前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展

張娜 譚麗萍 陳素萍

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215000)

·綜述·

前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展

張娜 譚麗萍 陳素萍

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215000)

前交通動(dòng)脈瘤； 血管夾閉； 認(rèn)知功能； 認(rèn)知障礙

Anterior communicating artery Aneurysm； Vessel clipping； Cognitive function；Cognitive impairment

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)是常見的腦血管疾病之一，占腦卒中的7%[1]，動(dòng)脈瘤破裂為最常見病因[2]，而前交通動(dòng)脈瘤(Anterior communicating artery Aneurysm，AcoAA)約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%[1]，故前動(dòng)脈瘤是SAH的首要病因。開顱手術(shù)夾閉為主要治療手段。隨著影像學(xué)發(fā)展、動(dòng)脈瘤手術(shù)的日益成熟及藥物治療的進(jìn)步，動(dòng)脈瘤患者的病死率、致殘率、后遺癥明顯降低。但國外學(xué)者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，部分前交通動(dòng)脈瘤患者術(shù)后雖然達(dá)到了臨床康復(fù)，但仍存在“前交通動(dòng)脈瘤綜合征”，表現(xiàn)為記憶力、注意力、語言等認(rèn)知功能方面的持續(xù)性損害[3，4]，影響了患者的工作和生活質(zhì)量。近年來，隨著對前交通動(dòng)脈瘤術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究的深入，越來越多的臨床醫(yī)護(hù)人員開始關(guān)注患者的神經(jīng)心理康復(fù)，筆者就前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展作一綜述。

1 認(rèn)知障礙發(fā)生機(jī)制

認(rèn)知功能是機(jī)體認(rèn)識(shí)和獲取知識(shí)的智能加工過程，涉及學(xué)習(xí)、記憶、語言、思維、精神、情感等一系列隨意、心理和社會(huì)行為，當(dāng)與上述學(xué)習(xí)記憶及語言思維相關(guān)的大腦高級(jí)智能加工過程出現(xiàn)異常時(shí)，便可在引起學(xué)習(xí)、記憶障礙的同時(shí)伴有失語、失用、失認(rèn)或失行等認(rèn)知功能障礙(Cognitive disorder)。認(rèn)知的基礎(chǔ)是正常的大腦皮層功能，所以任何可以引起大腦皮層功能的改變以及大腦結(jié)構(gòu)異常的因素均有可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙[5]。腦組織代謝異常，如神經(jīng)遞質(zhì)(去甲腎上腺素、乙酰膽堿、多巴胺等)和受體異常、神經(jīng)肽異常和神經(jīng)因子異常等也都能引起認(rèn)知功能的損害[6]。Nozak等[7]認(rèn)為，基底部前腦的膽堿能神經(jīng)元及兒茶酚胺通路受損，顱底穿支動(dòng)脈供血障礙及局部腦缺血是引起認(rèn)知功能損害的可能原因。

對于神經(jīng)外科血管性認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制目前尚沒有具體定論[8]，主要認(rèn)為與以下幾方面關(guān)系密切：(1)缺血及出血性腦血管疾病。(2)神經(jīng)認(rèn)知結(jié)構(gòu)的損害[9]。(3)腦血流量改變及代謝作用[10]。(4)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)損害學(xué)說。(5)胚胎及遺傳學(xué)因素[11-12]。而任何引起大腦皮層及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)功能和結(jié)構(gòu)異常(特別是額葉和顳葉的異常)的因素都可導(dǎo)致認(rèn)知功能的損害[5]。前交通動(dòng)脈負(fù)責(zé)大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4以及額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)的血供[13]。AcoAA發(fā)病后，瘤體的壓迫、破裂后出血刺激、以及手術(shù)操作過程中均可能對大腦皮層及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)功能和結(jié)構(gòu)造成損傷，從而導(dǎo)致認(rèn)知障礙。

2 認(rèn)知功能障礙的特點(diǎn)

SAH后大多數(shù)患者不同程度地存在短期或者長期的認(rèn)知功能損害，其發(fā)生率在7%～60%[14]。周東等[15]在SAH患者的認(rèn)知功能研究中涉及到部分AcoAA患者的認(rèn)知功能損害，入院時(shí)其認(rèn)知功能損害率37%，出院時(shí)達(dá)到60%，出院后2月又降至38%，全部病例總體認(rèn)知功能損害率45%。Fauvage等[16]通過一年多的隨訪，發(fā)現(xiàn)格拉斯哥結(jié)果評分(Glawgow outcome scale，GOS)為5分的84例患者中有55例持續(xù)存在認(rèn)知損害，發(fā)生率為65%。Samra等[17]對動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的病人進(jìn)行3個(gè)月、9個(gè)月、15個(gè)月的追蹤測試發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能損害的發(fā)生率分別為36%、26%和23%；Bjeljac等[18]通過對患者1年后的隨訪發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能損害發(fā)生率高達(dá)69.9%。

AcoAA術(shù)后認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為記憶力功能障礙[19]、執(zhí)行功能障礙[20-21]及語言功能障礙[22]，且AcoAA患者出院后常出現(xiàn)反應(yīng)速度、注意力、計(jì)算力和記憶力和語言能力下降等癥狀。周東等[15]對100例AcoAA術(shù)后患者追蹤發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)間段患者的認(rèn)知功能損害側(cè)重點(diǎn)有差別，入院時(shí)患者的認(rèn)知功能損害主要表現(xiàn)在注意力和計(jì)算力、短期記憶力、語言理解和反應(yīng)速度等方面；出院時(shí)主要表現(xiàn)在反應(yīng)速度、注意力、計(jì)算力、短期記憶力和圖形繪畫等方面；出院后2月主要表現(xiàn)在注意力、計(jì)算力、短程記憶力和反應(yīng)速度等。記憶力降低是AcoAA夾閉術(shù)后常出現(xiàn)的認(rèn)知功能損害，王正鋒等[23]對24例患者對照研究表明，長期記憶、短期記憶及記憶商均有明顯降低，但對于主要損害長期記憶還是短期記憶，目前國內(nèi)外研究尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)[24]。

3 認(rèn)知功能評估工具

2006年，中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)的專家組發(fā)布了我國關(guān)于認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中心理學(xué)量表的測查是重要的診斷方法和依據(jù)。目前，國內(nèi)外研究使用的神經(jīng)心理學(xué)的評定工具不一，尚缺乏較客觀、全面、系統(tǒng)的認(rèn)知功能評定工具。2008年，我國學(xué)者成惠林等[25]自行設(shè)計(jì)了針對SAH后認(rèn)知功能檢查的簡易量表，其操作簡便、省時(shí)、易于計(jì)分，適合于臨床工作人員應(yīng)用，但量表只是初步對SAH后恢復(fù)良好的患者的認(rèn)知功能進(jìn)行了研究，積累病例尚不足。

目前，我國常用心理學(xué)量表包括韋氏成人智力和記憶力量表、神經(jīng)精神問卷、Alzheimer's Diseas(AD)評估量表、Hamilton抑郁量表、老年抑郁量表及簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)等，在這些量表中，使用較普遍的是MMSE量表和MoCA量表。MMES由Folstein1975年發(fā)表，是國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知篩查量表，內(nèi)容覆蓋定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、語言能力和空間能力，操作簡單、方便、快速，但其主要制定目的是檢查老年人的認(rèn)知功能，受教育程度、語言影響較大，并且由于對定向力和記憶的嚴(yán)重加權(quán)，缺乏對執(zhí)行功能和注意力的評估，故對皮層下和右腦病變導(dǎo)致的認(rèn)知障礙不敏感。MoCA量表由加拿大Nasreddine等參考MMSE，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)制定，它包括注意力與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)功能、抽象思維、計(jì)算和定向等8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，在臨床應(yīng)用中有良好的敏感度和特異度。張彥紅等[26]認(rèn)為，其在篩查腦血管病患者中優(yōu)于MMSE量表。但MOCA也有一些不足之處，它的評分結(jié)果受教育程度影響較大；模仿立方體和畫鐘需要書寫經(jīng)驗(yàn)，連線和相似性的指導(dǎo)語也很難被一些低教育老人所理解；一些檢測項(xiàng)目對患者的語言、視力均有要求。此外，眾多版本之間缺乏可比較之處，缺乏統(tǒng)一的常模，都是需要解決的問題[27]。

4 認(rèn)知障礙的醫(yī)療護(hù)理干預(yù)

近年來，患者認(rèn)知功能損害已逐漸成為一個(gè)值得關(guān)注的問題[28]，在通過系列的神經(jīng)心理學(xué)測試、明確患者存在認(rèn)知功能損害的基礎(chǔ)上，如何干預(yù)及防治，又成為臨床面對的一大課題[29]，而且早期的康復(fù)治療不僅有利于提高患者的生活質(zhì)量，也有助于患者長期的認(rèn)知功能的恢復(fù)[30]。

神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域的認(rèn)知康復(fù)研究起步較早，主要針對于如腦卒中和阿爾茨海默病等，國內(nèi)外報(bào)道較多的是采取單項(xiàng)目認(rèn)知訓(xùn)練方式，包括記憶訓(xùn)練[31]、電腦輔助訓(xùn)練[32]、音樂療法[33]、運(yùn)動(dòng)想象療法[34]等。隨著醫(yī)療護(hù)理研究的深入，康復(fù)治療的方法也日益多元化。Turner等[35]采用作業(yè)活動(dòng)治療，最大限度地改善了各種功能障礙患者自理、工作及娛樂功能。曲福林[36]將腦卒中患者作業(yè)治療個(gè)體化，研究表明其比單項(xiàng)目治療更有利于提高認(rèn)知功能。近年來，經(jīng)顱直流電刺激用于認(rèn)知康復(fù)越來越受到國內(nèi)外專業(yè)人員的重視，Yun等[37]對45例卒中后認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行隨機(jī)、雙盲對照試驗(yàn)，證實(shí)經(jīng)顱直流電刺激可以提高患者記憶及學(xué)習(xí)能力。

相較于神經(jīng)內(nèi)科認(rèn)知康復(fù)研究，神經(jīng)外科領(lǐng)域的認(rèn)知功能研究起步晚，且SAH認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，因此沒有統(tǒng)一的機(jī)制指導(dǎo)臨床對認(rèn)知功能損害的干預(yù)[38]，于是在康復(fù)訓(xùn)練上也只能借鑒以上訓(xùn)練方法，針對性不強(qiáng)。張鑫等[29]采用認(rèn)知刺激治療輔助改善急性期SAH患者的部分認(rèn)知功能，但研究結(jié)果提示，患者的認(rèn)知功能部分受益于治療而獲得更明顯的改善，個(gè)性化的認(rèn)知刺激治療是否能提高SAH患者的認(rèn)知能力、改善患者的生活質(zhì)量尚不能做出結(jié)論性的論斷，還需大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)予以證實(shí)。

5 展望

近年來，前交通動(dòng)脈瘤夾閉技術(shù)日益成熟，AcoAA患者病死率和致殘率明顯降低，但部分患者仍會(huì)遺留認(rèn)知功能障礙，從而長期影響其工作和生活質(zhì)量。隨著對康復(fù)研究的逐漸深入，有關(guān)認(rèn)知功能障礙的診斷、篩查和治療等方面的研究已經(jīng)取得了進(jìn)展[39]。但是，神經(jīng)外科血管性認(rèn)知障礙的病理生理機(jī)制復(fù)雜，學(xué)說眾多，對術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙的危害性及對輕度認(rèn)知障礙早期的診斷仍沒有受到足夠的重視，且目前還無統(tǒng)一的機(jī)制指導(dǎo)臨床醫(yī)療護(hù)理對認(rèn)知功能損害的干預(yù)。隨著對前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者認(rèn)知功能障礙的深入研究，樣本量的進(jìn)一步擴(kuò)大，早期的篩查、診斷，開發(fā)可信度及效度高的量表以及采取正確的醫(yī)療護(hù)理干預(yù)，必將對提高患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生重要意義。

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江蘇省蘇州市科技發(fā)展計(jì)劃指導(dǎo)項(xiàng)目(編號(hào)：SYSD2015086)

張娜(1981-)女，江蘇蘇州，碩士，主管護(hù)師，研究方向：神經(jīng)外科護(hù)理

R473.74

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.008

2017-06-17)