重型β-地中海貧血異基因造血干細(xì)胞移植的護(hù)理

張苗苗 黃望 孫文瑞

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

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重型β-地中海貧血異基因造血干細(xì)胞移植的護(hù)理

張苗苗 黃望 孫文瑞

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

目的 探討重型β-地中海貧血異基因造血干細(xì)胞移植的護(hù)理方法。方法 回顧性分析2014年5月-2016年8月我科收治的10例重型β-地中海貧血患兒異基因造血干細(xì)胞移植的臨床資料，并總結(jié)其護(hù)理方法。結(jié)果 所有患兒均順利完成移植，干細(xì)胞植入成功，出倉。結(jié)論 移植期間做好心理護(hù)理，積極預(yù)防感染，加強(qiáng)患兒安全護(hù)理防止跌倒，重視用藥及輸血護(hù)理，以及移植物抗宿主病的觀察與護(hù)理，是移植成功的關(guān)鍵，可促進(jìn)患兒康復(fù)。

地中海貧血； 造血干細(xì)胞移植； 異基因； 護(hù)理

Thalassemia; Hematopoietic stem cell transplantation; Allogeneic; Nursing

重型β-地中海貧血(Heavy β-thalassemia)是由于先天性β-珠蛋白基因缺失或突變，從而導(dǎo)致血紅蛋白的β-珠蛋白膚鏈合成減少或完全停止，正常的血紅蛋白產(chǎn)量減少引起的一種遺傳性慢性溶血性疾病[1]。該疾病以正規(guī)的輸血、去鐵治療為主，但上述治療周期長、費(fèi)用高，治療難度大、并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患兒正常的生長發(fā)育及生存質(zhì)量，同時(shí)還可引發(fā)多種社會(huì)心理問題[2]。造血干細(xì)胞移植是目前唯一可治愈β-地中海貧血的方法。2014年5月-2016年8月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院造血干細(xì)胞移植科收治10例重型β-地中海貧血患兒行異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)，過程順利，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例重型β-地中海貧血患兒，診斷明確[3]。其中男性1例、女性9例，年齡2～8歲，中位年齡4歲。10例均為非血緣性。血型相合5例，血型不相合5例。人類白細(xì)胞抗原(HLA)10/10 6例，HLA 9/10 3例，HLA 8/10 1例。

1.2 治療方法 異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)均采用百消安、環(huán)磷酰胺加氟達(dá)拉濱加抗胸腺細(xì)胞球蛋白。預(yù)處理方案，頸內(nèi)深靜脈置管，特級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，輸干細(xì)胞前遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏的藥物及堿化尿液，如地塞米松、異丙嗪、碳酸氫鈉等，以減少輸注反應(yīng)。輸注時(shí)使用無濾網(wǎng)的輸血器，以防止干細(xì)胞黏附，開始速度要慢，觀察15 min，無異常反應(yīng)可將滴速加快，在1～1.5 h內(nèi)輸注完畢,過程中觀察生命體征、尿色變化?；剌敽罄^續(xù)抗感染、對癥支持、預(yù)防移植物抗宿主病(GVHD)，升血細(xì)胞輸血等治療。

1.3 結(jié)果 本組患兒均成功植活，出倉。其中2例患兒口腔潰瘍嚴(yán)重，疼痛影響進(jìn)食及睡眠，3例患兒出現(xiàn)尿路BK病毒感染，1例出現(xiàn)癥狀性癲癇，1例并發(fā)嚴(yán)重的Ⅲ級皮膚GVHD[4],出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、皮疹、破潰、脫皮，經(jīng)對癥支持治療護(hù)理，均好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于患兒年紀(jì)小，且生活不能完全自理，完全陌生的環(huán)境容易引起恐懼、焦慮等不良情緒。我科采取母親陪伴的方式，一方面減輕了患兒對陌生環(huán)境的恐懼感和孤獨(dú)感，使其較順利地克服移植期間的不適。另一方面促進(jìn)了護(hù)患溝通，使患兒能積極有效配合治療。入倉前，我們先介紹移植倉的環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員、倉內(nèi)生活規(guī)章制度,參觀移植倉，熟悉環(huán)境；入倉后，應(yīng)熱情接待患兒及家屬，自我介紹，介紹移植倉環(huán)境，作息時(shí)間，日常自我護(hù)理，及倉里音像設(shè)備使用，允許帶入消毒的手機(jī)，以及根據(jù)患兒興趣愛好帶入玩具等。在治療期間，與患兒及其家屬建立良好的關(guān)系并取得患兒的信任與配合。在患兒身體不適仍積極配合治療時(shí)，應(yīng)給予更多的鼓勵(lì)與贊揚(yáng)，也可以用動(dòng)畫片或玩具分散患兒注意力,達(dá)到舒緩心理壓力的作用。對于陪伴家屬看到患兒出現(xiàn)身體不適而出現(xiàn)傷心難過，甚至恐懼的心理。此時(shí)，對陪伴家屬的心理護(hù)理同樣不能忽略，要積極引導(dǎo)，以免將不良的情緒影響患兒，影響治療。本組中有1例患兒第一次由于供者悔捐，現(xiàn)為第二次入倉，需對這對患兒及母親進(jìn)行更加全面積極的心理疏導(dǎo)。10例患兒均情緒穩(wěn)定，順利配合完成治療過程。

2.2 感染護(hù)理 感染是造血干細(xì)胞移植(HSCT)后常見的并發(fā)癥和移植相關(guān)死亡的主要原因之一。而且HSCT患者需經(jīng)歷2～3周的粒細(xì)胞缺乏期，在此期間發(fā)生的感染較為嚴(yán)重，如不采取積極有效的治療，死亡率很高[5]。因此，加強(qiáng)感染護(hù)理也是至關(guān)重要的。入倉前正確指導(dǎo)家屬及患兒藥浴，包括皮膚褶皺處、指縫、耳廓、臍周，約30 min。入倉后全環(huán)境保護(hù)，特別是五官清潔消毒。指導(dǎo)晨起睡前便后肛周碘伏坐浴，保持肛周清潔衛(wèi)生，且女性患兒會(huì)陰部及男性患兒尿道口均應(yīng)每日清洗。對于能配合漱口的患兒，指導(dǎo)正確漱口方法，勤漱口，生理鹽水500 mL加四氫葉酸鈣33 mg加維生素B125 mg、復(fù)方氯已定含漱液、碳酸氫鈉交替漱。如有破損，可用貝復(fù)劑外用，若疼痛難忍影響進(jìn)食，漱口液中加利多卡因。如深靜脈置管維護(hù)時(shí)患兒的不配合，穿刺部位用含洗必泰的敷料，預(yù)防感染，減少維護(hù)頻率，1次/周，如有出血、潮濕等及時(shí)更換。本組2例患兒口腔潰瘍嚴(yán)重，疼痛影響進(jìn)食及睡眠，且不能配合漱口，予口腔護(hù)理2次/d,并將漱口液裝進(jìn)噴霧瓶中，指導(dǎo)母親間歇性外噴口腔，保持口腔清潔衛(wèi)生。經(jīng)過精心的口腔護(hù)理，在患兒白細(xì)胞植活后，潰瘍處疼痛緩解，好轉(zhuǎn)。人類多瘤病毒在造血干細(xì)胞移植后被激活,與移植后細(xì)胞免疫功能缺陷有關(guān)[6]。本組患兒中，有3例出現(xiàn)尿路BK病毒感染，1例無癥狀，2例出現(xiàn)時(shí)間分別在移植后第23天及第25天，表現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿，尿液檢測結(jié)果均BK病毒拷貝數(shù)增高。遵醫(yī)囑予水化堿化，更昔洛韋針抗病毒，靜脈丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力，同時(shí)予?？虅诨鞈乙嚎垢腥局委?，鼓勵(lì)多飲水，指導(dǎo)母親為患兒做好尿道清潔衛(wèi)生，晨起睡前便后溫水清洗，1例患者7 d左右癥狀緩解。另一例患兒癥狀無明顯改善，且尿痛劇烈。當(dāng)疼痛評分大于等于7分時(shí)，立即予布桂嗪針0.05 g肌肉注射。長期加用拖特羅定片及坦索羅辛緩釋膠囊改善癥狀，塞來昔布膠囊止痛，改萬賽維抗病毒，呋喃妥因、美羅培南聯(lián)合抗感染治療，加強(qiáng)護(hù)理，約30 d癥狀緩解。

2.3 安全護(hù)理 大劑量放化療及免疫抑制劑地應(yīng)用對患者骨髓抑制期時(shí)間長，β-地中海貧血患兒本身貧血嚴(yán)重，貧血貌明顯，極易出現(xiàn)頭暈，頭痛，體位性低血壓。重度及極重度貧血患者按醫(yī)囑予吸氧，輸紅細(xì)胞，臥床休息?；純汉脛?dòng)，母親在旁應(yīng)做好跌倒防護(hù)，起床如廁動(dòng)作宜慢，未開倉前患者輸注液體期間，為滿足患兒日常生活需要，輸液器接延長管較長，防勾倒絆倒。根據(jù)患兒病情、藥物等動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行即時(shí)跌倒評估[7]。10例患兒母親陪伴在旁均未發(fā)生跌倒現(xiàn)象。

2.4 藥物護(hù)理 移植未開倉期間，藥液輸注需要輸液器加多條延長管，檢查輸液器和各延長管的質(zhì)量，把各條延長管接口旋緊，導(dǎo)管處接無針密閉接頭，防止藥液外漏，同時(shí)藥液輸注速度宜慢?？诜熕幬锘蛎庖咭种苿┢陂g，做好宣教，告知患兒母親藥物的重要性，正確按時(shí)口服，預(yù)防副作用的發(fā)生，保證治療順利進(jìn)行。本組患兒中1例因環(huán)孢素引起的中樞神經(jīng)損害引起癥狀性癲癇，意識改變,突發(fā)抽搐，雙眼上翻，口腔分泌物多，血氧飽和度下降至89%，心率150次/min，體溫38.9 ℃，瞳孔等大、等圓，對光反射遲鈍，小便失禁。立即暢通患兒呼吸道，解開衣領(lǐng),用紗布包裹壓舌板塞入患兒上下臼齒間,防止舌咬傷。取平臥位,頭偏向一側(cè),及時(shí)接吸引器清除口腔內(nèi)分泌物，吸氧后血氧飽和度上升至95%。遵醫(yī)囑給予地西泮、苯巴比妥鈉、20%甘露醇等藥物,吲哚美辛栓塞肛退熱，停用環(huán)孢素，留取血標(biāo)本,進(jìn)行血藥濃度檢測。約15 min后患者抽搐停止，30 min左右神志轉(zhuǎn)清，對光反射靈敏，四肢活動(dòng)自如。顱腦CT示：兩側(cè)頂枕葉異常信號，結(jié)合臨床考慮環(huán)孢素所致腦后部可逆性腦病。環(huán)孢素谷值：453.40 ng/mL。該患兒環(huán)孢素逐漸撤藥，改用他克莫司，予左乙拉西坦片控制癲癇發(fā)作，癥狀緩解，無再發(fā)。

2.5 輸血護(hù)理 血小板<20×109/L或有出血癥狀者給予輻照的血小板輸注,血紅蛋白<60 g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞。輸血做好三查八對，輸注過程中嚴(yán)密觀察生命體征變化，傾聽患兒主訴，預(yù)防輸血反應(yīng)，及時(shí)處理。為預(yù)防發(fā)生輸血相關(guān)性急性移植物抗宿主病(TA-aGVHD)，移植前、移植期間、移植后所有血細(xì)胞制品輸注前均應(yīng)作25Gy的γ射線照射以滅活T淋巴細(xì)胞；巨細(xì)胞病毒(Cytomegalovirus,CMV)感染是造血干細(xì)胞移植后患者的主要發(fā)病和致死原因，去除血液制品中的白細(xì)胞，輸注兩次去白的血制品是防止血源性傳播CMV的有效方案。

2.6 GVHD觀察護(hù)理 GVHD可造成皮膚、胃腸道和肝臟等器官的損害，主要表現(xiàn)為皮疹、腹瀉、黃疸，可導(dǎo)致移植失敗，嚴(yán)重者甚至死亡。處理好急重癥GVHD，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，采取有效、合理的治療和護(hù)理措施是降低移植相關(guān)病死率的關(guān)鍵[8]。密切觀察移植前后患兒的皮膚情況變化，特別是耳后、枕后、手心、足底等位置皮膚是否有發(fā)紅、紅疹、皮膚剝脫等情況，詢問是否伴有搔癢疼痛。密切觀察患兒的腹痛、腹瀉情況包括大便的量、色、性狀，做好肛周護(hù)理及心理護(hù)理，如若出現(xiàn)異常，及時(shí)告知醫(yī)生。密切觀察患兒的皮膚、鞏膜及尿液的顏色，詢問患兒有無厭食、惡心、嘔吐等癥狀，動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝功能和尿常規(guī)，每日測量患兒腹圍、體質(zhì)量、記24 h出入量，一旦發(fā)生異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并對患兒疾病程度進(jìn)行正確評估，選擇合適的免疫抑制劑或劑量調(diào)整。本組患兒中1例移植后第27天出現(xiàn)嚴(yán)重的Ⅲ級皮膚GVHD，表現(xiàn)為耳后、頸部最早出現(xiàn)皮疹，后波及全身,以面部、頸部、雙上肢、雙下肢及軀干為重，皮疹融合成片，充血伴有疼痛搔癢及皮疹破潰，后期表皮角質(zhì)化,有脫皮現(xiàn)象。醫(yī)囑予改免疫抑制劑環(huán)孢素為他克莫司，聯(lián)合驍悉、甲強(qiáng)龍針抗GVHD，未見明顯效果，后加用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子12.5 mg皮下注射，每隔3 d一次，共執(zhí)行3次抗GVHD治療，靜脈丙種球蛋白提高免疫力，美羅培南、卡泊芬凈抗感染，莫匹羅星軟膏、鹵米松乳膏、貝復(fù)劑外用溶液外用。指導(dǎo)保持床單位整潔干燥，無皺褶。早期皮疹出現(xiàn)時(shí),護(hù)士應(yīng)囑患兒勿抓撓,及時(shí)為其修剪指甲，每日用溫水擦浴兩次，擦浴后予莫匹羅星軟膏及鹵米松乳膏外涂，有破損處予貝復(fù)劑外噴。后期由于皮屑及大量死皮脫落,要保持床單位清潔,勤換衣褲,減少局部摩擦。并囑患兒切不可自行撕拉死皮,盡量讓其自然脫落或用無菌剪刀剪去已脫落的死皮,以免人為造成破潰,增加感染機(jī)會(huì)。觀察皮疹出現(xiàn)的時(shí)間、面積、顏色、性質(zhì)及用藥后的變化。動(dòng)作必須輕柔，以免擦傷皮膚誘發(fā)感染。每日兩次更換無菌柔軟衣褲，隔日更換床單位，必要時(shí)隨時(shí)更換。各項(xiàng)注射均須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，注射前安爾碘消毒3遍以上?；純杭s移植后第41天皮疹大部分破潰結(jié)痂，發(fā)紅有所好轉(zhuǎn)，移植后第53天全身皮疹逐漸消褪，移植后第59天全身皮疹已消褪，無新發(fā)皮疹，癥狀緩解，出院。

3 小結(jié)

隨著對重型β-地中海貧血更深一步的認(rèn)識及治療技術(shù)的不斷進(jìn)展，使得越來越多的患兒能長期存活。然而，異基因造血干細(xì)胞移植仍是目前唯一可治愈地中海貧血的方法，穩(wěn)定良好的植入則可使患兒脫離長期疾病狀態(tài)及輸血，提高生活質(zhì)量，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。因此，移植期間要做好心理護(hù)理，積極預(yù)防感染，加強(qiáng)患兒安全護(hù)理防止跌倒，重視用藥及輸血護(hù)理，以及移植物抗宿主病的觀察與護(hù)理，是移植成功的關(guān)鍵，可促進(jìn)患兒康復(fù)。

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張苗苗(1985-)，女，浙江瑞安，本科，護(hù)師，研究方向：血液相關(guān)疾病護(hù)理

R473.55，R555.6+1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.021

2017-01-03)