率，而高乳酸水平引起的酸中毒對中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的抑制作用會損害免疫功能，因此高血壓[23]和高乳酸水平[24]是導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨立危險因素。另有研究顯示：CRRT伴隨著長時間的抗凝治療，會增加血管通路感染的風(fēng)險[25]。Vinsonneau等[26]的研究也表明：CRRT治療會增加低體溫的風(fēng)險，也會增加感染的發(fā)生率。2.3導(dǎo)管安置部位全球腎臟疾病預(yù)后組織(KDIGO)制定的急性腎損傷指南[14]中指出，右側(cè)頸內(nèi)靜脈是急性腎損傷病人進(jìn)行腎臟替代治療的首選位置，但不一定適用于重癥監(jiān)護(hù)病房的特殊重癥病人。在一項橫斷面調(diào)查的研究中，股靜脈臨時置管的上機(jī)時間明顯要長于頸內(nèi)靜脈置管及鎖骨下置管的上機(jī)時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而在另一項多中心的隨機(jī)對照試驗中，頸內(nèi)靜脈和股靜脈的臨時置管的上機(jī)時間并無差異。此外，有研究也調(diào)查了股靜脈置管病人置管部位及病人體位與濾器使用時間，右側(cè)股靜脈較左側(cè)股靜脈有明顯優(yōu)勢[27]。

2.4導(dǎo)管脫出在行CRRT置管后，管道的固定關(guān)系到治療能否正常進(jìn)行，而不同置管部位的皮膚平整程度和固定難易度不同，特別是消瘦的病人，皮下脂肪少，外露管道的重力作用而導(dǎo)致導(dǎo)管自行脫出，對于躁動的病人，常會導(dǎo)致導(dǎo)管貼壁，引起動靜脈壓力進(jìn)行性升高，且在行CRRT期間出現(xiàn)的低體溫也會導(dǎo)致血管痙攣及血流不暢，也會誘發(fā)報警裝置，引起機(jī)器暫停。

3 小結(jié)

隨著CRRT技術(shù)的發(fā)展，CRRT的應(yīng)用范圍越來越廣，特別是在中毒、感染、多臟器功能衰竭等急危重癥領(lǐng)域顯得尤為重要[28]。體外循環(huán)凝血、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管的安置部位、導(dǎo)管脫出都會引起非計劃性下機(jī)的發(fā)生。對于非計劃性下機(jī)的定義還需要更多學(xué)者探討、運用，以期早日達(dá)成一致，對今后進(jìn)行有關(guān)CRRT非計劃性下機(jī)的干預(yù)研究奠定基礎(chǔ)，對維持機(jī)器運轉(zhuǎn)、改善病人身體狀況、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。

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(本文編輯張建華)

Research progress on risk factors of unplan off-machine in patients undergoing continuous renal replacement therapy

LiWenqi,LiuJunya,LiuWeiquan,etal
(Tongji Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院科研基金項目，編號：2016B002.

李文奇，護(hù)師，碩士研究生，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；劉俊雅(通訊作者)、劉偉權(quán)、熊杰、黃素芳單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

信息 李文奇，劉俊雅，劉偉權(quán)，等.連續(xù)性腎臟替代治療非計劃性下機(jī)危險因素研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(24)：2976-2978.

R459.5

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.009

：1009-6493(2017)24-2976-03

2016-10-18；

2017-07-25)