妊娠合并急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層的圍術(shù)期護(hù)理

蘇云艷 熊劍秋 何孝軍

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京 210008)

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妊娠合并急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層的圍術(shù)期護(hù)理

蘇云艷 熊劍秋 何孝軍

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京 210008)

目的 總結(jié)馬凡綜合征妊娠晚期合并急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期護(hù)理措施。方法 患者入院后經(jīng)多科合作，緊急給予急診剖腹產(chǎn)術(shù)(保留子宮)，10 h后再行“主動(dòng)脈瓣置換和升主動(dòng)脈置換(Bentall)加主動(dòng)脈弓置換加降主動(dòng)脈支架植入術(shù)加降主動(dòng)脈造影術(shù)”。術(shù)后給予密切監(jiān)護(hù)和精細(xì)化護(hù)理。結(jié)果 經(jīng)過(guò)精心治療和細(xì)致護(hù)理，患者及嬰兒恢復(fù)良好，順利康復(fù)出院。結(jié)論 對(duì)該類(lèi)特殊且危急患者，積極采取多學(xué)科合作、快速評(píng)估、科學(xué)的手術(shù)方式(產(chǎn)科和心臟外科密切合作)、圍術(shù)期精細(xì)的監(jiān)護(hù)和護(hù)理，是患者和胎兒順利康復(fù)的保證。

馬凡綜合征； 妊娠； 急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層； 護(hù)理

Marfan syndrome; Pregnancy; Acute Stanford type A aortic dissection; Nursing

妊娠合并主動(dòng)脈夾層(AD)是一種罕見(jiàn)危急重癥，嚴(yán)重威脅孕婦及胎兒生命，死亡率極高，占產(chǎn)婦心血管疾病死亡率的14%[1]。高血壓及馬凡綜合征(MFS)是妊娠合并AD的主要病因[2-3]。小于40歲的女性患者，50%的主動(dòng)脈夾層發(fā)生在妊娠期間[4]。此類(lèi)復(fù)雜病例手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)大，在國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。我科在2016年5月16日成功為一例馬凡綜合征妊娠37周合并急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者緊急實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)和A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)，手術(shù)順利。通過(guò)精心治療和護(hù)理，患者和嬰兒順利康復(fù)出院。針對(duì)患者接受的這一復(fù)雜手術(shù)，我們?yōu)槠渲贫藝?yán)密的圍術(shù)期護(hù)理計(jì)劃并準(zhǔn)確實(shí)施，取得了良好的效果?，F(xiàn)將監(jiān)護(hù)護(hù)理工作介紹如下。

1 病例介紹

患者，女，30歲，G3P1，停經(jīng)37周。因突發(fā)“胸部劇烈疼痛10 h”入院?；颊哂?016年5月16日上午9∶00無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)胸部劇烈疼痛，面色蒼白、大汗，伴雙下肢無(wú)力，立即至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。因患者晚期妊娠，簽字后行胸部CT檢查示主動(dòng)脈夾層。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院立即聯(lián)系我院，說(shuō)明患者危急情況。遂囑當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、控制血壓等處理，救護(hù)車(chē)緊急轉(zhuǎn)入我院。與此同時(shí)，我院立即開(kāi)通主動(dòng)脈夾層收治綠色通道，按照流程做好手術(shù)、搶救等相關(guān)準(zhǔn)備，并立即組織心胸外科、婦產(chǎn)科等專(zhuān)家在急診室等候患者入院。5月16日18∶59患者入院。入院查體：神志清，精神可。體溫37.0 ℃，心率80次/min，呼吸20次/min，血壓128/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(左上肢)，159/56 mmHg(右上肢)，79/42 mmHg(左上肢)，81/63 mmHg(左上肢)。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)弱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。子宮檢查37周大小。患者經(jīng)婦產(chǎn)科、心胸外科聯(lián)合會(huì)診后以“妊娠合并主動(dòng)脈夾層”收入院。

2 治療及手術(shù)經(jīng)過(guò)

2.1 治療計(jì)劃 因病人情況危急，經(jīng)專(zhuān)家組討論，最后決定先為患者實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)，保留子宮。術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，待循環(huán)平穩(wěn)后再實(shí)施Stanford A型主動(dòng)脈夾層的手術(shù)。告知患者及家屬目前病情、自然預(yù)后、手術(shù)方案及風(fēng)險(xiǎn)。患者及家屬表示理解，要求手術(shù)并簽字。

2.2 產(chǎn)科處理 患者遂于當(dāng)晚全麻下緊急行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”。全麻后取仰臥位，向左傾斜15°，取下腹正中切口。術(shù)中探查：子宮大小孕足月向右旋轉(zhuǎn)。雙側(cè)輸卵管、卵巢正常。取出一活女?huà)?。Apgar評(píng)分4分(膚色紅，心率61次/min，反射弱，呼吸無(wú)，肌張力無(wú))。立即予納洛酮0.4 mg臍靜脈注射。另予棉被保暖、擺正體位，給予心臟按壓、氣管插管，正壓給氧。5 min后評(píng)分8分，遂送至新生兒室。術(shù)中胎盤(pán)、胎膜自動(dòng)娩出完整。經(jīng)靜脈注射給予患者縮宮素1 U，檢查子宮切口無(wú)撕裂。查無(wú)活動(dòng)性出血，逐層關(guān)腹。宮腔填塞紗條一根，陰道填塞紗條半根。避免主動(dòng)脈夾層術(shù)后因抗凝導(dǎo)致子宮大出血。

2.3 心胸外科處理 患者于入院當(dāng)日21∶45返心胸外科監(jiān)護(hù)室。入室后給予密切監(jiān)護(hù)并鎮(zhèn)靜。5月17日7∶00再次進(jìn)手術(shù)室行“主動(dòng)脈瓣置換和升主動(dòng)脈置換(Bentall)加主動(dòng)脈弓置換加降主動(dòng)脈支架植入術(shù)”，手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后將病人平穩(wěn)轉(zhuǎn)移至DSA室，行降主動(dòng)脈造影術(shù)。顯露股動(dòng)脈，充分游離股動(dòng)脈。穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，以平臥體位投照進(jìn)行造影，顯示胸主動(dòng)脈人工血管支架形態(tài)良好，造影劑無(wú)滲漏，腹腔干動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈顯影，無(wú)造影劑滲漏。

2.4 結(jié)果 術(shù)后給予密切監(jiān)護(hù)，強(qiáng)心、利尿、抗凝、預(yù)防感染等治療。術(shù)后第2天，患者神志、肌力恢復(fù)，拔除氣管插管?；颊呋謴?fù)順利，切口愈合良好。術(shù)后4 d病情平穩(wěn)，從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房。復(fù)查CTA提示主動(dòng)脈夾層術(shù)后，超聲提示主動(dòng)脈夾層術(shù)后，血管通暢，瓣膜開(kāi)閉良好。心電圖提示竇性心律?；颊吆蛬雰河栊g(shù)后18 d順利康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)血壓、心率的控制：未經(jīng)及時(shí)治療的急性主動(dòng)脈夾層在最初24～48 h內(nèi)的死亡率每小時(shí)增加1%，最初治療以控制血壓、心率為主[4]。術(shù)前有效地控制血壓和降低心率是治療成功的關(guān)鍵，因此患者血壓控制在120/70 mmHg左右為宜，避免血壓波動(dòng)過(guò)大[5]。(2)疼痛的觀(guān)察：主動(dòng)脈夾層90%以上患者以突發(fā)劇痛為首發(fā)癥狀，疼痛的強(qiáng)度比部位更具特征性，一開(kāi)始即表現(xiàn)為嚴(yán)重的撕裂樣或針刺樣劇烈疼痛，可呈現(xiàn)急性胸痛、后背痛、下腹痛，使用嗎啡等止痛藥物不能緩解[6]。宮縮痛位于下腹部。妊娠合并主動(dòng)脈夾層患者，要做好夾層痛和宮縮痛的鑒別。(3)胎兒的監(jiān)護(hù)：對(duì)患者病情處理和密切監(jiān)護(hù)的同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)胎心音及胎動(dòng)情況。觀(guān)察患者陰道有無(wú)流液，有無(wú)胎膜早破現(xiàn)象。該患者未出現(xiàn)胎膜早破，胎心監(jiān)測(cè)正常。(4)心理護(hù)理：20%～40%的母親會(huì)發(fā)生產(chǎn)后抑郁[7]，妊娠期合并主動(dòng)脈夾層對(duì)孕婦及胎兒的危險(xiǎn)都是致命的，此類(lèi)患者更容易出現(xiàn)不良情緒，導(dǎo)致患者對(duì)自己病情及孩子產(chǎn)生恐懼、擔(dān)心的情緒。情緒不穩(wěn)定會(huì)加劇其血壓和心率的不穩(wěn)定，甚至加重病情。因此，做好患者的心理護(hù)理對(duì)于控制病情進(jìn)展而言具有不可忽視的作用。

2.2 兩次手術(shù)之間過(guò)渡期護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 胎兒娩出后，腹壓的下降會(huì)引起大量血液從子宮進(jìn)入體循環(huán)，加重心臟負(fù)擔(dān)，增大血液對(duì)管壁的壓力，這會(huì)增加主動(dòng)脈夾層破裂發(fā)生的危險(xiǎn)。所以剖宮產(chǎn)后立即給予患者腹部加壓沙袋，并持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，密切觀(guān)察心率及血壓的變化。如血壓增高，及時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予降壓藥以降低主動(dòng)脈張力，最大限度地降低圍生期血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)心血管系統(tǒng)的不利影響，為患者施行外科手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間[8]。該患者亞寧定24～32 mg/h靜脈泵入。血壓維持在100～130/45～60 mmHg。心率維持在59～70次/min。

2.2.2 充分鎮(zhèn)靜 患者當(dāng)日剖腹產(chǎn)術(shù)后返心胸外科監(jiān)護(hù)室時(shí)氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。予鹽酸右美托咪定(艾貝寧)20 mg/h、枸櫞酸芬太尼注射液160～400 μg/h、咪達(dá)唑侖注射液(力月西)64～80 μg/h持續(xù)靜脈泵入。Ramsay評(píng)分每小時(shí)評(píng)估一次。次日晨7∶00再次進(jìn)手術(shù)室行主動(dòng)脈瓣置換和升主動(dòng)脈置換(Bentall)加主動(dòng)脈弓置換加降主動(dòng)脈支架植入術(shù)加降主動(dòng)脈造影術(shù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 循環(huán)監(jiān)測(cè) 患者主動(dòng)脈夾層術(shù)后回室立即給予BIS監(jiān)測(cè)腦血流量。持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓、中心靜脈壓、左房壓。每日行十二導(dǎo)心電圖，監(jiān)測(cè)心率、心律的變化。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，嚴(yán)格管理容量。每小時(shí)準(zhǔn)確詳細(xì)記錄出入量。該患者術(shù)后維持竇性心律：70～95次/min，中心靜脈壓6～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，有創(chuàng)血壓114～128/70～78 mmHg。因經(jīng)歷兩次手術(shù)，創(chuàng)傷大，患者術(shù)后第2天拔除氣管插管后，在監(jiān)護(hù)室期間主訴傷口疼痛。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，給予鹽酸嗎啡注射液10 mg皮下注射，連續(xù)3 d后疼痛緩解。

2.3.2 血壓的管理 維持理想的血壓，最大限度地降低血壓波動(dòng)是大血管手術(shù)術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。主動(dòng)脈術(shù)后高血壓的常見(jiàn)病因包括疼痛和焦慮、低氧血癥、高碳酸血癥、體溫過(guò)低或過(guò)高。術(shù)后護(hù)士遵醫(yī)囑給降壓藥過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率和尿量，根據(jù)術(shù)前基礎(chǔ)血壓、年齡、病情等調(diào)節(jié)硝普鈉的滴速，使血壓控制在100～120/60～70 mmHg[9]。

2.3.3 呼吸道的護(hù)理 術(shù)后早期應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后次日拔除氣管插管。及時(shí)給予霧化吸入、拍背體療，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸。

2.3.4 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的觀(guān)察 外科手術(shù)治療主動(dòng)脈夾層常采用低體溫停循環(huán)，術(shù)后患者可出現(xiàn)意識(shí)恢復(fù)緩慢、清醒延遲、躁動(dòng)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥[11]，故術(shù)后應(yīng)觀(guān)察患者瞳孔、意識(shí)的變化及四肢感覺(jué)活動(dòng)情況。

2.3.5 腎功能的維護(hù) 近年來(lái)，主動(dòng)脈夾層術(shù)后早期急性肺損傷導(dǎo)致的低氧血癥越來(lái)越受到關(guān)注，有研究[10]報(bào)道主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性腎功能不全(ARD)在圍術(shù)期的發(fā)病率大于10%～40%，同時(shí)是主動(dòng)脈夾層術(shù)后死亡的原因之一，與ARD相關(guān)的病死率可達(dá)20%。由于主動(dòng)脈夾層影響腎臟灌注不足，而低溫停循環(huán)、體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)均可導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放，與缺血性再灌注損傷協(xié)同會(huì)引起腎損害[12]，故應(yīng)觀(guān)察尿的性狀，適當(dāng)使用利尿劑，限制液體攝入，防止腎功能不全發(fā)生。

2.3.6 剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理 (1)預(yù)防產(chǎn)后出血:產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因[13]。觀(guān)察宮縮和宮底高度：每小時(shí)觀(guān)察記錄子宮收縮和宮底高度。保持尿管通暢，避免影響宮縮而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。惡露的觀(guān)察：每小時(shí)觀(guān)察記錄1次。墊巾使用電子秤準(zhǔn)確測(cè)量。子宮紗條的取出：剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h，主動(dòng)脈夾層術(shù)后12 h，患者一般情況穩(wěn)定，陰道流血少，產(chǎn)科醫(yī)生予患者取出宮腔紗條。檢查紗條完整，子宮收縮好。宮底臍下一指，陰道無(wú)積血塊、無(wú)活動(dòng)性流血。(2)預(yù)防急性乳腺炎：急性乳腺炎是產(chǎn)后哺乳期常見(jiàn)的疾病，大約1/5的哺乳期婦女都會(huì)罹患此病，它不僅會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)不適，也是造成產(chǎn)婦停止哺乳的重要原因[14]。本組患者術(shù)后2 d乳房出現(xiàn)脹痛，觸摸無(wú)腫塊。但因術(shù)后用藥、身體虛弱等原因患者拒絕哺乳。中醫(yī)科會(huì)診后，予炒麥芽200 g加水200 mL，煮沸后代茶飲；芒硝100 g每次搗碎后裝入自制紗布袋中，平鋪呈薄層狀，外敷于雙側(cè)乳房下方，待芒硝吸收乳汁變硬，則取下芒硝紗布袋，每日3次。該方法連續(xù)5 d后患者主訴脹痛消失，無(wú)乳腺炎發(fā)生。

3 小結(jié)

妊娠期主動(dòng)脈夾層發(fā)病率低，但病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰生命，且只有在發(fā)病后才能明確診斷[15]。Braverman[16]認(rèn)為，馬凡氏綜合征等遺傳因素可能是妊娠期主動(dòng)脈夾層的根本原因。該類(lèi)患者一旦確診，應(yīng)全面考慮孕婦及胎兒情況，以制定治療方案。對(duì)于馬凡綜合征妊娠合并急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層特殊患者，積極采取多學(xué)科合作、快速評(píng)估，選擇優(yōu)化的手術(shù)方式(保留子宮)、圍術(shù)期精細(xì)的監(jiān)護(hù)和護(hù)理，是患者和胎兒順利康復(fù)的保證。

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蘇云艷(1978-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事心外科護(hù)理及管理工作

熊劍秋，E-mail：13851866408@163.com

R473.71，R473

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.018

2017-01-24)