抗阻運動對血液透析患者血壓控制及運動耐量恢復效果Meta 分析

守丹，梁欣，黃金丹，高祖梅

（1.長江大學附屬第一醫(yī)院，湖北 荊州434023；2.長江大學醫(yī)學部，湖北 荊州434000）

血液透析是終末期腎臟病患者主要延緩治療的方法， 透析性高血壓和透析中低血壓（intradialytic hypotension, IDH）是血透期間最常見的并發(fā)癥，也是引起血透患者死亡的危險因素[1]。 約60%～90%的血液透析患者因細胞外容量超負荷而出現(xiàn)透析性高血壓，20%～30%的血透患者在透析期間會出現(xiàn)透析間低血壓，不僅降低了透析的質(zhì)量，還導致了透析終止[2]。 同時，血液透析患者活動耐力差，體能消耗過多，不利于身體恢復，目前已有Meta 分析證實透析患者恢復肌力及體能可采用抗阻運動， 是以自身用力來克服阻力從而完成運動的方法， 而阻力可來自他人、自身或器械，如啞鈴、彈簧、沙袋等[3]。 但抗阻運動是否對血液透析患者血壓的控制有效仍存在爭議[4－5]，國外系統(tǒng)評價中抗阻運動在穩(wěn)定血液透析患者血壓中沒有明顯效果[5]，目前臨床多采用藥物治療，藥物治療效果不穩(wěn)定且存在不良反應[6]，因此抗阻運動做為一種安全、持續(xù)的方法是本次研究重點，而對血液透析患者運動的頻率、強度、類型、時間也有待進一步確定[7]。 因此，本研究通過Meta 分析結(jié)合國內(nèi)外研究， 分析抗阻運動對血液透析患者高血壓、透析中低血壓發(fā)生率及運動耐量效果，以確定抗阻運動的具體干預方法， 為控制血液透析血壓及改善患者生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入排除標準

1.1.1 納入標準 （1）研究設計，內(nèi)容涉及抗阻運動對血液透析患者透析血壓控制及運動耐量恢復效果的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；（2）研究對象，納入標準：年齡≥18 周歲；慢性腎功能衰竭需進行維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）治療≥3 個月；透析前收縮壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；病情穩(wěn)定，使用動靜脈瘺透析；研究期間未調(diào)整降壓、升壓藥物（僅在非透析日服用降壓藥物， 在透析前或過程中服用升壓藥物)；無嚴重心腦疾病，如心功能不全、嚴重心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、腦卒中等；無下肢肌肉或關(guān)節(jié)嚴重腫脹、 肢體活動障礙； 自愿參加本研究。 （3）納入研究的干預措施，2 組均給予血液透析常規(guī)護理， 透析液溫度36～37 ℃， 血流量180～280 mL/min。 對照組：透析過程中護士測血壓，1 次/h，給予相關(guān)飲食指導、并發(fā)癥預防指導；干預組：在常規(guī)護理基礎上，透析中給予抗阻運動干預8～24 周，每次開始和結(jié)束前各進行熱身及放松運動5 min，正式運動約15～30 min。 （4）結(jié)局指標：①透析中低血壓發(fā)生率（透析中低血壓的評估為收縮壓下降＞20 mmHg，或平均動脈壓下降＞10 mmHg，伴隨有相關(guān)臨床不適的癥狀）[8]，在患者整個透析期間至研究結(jié)束，患者在整個透析期間發(fā)生低血壓的次數(shù)；②透析后血壓，為研究干預后的血壓情況；③6 min 步行距離。

1.1.2 排除標準 （1）原始文獻類型為個案報告、綜述、質(zhì)性研究；（2）無相關(guān)結(jié)局指標或無法計算得到；（3）已在原始研究基礎上進行Meta 分析或系統(tǒng)評價的二次分析文獻；（4）聯(lián)合多項干預措施。

1.2 檢索策略 檢索英文數(shù)據(jù)庫Cochrane library、PubMed、Medline、Web of Science、EMbase、Sciencedirect，中文數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，先進行預檢索，再根據(jù)預檢索結(jié)果確定檢索策略，檢索文獻時間均從建庫至2019 年8 月。 檢索詞根據(jù)具體的數(shù)據(jù)庫進行調(diào)整， 對查到的論文文題、摘要、所用的關(guān)鍵詞以及主題詞進行分析，進一步確定文獻檢索的關(guān)鍵詞， 為進一步查全通過滾雪球方式對檢索到的論文和綜述的參考文獻進一步檢索。 中文關(guān)鍵詞為：血透患者/血液透析、抗阻運動/有氧運動/運動干預、透析低血壓/血管壓力/肌力/效果；英文為： hemodialysis patients/ continuous blood dialysis/ lsometric training、resistance exercise / exercise training、blood pressure/ Intradialytic Hypotension/effect/ hypotensive symptoms、RCT/systematic review。 以PubMed 數(shù)據(jù)庫檢索策略為例，見圖1。

圖1 PubMed 數(shù)據(jù)庫檢索策略

1.3 文獻質(zhì)量評價 由2 名經(jīng)循征護理系統(tǒng)培訓的研究人員完成，其中2 名研究人員按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊中關(guān)于隨機對照試驗的評價標準進行評價[9]，主要評價內(nèi)容包括：隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚來源，完全滿足質(zhì)量評價標準，為A 級，部分滿足為B 級，完全不滿足為C 級，予以排除。A，B 級符合納入文獻要求可以采用。出現(xiàn)意見分歧時，由第3 名研究人員仲裁。

1.4 資料提取 對符合本研究納入標準的文獻按以下內(nèi)容提取基本資料， 對符合標準的文獻進行資料提取：作者、年齡、樣本量、干預措施、透析時間、透析間血壓等。

1.5 資料分析與方法 采用RevMan 5.3 進行Meta分析。連續(xù)變量資料用均數(shù)差（MD）或標準化均數(shù)差（SMD），采用95%可信區(qū)間（CI）評價；二分類資料計算相對危險度RR 值和95%可信區(qū)間（CI）評價。 并分別進行異質(zhì)性檢驗和敏感性分析， 異質(zhì)性檢驗通過Cochrance Q 檢驗計算I2值檢驗[9]，I2＜50%提示無異質(zhì)性， 則采用固定效應模型；I2≥50%提示異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型，并通過亞組分析探討異質(zhì)性來源，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義， 并對納入文獻結(jié)局指標進行漏斗圖繪制以評價發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 檢索到相應文獻2 987 篇，中文389 篇，英文2 598 篇。 經(jīng)篩選最終納入17 篇文獻，具體納入研究步驟見圖2。

圖2 納入文獻流程圖

2.2 納入文獻基本特征及方法學質(zhì)量 納入17 篇文獻的基本情況見表1。 本研究納入的17 篇文獻中[10-26]，2 篇文獻的質(zhì)量等級較好， 為A 級；15 篇文獻質(zhì)量等級為B 級[20，25]。

表1 納入文獻基本情況

續(xù)表1

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 透析中低血壓的發(fā)生率 4 篇文獻評估抗阻運動對透析患者透析中低血壓發(fā)生率的影響[13，17，23,26]，結(jié)果顯示（I2=0%，P=0.46），不存在異質(zhì)性，采用固定效應模型，抗阻運動組較常規(guī)組能降低透析中低血壓的發(fā)生率[RR=0.57，95%CI（0.43，0.77），P＜0.01]差異有統(tǒng)計學意義，見圖3。

圖3 抗阻運動組和常規(guī)組降低透析中低血壓發(fā)生率的比較

2.3.2 血壓穩(wěn)定性 11 篇文獻評估了抗阻運動對透 析 患 者 舒 張 壓 的 影 響[10，12，14-16，18-22，26]，12 篇 文 獻 評估抗阻運動對透析患者收縮壓的影響[10-13，15-16，18-22，26]，根據(jù)各研究的干預時間的不同（ 2～3 個月、＞3 個月）做亞組分析，異質(zhì)性分析顯示干預時間2～3 個月舒張壓、收縮壓的結(jié)果分別為（I2=0%，P=0.49；I2=31%，P=0.18），干預時間＞3 個月舒張壓、收縮壓的結(jié)果分別為（I2=0%，P=0.44；I2=0%，P=0.50）亞組分分結(jié)果評估中均不存在異質(zhì)性，用固定效應模型進行分析，結(jié)果顯示干預2～3 個月后抗阻運動組的舒張壓、 收縮壓均比對照組對血壓控制效果好[MD=-3.53，95%CI（-6.28, -0.78），P=0.01]，[MD=-6.29，95%CI（-9.34，-3.23），P＜0.01]，干預＞3 個月后抗阻運動組舒張壓、收縮壓均比對照組對血壓控制效果好[MD=-4.70,95%CI （-8.55，-0.84），P=0.02]，[MD=-7.79，95%CI（-14.51，-1.07），P=0.02]，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3.3 6 min 步行距離 4 篇文獻評估了抗阻運動對透析患者透析期間6 min 步行距離的影響[14，18，23，25]，結(jié)果顯示（I2=0%，P=0.44），不存在異質(zhì)性，采用固定效應模型，抗阻運動能提高6 min 步行距離，[RR=33.06，95%CI（7.89，58.23），P=0.01]差異有統(tǒng)計學意義，見圖4。

圖4 6min 步行距離

2.4 敏感性分析及發(fā)表偏倚 對上述合并Meta 分析結(jié)果進行逐一剔除單個研究并對剩余研究重新進行分析，結(jié)果無改變，提示本研究結(jié)果穩(wěn)健性較好。對12 篇透析患者收縮壓及11 篇透析患者舒張壓控制效果的文獻合并結(jié)果進行Egger 檢驗， 其結(jié)果呈對稱，不存在發(fā)表偏倚，見圖5。

圖5 收縮壓發(fā)表偏倚檢測結(jié)果

3 討論

3.1 抗阻運動可減少血液透析患者透析中低血壓的發(fā)生率 本研究中抗阻運動可減少透析間低血壓的發(fā)生率， 有研究指出透析間低血壓的發(fā)生率與C蛋白水平低有關(guān)，且是獨立的危險因素，當C 蛋白水平低， 患者血漿膠體滲透壓會下降， 血液容量減少，而引起透析性低血壓[27]，中低強度的抗阻運動可促進血液流動性及充盈性、保證有效血容量，并提高C 反應蛋白的水平，而降低發(fā)生低血壓的風險，對血流運動起到管理作用[28-29]。 在Rhee 等[30]的研究中通過對20 例血透患者進行自行車騎行的抗阻康復訓練期間，增加了心臟的交感活動，患者的心輸出量可以增加4 倍以匹配骨骼肌肉的供氧需求， 而活躍了骨骼肌作用于血管以促進靜脈回流， 從而增加舒張末期容量和收縮。同時，透析間低血壓也是復雜的病理生理問題，對血壓的管理多靠藥物控制，在出現(xiàn)緊急情況下需遵醫(yī)囑進行護理， 使護理人員處于被動地位， 對血透患者進行抗阻運動訓練的同時對血壓進行監(jiān)測管理是護理人員人文關(guān)懷和整體護理的體現(xiàn)，也可減少血壓控制中藥物使用的次數(shù)。因此抗阻運動能有效降低透析間低血壓的發(fā)生率， 提高患者透析間的透析質(zhì)量[31]。

3.2 抗阻運動有助于改善患者透析后的血壓狀態(tài)

本研究中抗阻運動對血壓的影響分析中根據(jù)運動干預的時間分為≤3 個月組和＞3 個月組， 在收縮壓、舒張壓的控制中，低強度的抗阻運動訓練均可降低血壓均值， 漸進式阻力運動可降低交感神經(jīng)系統(tǒng)敏感性和心輸出量，有效穩(wěn)定血壓[32]，F(xiàn)auchère 的研究中對心臟術(shù)后患者進行抗組康復訓練后可增加心臟泵血量， 并提高血管通透性及對機體狀況的敏感性，從而有效穩(wěn)定血壓有利于心肌恢復，和本研究的結(jié)果有一致性[33]。 Meta 分析結(jié)果中，＞3 個月的抗阻力訓練血壓控制情況較好于＜3 個月的訓練。 在劉洋等[26]的研究中對血液透析患者進行3 個月的抗阻運動后，其收縮壓未產(chǎn)生明顯影響，考慮可能與研究干預時間較短有關(guān)，同時，國外研究[34]在對透析患者病死率的分析中透析前血壓不穩(wěn)定性是危險因素，理想的血壓為收縮壓≤140 mmHg，舒張壓≤80 mmHg，本Meta 分析中的各項研究通過抗阻運動訓練均能達到理想血壓的狀態(tài)。 因此在血壓管理中抗阻運動的時間越長，對血液透析患者的血壓改善效果越明顯，建議在指導血透患者進行抗組運動訓練時應更關(guān)注其持久性及有效性。

3.3 抗阻運動有助于增加患者的運動耐量 抗阻運動訓練中動脈血管擴張， 以支持氧氣送達工作肌肉， 心輸出量可有效重新分配到心肌和骨骼肌滿足運動的代謝需求本， 以增加骨骼肌肉的協(xié)調(diào)性和耐力[35]。 本研究中抗阻運動訓練后透析患者6 min 步行距離比常規(guī)組要長。Hiraki 等研究對33 例血透患者進行透析前的抗阻運動， 改善了手臂和腿部肌肉的強度， 在不影響腎臟功能下可提高患者對運動的耐力和依從性，增加患者的運動耐量[36]。 而透析患者因病情及透析中消耗使其身心疲憊且活動耐力逐漸下降，運動量減少而引起肌力減弱，影響患者自主性及機體恢復。對相關(guān)研究的干預方法進行歸納整理，考慮到透析患者體能會低于健康的同齡人群， 且在透析后期會出現(xiàn)逐漸下降的趨勢。因此，為穩(wěn)定患者病情，提高患者透析間生存質(zhì)量，建議對于抗阻運動訓練的強度及頻次以中低強度，每周2～3 次，漸進式進行干預訓練為宜。

4 研究不足及展望

因僅納入中英文隨機對照試驗的文獻， 且因研究對象的特殊性及干預時間較長， 疾病治療和康復中會出現(xiàn)退出或患者去世而失訪， 各研究的樣本量均較少； 同時部分文章未具體闡述隨機序列的產(chǎn)生和分配隱藏，易引起測量偏倚，未來研究應注重隨機序方法的實施； 雖國外對抗阻運動在血液透析患者血壓管理中的研究相對較成熟， 但由于疾病的特殊性使得在隨機對照試驗中可操作性存在困難， 多以前瞻性研究為主， 而對抗阻運動對血壓的管理和改善作用也不一致，且多局限在肌力的改善方面。本研究通過Meta 分析結(jié)果顯示中低等漸進性抗阻運動可有效改善患者血壓，提高患者活動耐量，但抗組運動的干預時間較長， 如何做到患者出院后對運動干預的持續(xù)性和有效性， 如何根據(jù)患者耐力及病情制定個性化運動種類及規(guī)范隨訪程序， 將是未來需要進一步解決的問題。