先天性膈疝患兒手術治療的圍術期護理

蔡玉桃 李莎 呂俊健

(廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒外科監(jiān)護室，廣東 廣州 510623)

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先天性膈疝患兒手術治療的圍術期護理

蔡玉桃 李莎 呂俊健

(廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒外科監(jiān)護室，廣東 廣州 510623)

新生胎兒； 先天性膈疝； 圍術期； 護理

Newbore; Congenital diaphragmatic hernia; Peri-operative period; Nursing

先天性膈疝(Congenital diaphragmatic hernia，CDH)是由于膈肌先天性發(fā)育不良而導致的畸形， 腹腔臟器經膈肌缺損疝入胸腔，引起一系列病理生理變化，對心肺功能、全身狀況均造成不同程度的影響，新生兒先天性隔疝發(fā)病率約為1∶2 500，病死率高達30%～60%，是新生兒急危重癥之一，適時手術是治療先天性隔疝最有效的途徑[1]。CDH通常在孕25周前能診斷出，產前診出率為46%～97%[2]。由于胎兒期診斷先天性膈疝的患兒娩出后處理及CDH的特殊性，產后-圍手術期的護理成為手術成功的關鍵?，F(xiàn)將2013年10月-2016年4月在本院出生的22例新生兒膈疝圍手術期護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組先天性膈疝患兒22例，男17 例，女5 例，剖宮產10例，順產12例，出生胎齡在35～41周，出生體質量1 920～3 490 g。22例胎兒期均產前診斷為先天性膈疝，選擇在我院分娩。所有患兒娩出后均氣管插管機械通氣，通過胸片、超聲檢查確診為先天性膈疝。我院根據歐洲CDH協(xié)作組的建議[3]手術條件：(1)平均動脈壓正常水平。(2)吸入氧濃度<50%、血氧飽和度在85%～95%。(3)乳酸<3 mmol/L。(4)尿量>2 mL/(kg·h)。

1.2 結果 22例患兒中有4例患兒未經手術治療，其中3例因病情危重，在娩出后48 h內死亡；1例患兒因早產、家人放棄治療。其余18例均通過手術治療后治愈出院，平均住院時間(30±18)d。

2 護理

2.1 胎兒娩出后護理

2.1.1 呼吸支持 因22例患兒均經產前診斷為先天性膈疝，所以胎兒娩出后協(xié)助醫(yī)生給予氣管插管，復蘇囊加壓給氧。不使用面罩加壓供氧，避免胃脹氣加重胸腔壓迫，且迅速經口或經鼻置入胃管持續(xù)減壓。

2.1.2 監(jiān)測 持續(xù)經皮脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測，監(jiān)測右上肢(導管前)血氧飽和度，目標血氧飽和度在80%～95%。

2.1.3 建立血管通路 必要時建立靜脈通路，臍靜脈(首選)或外周靜脈，使用擴容藥物。5例患兒出生立即行臍靜脈置管術，復蘇后轉入監(jiān)護病房，48 h后行中心靜脈置管術并拔除臍靜脈導管，使用臍靜脈過程未發(fā)現(xiàn)不妥，且后期未發(fā)現(xiàn)壞死性小腸結腸炎(NEC)。

2.1.4 轉運 CDH患兒娩出在產房情況穩(wěn)定后，建議使用新生兒轉運呼吸機轉送至監(jiān)護病房。使用轉運呼吸機，可提供穩(wěn)定的呼吸末正壓及氣道峰壓(PIP)，避免手控正壓通氣導致肺泡塌陷及發(fā)生氣胸[4]。2例患兒在轉運過程使用氣管插管復蘇囊加壓給氧，轉入監(jiān)護病房后發(fā)現(xiàn)氣胸加氣腹，24 h內搶救無效死亡。

2.2 術前護理

2.2.1 保暖及監(jiān)護 由于新生兒體溫中樞發(fā)育不完善，需采取有效的保暖措施，預防硬腫癥的發(fā)生。因為CDH患兒需機械通氣，停留胃管、尿管及術后的胸腔引流管，所以均使用新生兒輻射臺保暖，方便操作。遵醫(yī)囑給予禁食，留置胃管進行胃腸減壓，保持引流管通暢，防止胃內容物反流誤吸，以及減輕胃腸道內積氣對肺的壓迫，同時觀察引流液的顏色、量、性質，如有咖啡色或血性的液體引出，應考慮是否發(fā)生疝嵌頓而引起胃腸壞死或應激性潰瘍。停留尿管并詳細記錄尿量。

2.2.2 建立動靜脈通路 取右側橈動脈(導管前)留置動脈置管，轉入我科患兒均留置動脈導管置管，可行持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，并可動脈采血，避免采血時刺激患兒，提供準確動脈血氣數據。經頸靜脈置入中心靜脈導管，留置時間長，方便靜脈滴入高滲糖或血管活性物質，減少對外周血管的刺激及反復留置針穿刺對患兒刺激，必要時可測中心靜脈壓。因為手術時也需行動脈監(jiān)測及置入中心靜脈導管，術前建立靜脈通路，可減少患兒在手術室停留時間。

2.2.3 呼吸道護理 患兒術前使用氣管插管呼吸機輔助呼吸，常頻模式通氣，若PIP>28 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，使用高頻模式通氣。CDH患兒合并肺發(fā)育不良，術前可能需要較長時間使用呼吸機輔助通氣，22例患兒從出生至行手術時間為18～165 h，中位數51 h。因需患兒情況滿足手術條件才給予手術，故機械通氣期間給予適當鎮(zhèn)靜，要保持氣管插管固定良好、防止脫出。觀察是否存在人機對抗，潮氣量是否達到計劃目標。使用呼吸機期間，保持氣道通暢，根據患兒痰液情況決定吸痰頻率，防止痰液堵塞氣道。吸痰過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰前后觀察患兒面色、血氧飽和度，防止用力過大導致氣胸。機械通氣期間如出現(xiàn)血氧飽和度持續(xù)下降，需及時通知醫(yī)生，并考慮DOPE，即脫管(Displacement)、堵管(Obstruction)、氣胸(Pneumothorax)、機械故障(Equipment failure)并排查情況。高頻通氣模式影響手術操作，需切換為常頻模式后方進行手術治療[5]。

2.2.4 患兒家屬心理護理 向患兒家屬介紹先天性膈疝的相關知識、治療的基本過程，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，解除家長的疑惑，使家長能夠積極主動的配合治療。

2.3 術后護理

2.3.1 生命體征的監(jiān)測 術后常規(guī)監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、SpO2、潮氣量。認真記錄結果，及時發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生。

2.3.2 呼吸道護理 CDH患兒均存在不同程度肺發(fā)育不良，術后使用呼吸機時間較長，除4例患兒未經手術治療，存活18例患兒術后機械通氣時間為52～1 538 h，中位數為121 h時(有1例嚴重患兒機械通氣長達1 538 h)，術后呼吸道護理非常重要。除了術前護理的要點外，需注意以下不同點：(1)因術中可能需通氣模式的改變，手術范圍的影響，術后當天需警惕肺出血，或血痂痰堵管，吸痰發(fā)現(xiàn)血性物需及時協(xié)同醫(yī)生處理。(2)因常規(guī)吸痰方法脫機時使平均氣道壓消失，易引起肺不張，所以我們采用密閉式吸痰管吸痰，減少吸痰對氣道壓力的影響。(3)撤離氣管插管輔助呼吸后，可改用箱內吸氧或經鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)過渡，需注意定時霧化吸入、拍背吸痰，防止痰液堵塞氣道。

2.3.3 引流管護理 術后引流管包括胃管、尿管、胸腔引流管。胃管與尿管護理要點同術前。膈疝術后置胸腔閉式引流管，引出胸腔積液，維持胸腔負壓，有利于肺擴張。引流管應妥善固定。避免扭曲和受壓，保證通暢，觀察水柱波動，保持切口敷料清潔干燥。注意觀察引流液體的顏色、性狀及量，如出現(xiàn)胸腔引流液突然增多，性狀改變，需及時通知醫(yī)生。如基本無引流液1～2 d，可復查胸腔B超，確定無胸腔積液后給予拔除。

2.3.4 營養(yǎng)支持 CDH患兒術后需要使用呼吸機輔助呼吸，且腹腔壓力增大。禁食期間需維持水、電解質、酸堿平衡，并給予全靜脈營養(yǎng)，根據患兒體質量及水腫情況計劃靜脈輸液量。輸糖速度在5～8 mg/(kg·min-1)，所有患兒血糖均能維持正常范圍。在撤離呼吸機，患兒呼吸穩(wěn)定后，腹部無異常情況，可進行胃腸營養(yǎng)。我們使用微量持續(xù)管飼開始喂養(yǎng)，患兒耐受后增加奶量。在給予改為經口喂養(yǎng)前，我們均對患兒進行吞咽功能訓練，并對患兒吞咽功能評估，評估通過后給予抱起經口喂養(yǎng)。CDH術后患兒胃食管反流發(fā)生率高，我科術后常規(guī)使用奧美拉唑，如出現(xiàn)反復胃儲留可加用嗎丁啉等對癥處理。

2.3.5 出院指導 CDH術后第一年20%～84%發(fā)生胃食管反流，營養(yǎng)不良常發(fā)生在存活的CDH患兒[6]。出院前指導家長喂養(yǎng)時的注意事項，觀察患兒有無呼吸困難。吃奶后有無腹脹、嘔吐及排便情況，有異常情況及時返院檢查[7]。術后每月到醫(yī)院復診至1歲，觀察生長、體格發(fā)育及營養(yǎng)狀況。

3 小結

隨著產前診斷技術的發(fā)展，越來越多先天性膈疝在胎兒期已能診斷，通過建立適當的產后-圍手術期的診療技術及護理流程，能使患兒娩出后立即接受正確的處理，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒的手術成功率及存活率。

[1]邵肖梅，葉鴻瑁，邱小汕．實用新生兒學.4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:511-512.

[2]劉磊，夏慧敏．新生兒外科學.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011:276.

[3]Reiss I，Schaible T，van den Hout L，et al.Standardized postnatal management of infants with congenital diaphragmatic hernia in Europe：The CDH EURO consortium consensus.Neonatology，2010，98(4)：354-364.

[4]李春亮，勞曉玲．手控高頻持續(xù)正壓通氣轉運新生兒重型先天性膈疝的臨床研究.中國小兒急救醫(yī)學,2015,22(01):30-33.

[5]何秋明,鐘微,李樂.標準化指征下胸腔鏡手術治療新生兒先天性膈疝.中國微創(chuàng)外科雜志,2015(8):707-710.

[6]Arena F，Romeo C，Baldari S，et al：Gastrointestinal sequelae in survivors of congenitaldiaphragmatic hernia.PediatrInt，2008，50(1):76-80.

[7]黃國蘭,程曉英,鮑賽君,朱海虹.15例新生兒先天性膈疝的圍手術期護理.中華護理雜志,2011,46(10):1019-1020.

蔡玉桃(1980-)，女，廣東廣州，本科，主管護師，研究方向：新生兒重癥監(jiān)護護理

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.025

2017-03-18)