快速康復(fù)外科理念在髖部骨折術(shù)后早期活動(dòng)中的應(yīng)用進(jìn)展

胡玉麗 溫曉紅 徐菊玲 李盼

(湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院， 浙江 湖州 313000)

快速康復(fù)外科理念在髖部骨折術(shù)后早期活動(dòng)中的應(yīng)用進(jìn)展

胡玉麗 溫曉紅 徐菊玲 李盼

(湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院， 浙江 湖州 313000)

快速康復(fù)外科； 髖部骨折術(shù)后； 早期活動(dòng)； 循證護(hù)理

Fast track surgery; Hip fracture surgery; Early activity; Evidence-based care

快速康復(fù)外科(Fast track surgery，F(xiàn)TS)理念是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，把該理念應(yīng)用到圍手術(shù)期以減輕手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，減少患者住院費(fèi)用，獲得快速康復(fù)的措施。該理念已成功應(yīng)用于結(jié)腸、直腸、胃癌擇期等手術(shù)中[1-2]。在快速康復(fù)外科理念中，術(shù)后早期活動(dòng)是髖部骨折術(shù)后康復(fù)關(guān)鍵的一步，術(shù)后早期活動(dòng)有利于改善血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸和全身肌肉關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，促進(jìn)傷口愈合，增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成?，F(xiàn)將快速康復(fù)外科理念在髖部骨折術(shù)后早期活動(dòng)的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 髖部骨折術(shù)后早期活動(dòng)的定義

在分析相關(guān)文獻(xiàn)后，術(shù)后早期活動(dòng)沒(méi)有明確的定義[3]，Gatt等[4]把術(shù)后早期下床活動(dòng)定義為手術(shù)24 h內(nèi)下床活動(dòng)，手術(shù)后24 h在走廊內(nèi)步行；Ramirez等[5]把術(shù)后早期下床活動(dòng)定義為術(shù)后24 h下床活動(dòng)。

2 FTS理念在髖部骨折術(shù)后早期活動(dòng)中的應(yīng)用

2.1術(shù)后早期活動(dòng)的重要性 術(shù)后延遲活動(dòng)會(huì)出現(xiàn)胰島素抵抗、肌肉萎縮、肌肉強(qiáng)度下降、肺功能降低、組織氧合下降、加重靜脈淤滯及血栓形成等癥狀[6]。Bandholm等[7]證明術(shù)后康復(fù)效果不明顯，可能是由于康復(fù)措施強(qiáng)度不夠或延遲活動(dòng)所造成。骨科患者長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的形成，在歐美國(guó)家，髖部骨折術(shù)后未行預(yù)防性治療的患者中有40%～70%合并下肢深靜脈血栓形成，而其中肺栓塞的發(fā)病率為1%～5%[8]。Kamel等[9]在研究131例髖部骨折術(shù)后的患者早期活動(dòng)中認(rèn)為，髖部骨折術(shù)后延遲下床活動(dòng)與術(shù)后新譫妄和肺炎的發(fā)生以及住院時(shí)間的增加有關(guān)。他推薦鼓勵(lì)髖部骨折手術(shù)后早期下床活動(dòng)。由此可見(jiàn)術(shù)后早期活動(dòng)十分重要。

2.2術(shù)后早期下床活動(dòng)應(yīng)用的時(shí)間 國(guó)內(nèi)早期下床應(yīng)用的時(shí)間較早的為術(shù)后第4天，大多為術(shù)后第7天，故髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后第1天下床行走定義為超早期下床活動(dòng)[10]。Kamel等[9]在研究131例髖部骨折術(shù)后的患者早期活動(dòng)中認(rèn)為，髖部骨折術(shù)后早期活動(dòng)應(yīng)用的時(shí)間為(2±1.5)d。Oldmcadow等[11]在實(shí)驗(yàn)中比較了髖部骨折手術(shù)后早期活動(dòng)和傳統(tǒng)活動(dòng)對(duì)病人康復(fù)的影響，認(rèn)為早期活動(dòng)應(yīng)用的時(shí)間為術(shù)后24～48 h下地行走，傳統(tǒng)活動(dòng)應(yīng)用的時(shí)間為術(shù)后72～96 h下地活動(dòng)。其中評(píng)價(jià)內(nèi)容包括4個(gè)方面:(1)行走的距離。(2)從平躺到坐起。(3)坐起到站起所需要的幫助級(jí)別。(4)術(shù)后第7天能不能獨(dú)立行走。用Iowa輔助級(jí)別量表[11]來(lái)測(cè)量功能狀態(tài)水平，急癥病房的住院時(shí)間。結(jié)果，早期活動(dòng)組在術(shù)后第7天能夠行走更遠(yuǎn)的距離，在移動(dòng)過(guò)程中需要較少的外力幫助，17.2%的患者出院后直接回家，而傳統(tǒng)活動(dòng)組只有3.2%的患者出院后直接回家，因此可看出早期活動(dòng)有利于患者的康復(fù)。Kristian等[12]在一個(gè)98例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究中，推薦術(shù)后當(dāng)天由物理治療師和作業(yè)治療師指導(dǎo)患者下床活動(dòng)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)快速外科理念應(yīng)用在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，明顯提高了患者的術(shù)后健康相關(guān)生活質(zhì)量。

2.3FTS術(shù)后早期活動(dòng)的應(yīng)用

2.3.1FTS國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀 術(shù)后早期活動(dòng)是快速康復(fù)外科理念的重要環(huán)節(jié)，目前FTS在國(guó)內(nèi)無(wú)統(tǒng)一的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，在國(guó)內(nèi)主流醫(yī)學(xué)、護(hù)理網(wǎng)站檢索文獻(xiàn)，“快速康復(fù)外科”“髖關(guān)節(jié)術(shù)后”“術(shù)后早期活動(dòng)的應(yīng)用”，獲得的文獻(xiàn)經(jīng)分析后均無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，故FTS在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用亟待開(kāi)展。

2.3.2FTS理念在術(shù)后早期活動(dòng)的應(yīng)用 英國(guó)南安普敦大學(xué)附屬醫(yī)院建議術(shù)后活動(dòng)模型表為:(1)術(shù)后第1天床邊坐1 h，2次/d，原地行走30 s。(2)術(shù)后第2天床邊坐2 h，2次/d，助行器下行走100 m。(3)術(shù)后第3天床邊坐2 h，3次/d，行走100 m，2次/d。(4)術(shù)后第4～5天床邊坐2 h,3次/d，行走100 m,4次/d。(5)術(shù)后第5天鼓勵(lì)患者日?；顒?dòng)。(6)術(shù)后第6天鼓勵(lì)患者穿自己的衣服，完全獨(dú)立活動(dòng)，是否能走樓梯則需物理康復(fù)師進(jìn)一步評(píng)估，患者逐步恢復(fù)到正?；顒?dòng)[13]。趙志芳等[14]人通過(guò)47例對(duì)髖部骨折術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的研究，規(guī)范了早期下床活動(dòng)功能鍛煉：(1)麻醉清醒后做趾、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸及股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)10次/h。(2)術(shù)后第1天上午行趾、踝、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸及髓關(guān)節(jié)被動(dòng)外展、內(nèi)收練習(xí)，下午患者扶助行器、醫(yī)護(hù)人員把持康復(fù)帶扶助下床病室內(nèi)行走1次，時(shí)間<10 min。(3)術(shù)后第2天起重復(fù)前一天的練習(xí)，下床在病室附近行走2～3次，距離適當(dāng)延長(zhǎng)，時(shí)間<30 min。(4)術(shù)后第3天起增加坐位練習(xí)，選擇坐位時(shí)臀部高于膝部的凳子，時(shí)間<30 min。熊劍秋等[15]研究認(rèn)為，術(shù)后第1天除做踝泵運(yùn)動(dòng)外，指導(dǎo)進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮放松練習(xí)，每次持續(xù)5 s，協(xié)助進(jìn)行仰臥位被動(dòng)屈髓、屈膝運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)范圍髓25°、膝45°,30次/組，2組/d，注意髓、膝關(guān)節(jié)屈曲不能超過(guò)90°，術(shù)后第2天將床頭搖高45°～60°繼續(xù)上述練習(xí)。術(shù)后第3天床頭搖高至90°，進(jìn)行坐位練習(xí)，20 min/次，3次/d。如坐位無(wú)頭暈等不適，即可在護(hù)理人員協(xié)助下用助行器站立，逐步練習(xí)行走。在這些研究中，早期下床活動(dòng)減少了患者的住院時(shí)間、費(fèi)用、并發(fā)癥等問(wèn)題。

2.4術(shù)后早期活動(dòng)疼痛的應(yīng)用管理 研究[16]證實(shí):術(shù)后疼痛會(huì)對(duì)患者的內(nèi)分泌、循環(huán)、呼吸、免疫等系統(tǒng)產(chǎn)生十分不利的影響。疼痛常限制患者術(shù)后早期活動(dòng)，使血流變緩慢，血液黏滯度增加，對(duì)于伴有深靜脈血栓的患者，可能會(huì)進(jìn)一步加重原發(fā)疾病，從而造成嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。因此應(yīng)該制定疼痛評(píng)估規(guī)范[17]，采用數(shù)字疼痛評(píng)分量表[18],當(dāng)天、術(shù)后24 h以及術(shù)后48 h由護(hù)士采用數(shù)字疼痛評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估,疼痛評(píng)分為>4分時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用弱阿片類(lèi)藥物與非甾體類(lèi)抗炎藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛等治療，待疼痛治療后積極鼓勵(lì)輔助患者下床活動(dòng)。熊劍秋等[15]經(jīng)過(guò)對(duì)患者充分鎮(zhèn)痛后，鼓勵(lì)患者下床取得良好效果。趙志芳等[14]通過(guò)術(shù)后每天采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogous score,VAS)評(píng)估疼痛程度，“三階梯”鎮(zhèn)痛原則，配合非藥物鎮(zhèn)痛法，達(dá)到充分鎮(zhèn)痛后積極指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，得出了較好的效果。

2.5應(yīng)用FTS術(shù)后早期活動(dòng)概念指導(dǎo)患者自我管理

2.5.1書(shū)寫(xiě)早期活動(dòng)鍛煉日記 在護(hù)理研究中，日記屬于非結(jié)構(gòu)式或半結(jié)構(gòu)式自陳法研究，是臨床上常用的有效自我管理方法之一[19]。胡穎等[20]研究顯示，日記可以提高患者的遵醫(yī)行為，增強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)知，宣泄患者情緒，保持積極心態(tài)。在術(shù)后早期活動(dòng)時(shí)，神志清楚，雙上肢活動(dòng)自如的患者，在早期進(jìn)行活動(dòng)鍛煉時(shí)，鼓勵(lì)每天寫(xiě)鍛煉的日記，內(nèi)容有鍛煉次數(shù)、時(shí)間、心情、恢復(fù)效果等。不能寫(xiě)日記的患者，囑家屬、陪護(hù)記錄每天鍛煉的情況。在患者及家屬、陪護(hù)寫(xiě)日記的過(guò)程中，提高了對(duì)早期活動(dòng)的重視，減輕了長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，表達(dá)了患者的內(nèi)心想法，促進(jìn)個(gè)體身心健康[21]。

2.5.2正確的體力的保存方式 (1)每天根據(jù)病情計(jì)劃好鍛煉的時(shí)間，活動(dòng)前后都要充分的休息。(2)每天體力保持充分時(shí)，再進(jìn)行早期活動(dòng)鍛煉。(3)向家屬、陪護(hù)或醫(yī)護(hù)人員述說(shuō)自己在早期活動(dòng)過(guò)程中的累與困難，得到他們的心理支持與幫助。(4)常用的生活用品，擺放離患者較近，方便患者拿取。(5)多聽(tīng)音樂(lè)，放松疲勞的心情。

2.6術(shù)后早期活動(dòng)應(yīng)用的效果評(píng)價(jià) 術(shù)后早期活動(dòng)應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)，內(nèi)容有住院時(shí)間、費(fèi)用，并發(fā)癥的發(fā)生率及患者的心理問(wèn)題等。Kamel等[9]對(duì)131例髖部骨折手術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間與住院結(jié)局的關(guān)系中進(jìn)行了一個(gè)長(zhǎng)達(dá)3年隊(duì)列研究中的回顧性觀察研究：對(duì)比早期術(shù)后活動(dòng)與延遲活動(dòng)發(fā)生的肺炎、壓瘡、新發(fā)譫妄等并發(fā)癥，以及住院費(fèi)用、患者的心理問(wèn)題等，得出早期活動(dòng)降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，減少了患者的住院費(fèi)用及患者抑郁等心理問(wèn)題。Kristian等[12]在一個(gè)98例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究中，評(píng)價(jià)了術(shù)后早期活動(dòng)的意義，總結(jié)出術(shù)后早期活動(dòng)明顯提高了患者的生活質(zhì)量。March等[22]在1999年、新西蘭骨科專(zhuān)家在2003年系統(tǒng)綜述中評(píng)價(jià)了術(shù)后早期活動(dòng)的重要性，建議大部分髖部骨折病人應(yīng)該在術(shù)后24 h或者48 h進(jìn)行適度的早期活動(dòng)鍛煉[23]。在2007年循證醫(yī)學(xué)中心一項(xiàng)關(guān)于髖部骨折術(shù)后活動(dòng)策略的系統(tǒng)綜述中[24]也評(píng)價(jià)了術(shù)后早期活動(dòng)的意義，推薦術(shù)后48 h內(nèi)早期活動(dòng)，推薦級(jí)別為三級(jí)。SIGN[25]制定的髖部骨折管理中，評(píng)價(jià)了術(shù)后早期活動(dòng)十分重要，也推薦術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行早期負(fù)重活動(dòng)和多學(xué)科的綜合康復(fù)[25-26]。

3 小結(jié)

快速康復(fù)外科理念強(qiáng)調(diào)的早期下床活動(dòng)有利于保持肌肉的正常張力，促進(jìn)血循環(huán)和組織細(xì)胞代謝，維持各器官系統(tǒng)的正常生理功能，同時(shí)可減少新譫妄的發(fā)生[12]。在國(guó)外很多國(guó)家已經(jīng)采用快速康復(fù)理念對(duì)髖部骨折術(shù)后早期活動(dòng)進(jìn)行了大量樣本、長(zhǎng)期時(shí)間的觀察研究，并取得了較好的效果，國(guó)內(nèi)在這方面需要大量樣本進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)才能得到最佳的效果。FTS理念早期活動(dòng)的臨床路徑目前在國(guó)內(nèi)還未制作引用，在以后的發(fā)展中可嘗試引用國(guó)外的臨床路徑[3]，在某些偏遠(yuǎn)的市、縣醫(yī)院等，還未采取快速康復(fù)外科的理念在髖部骨折術(shù)后的應(yīng)用，希望醫(yī)院能早期應(yīng)用此概念，減少患者的住院費(fèi)用，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

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胡玉麗(1989-)，女，浙江湖州，碩士在讀，研究方向：外科護(hù)理

徐菊玲，E-mail：XJLQ125@ijhu.edu.cn

R472，R492

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.010

2017-06-13)