經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后獲得性血友病A患者的護(hù)理

潘彥佐 蒙有軒 李金蓉 廖君娟

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧 530021)

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經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后獲得性血友病A患者的護(hù)理

潘彥佐 蒙有軒 李金蓉 廖君娟

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧 530021)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù); 手術(shù)后出血； 獲得性血友病A； 護(hù)理

Transurethral resection of prostate; Post-operative hemorrhage; Acquired hemophilia A; Nursing

前列腺增生癥(BPH)，舊稱前列腺肥大，是老年男性常見疾病之一，亦是泌尿外科的常見病之一,目前手術(shù)治療以經(jīng)尿道前列腺電切汽化術(shù)為主。獲得性血友病A(Acquired hemophilia A，AHA)是以血循環(huán)中出現(xiàn)抗凝血因子Ⅷ(FⅧ)的自身抗體為特征的一種自身免疫性疾病[1]，其發(fā)病突然，出血嚴(yán)重，常常危及生命。我科于2016年6月收治1例經(jīng)尿道前列腺電切汽化術(shù)術(shù)后出血并發(fā)現(xiàn)獲得性血友病A患者，通過積極對癥治療和針對性的護(hù)理，痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男，81歲，3年前無明顯誘因開始出現(xiàn)排尿困難，排尿費力，尿等待，尿線變細(xì)，夜尿5～6次，呈進(jìn)行性加重，于2016年6月12日門診入院。既往于2014年因肺炎在呼吸內(nèi)科住院治療，2016年1月胃潰瘍出血在消化內(nèi)科住院治療，治療后癥狀均好轉(zhuǎn)。診斷為前列腺增生癥，擬行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。術(shù)前生化實驗室檢驗：活化的部分凝血酶時間35.2 s，凝血酶時間16.4 s，血紅蛋白98 g/L,血小板計數(shù)174×109/L。完善檢查后于2016年6月15日在硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切汽化術(shù)。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗，引出液呈淺紅色，沖洗速度減慢后引出液轉(zhuǎn)紅，予加快沖洗速度，靜脈止血、輸血、補液治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，凝血六項顯示活化的部分凝血活酶時間100.9 s，凝血因子活性Ⅷ6%，凝血因子抗體定量陽性3.7%。請重癥外科和血液內(nèi)科會診并進(jìn)行科室討論后診斷：獲得性血友病A。予維生素K1，人凝血酶原復(fù)合物，補液，止血藥，輸血治療，多次在病房行膀胱血塊清除術(shù)效果欠佳，于6月22日在硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道膀胱鏡檢術(shù)加膀胱血塊清除術(shù)，止血效果欠佳，膀胱痙攣癥狀明顯，6 d后再次行靜脈復(fù)合麻醉下膀胱血塊清除術(shù)，7月5日行尿道粘膜麻醉下行膀胱血塊清除術(shù)，沖洗液轉(zhuǎn)清。患者于7月22日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 出血的護(hù)理

2.1.1 病情觀察 予心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，特別是血壓的變化，觀察微循環(huán)的改變，口唇、眼瞼、甲床的色澤；關(guān)注抽血結(jié)果(血細(xì)胞分析，血電解質(zhì)，凝血六項)及時與醫(yī)生溝通處理。保證兩條以上的靜脈通道，以備出血性休克的急救?；颊咦≡浩陂g血紅蛋白最低降至50 g/L,活化的部分凝血活酶時間最高101.8 s，未出現(xiàn)出血性休克。

2.1.2 積極止血 遵醫(yī)囑按時使用止血藥物。囑患者絕對臥床休息，避免劇烈翻動，以免加重出血。觀察引流液性質(zhì)和顏色，加強巡視，維持沖洗速度，及時處理沖洗管堵塞，以免因尿管不通加重出血。牽拉水囊尿管至一側(cè)大腿內(nèi)側(cè)壓迫膀胱頸部，使前列腺窩與膀胱腔隔開，阻止窩內(nèi)出血反流膀胱[2]。指導(dǎo)患者長期食用花生皮4 g/d，改善貧血[3]?；颊咦髠?cè)大腿股動脈采血處出現(xiàn)一處約15 cm×5 cm的皮下血腫，硬膜外麻穿刺針眼處滲血不止，考慮凝血功能障礙。指導(dǎo)家屬用馬鈴薯薄片敷血腫處，遵醫(yī)囑靜脈滴注止血藥，紗布加壓，壓迫硬膜外麻針眼處等處理后有所好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)其他部位繼發(fā)出血。

2.2 輸血的觀察和護(hù)理 患者住院期間總共輸全血35 U,血漿3 900 mL，冷沉淀155 U。在護(hù)理上應(yīng)特別注意：(1)輸血前評估：輸血前完善抗體檢測及交叉配血，測量生命體征，確保符合輸血條件后再去提血，避免血液浪費。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，輸血前予肌肉注射鹽酸異丙嗪，預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生。開始輸血前15 min以2 mL/min的速度滴入，密切監(jiān)測患者的生命體征、尿色、全身皮膚情況等，判斷有無發(fā)熱、溶血、過敏等急性輸血反應(yīng)，如無不良反應(yīng)可適當(dāng)加快輸血速度。確保血制品在有效期內(nèi)輸完。(2)同時輸注幾種血液制品時，嚴(yán)格按輸血要求先安排輸注冷沉淀，及時輸注冷沉淀可提高血液循環(huán)中的凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮短凝血時間，糾正凝血異常，為進(jìn)一步治療止血贏得時間[4]。再輸入較穩(wěn)定的血液成分(血漿、紅細(xì)胞)。輸血時嚴(yán)密觀察患者的體溫、血壓、脈搏及呼吸的變化。患者輸血過程中，出現(xiàn)一次發(fā)熱反應(yīng)，體溫38.0 ℃，予冰凍輸液，冰敷物理降溫，體溫降至37.3 ℃后繼續(xù)輸血，未再出現(xiàn)輸血反應(yīng)。(3)人凝血酶原復(fù)合物的輸注：使用前與稀釋劑預(yù)溫至20～25 ℃，按瓶簽注入量注入預(yù)溫的稀釋劑，輕輕轉(zhuǎn)動直至完全復(fù)溶，然后用帶濾網(wǎng)裝置輸血器進(jìn)行靜脈滴注。滴注速度開始要緩慢，約15滴/min，15 min后加快滴注速度，至40～60滴/min，在30～60 min滴完，滴注時密切觀察患者的一般情況和生命體征，患者輸注時無不適主訴。給患者留置靜脈留置針，避免反復(fù)靜脈穿刺造成出血、感染。封管時禁用肝素鈉封管，改用0．9%生理鹽水正壓封管,以免加重出血[5]。

2.3 膀胱痙攣的護(hù)理 膀胱痙攣指膀胱區(qū)陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛，并伴有尿意、便意急迫感，導(dǎo)尿管周圍尿液外溢，膀胱內(nèi)壓升高沖洗不暢，甚至出現(xiàn)反流現(xiàn)象[6]。膀胱痙攣時患者出現(xiàn)強烈的尿意，肛門墜脹，腹部痙攣性疼痛，膀胱沖洗液流速減慢甚至發(fā)生逆流，沖洗液血色加深。這是由于膀胱內(nèi)血塊及尿管刺激引起膀胱逼尿肌過度活動而誘發(fā)的，并且不能被意識所消除的膀胱逼尿肌間斷的或持續(xù)的收縮[7]。膀胱痙攣不僅導(dǎo)致患者術(shù)后出血，且兩者互為因果，相互作用給患者術(shù)后恢復(fù)帶來極大影響。由于血塊填塞，反復(fù)尿道操作導(dǎo)致患者術(shù)后膀胱刺激征頻繁，發(fā)作最頻繁時可達(dá)到5 min一次，加重患者出血，嚴(yán)重影響患者的休息，加重患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)。因此護(hù)理應(yīng)注意：(1)控制疼痛：患者術(shù)后有攜帶止痛泵，指導(dǎo)患者及其家屬如何使用止痛泵，遵醫(yī)囑予舍尼亭2 mg口服2次/d，并對于疼痛進(jìn)行連續(xù)性評估與記錄。(2)維持尿管通暢：經(jīng)常巡視病房，保持引流管不扭曲、不打折，并勤擠壓引流管，達(dá)到小劑量沖洗尿管效果。避免沖洗暫停，防止血塊堵塞。注意觀察沖入液和沖出液滴速是否一致，若不一致時檢查管道是否堵塞或是否有折疊。尿管堵塞時，在第一時間復(fù)通以防膀胱痙攣。(3)膀胱痙攣的處理：若患者感覺下腹墜脹、有便意感等痙攣前兆時，護(hù)士首先排除是否尿管堵塞，做好心理疏導(dǎo),使患者盡量保持安靜，深呼吸。(4)膀胱痙攣導(dǎo)致溢尿時：及時協(xié)助患者更換衣物，使用抗菌婦科棉簽清潔尿道口，以防尿路感染的發(fā)生增加膀胱敏感度，避免增加膀胱痙攣的發(fā)生頻率。

2.4 皮膚的護(hù)理 患者凝血功能差，長時間臥床休息，且膀胱痙攣導(dǎo)致尿液從尿道口溢出，護(hù)士要做好皮膚的護(hù)理，保持床單位整潔干燥，協(xié)助患者翻身2次/d,翻身時避免拖拽，以患者舒適臥位為宜。盡量避免侵入性操作，必須操作時，采用細(xì)小針頭，注射后圍針眼大面積按壓時間約30 min，每班進(jìn)行嚴(yán)格皮膚交接班?；颊哂材ね饴獒樠厶帩B血7d后停止，左大腿血腫28 d消退，術(shù)后總臥床27 d，未發(fā)生壓瘡。

3 小結(jié)

本例前列腺電切術(shù)后獲得性血友病A患者，因凝血機制異常，術(shù)后出血量大，持續(xù)時間長，病例罕見，治療和護(hù)理挑戰(zhàn)性大。在明確出血原因后，積極對癥處理，改善患者凝血功能，護(hù)理上嚴(yán)格做好出血的護(hù)理，預(yù)防出血性休克的發(fā)生，遵醫(yī)囑合理輸血；及時處理膀胱痙攣，避免加重出血對患者造成負(fù)性情緒；積極與患者和家屬溝通，做好心理疏導(dǎo)，預(yù)防不良事件的發(fā)生，使患者的病情得到有效控制，痊愈出院。

[1]徐茂強.獲得性血友病A診斷與治療中國專家共識[J].血液學(xué)雜志,2014,35(6)：575-576.

[2] 宋菲.經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)后膀胱痙攣的護(hù)理[J].中國實用醫(yī)藥,2016,11(7):213-214.

[3] 金花.1血友病患者圍手術(shù)期護(hù)理體會[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(20)：2550.

[4] 姜改英，石貞仙.1例血友病并發(fā)血尿患者的護(hù)理并資料研究[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015.25(5)：70-71.

[5] 趙小明，鄭春榮，宋艷風(fēng).一例血友病甲患者行左側(cè)腮腺瘤手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(4)：384-385.

[6] 王寶風(fēng)，李曉青.膀胱痙攣的相關(guān)因素及護(hù)理干預(yù)[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(23)：4848.

[7] 張利國，高旭紅，劉小偉，邢偉，前列腺切除術(shù)后繼發(fā)性出血的原因分析及護(hù)理對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(3)：239-242.

潘彥佐(1989-)，女，本科，護(hù)師，從事泌尿外科臨床護(hù)理

蒙有軒，E-mail：343173353@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.024

2017-01-06)