國內外器官捐獻現(xiàn)狀與思考

董 鶴，方玉婷，王 丹，張慧蘭，雷 蕾，羅 羽

（1.第三軍醫(yī)大學護理學院 護理管理學教研室，重慶 400038；2.中國人民解放軍456醫(yī)院 護理部，山東 濟南 250031）

國內外器官捐獻現(xiàn)狀與思考

董 鶴1，方玉婷2，王 丹1，張慧蘭1，雷 蕾1，羅 羽1

（1.第三軍醫(yī)大學護理學院 護理管理學教研室，重慶 400038；2.中國人民解放軍456醫(yī)院 護理部，山東 濟南 250031）

綜述和分析了國內外器官捐獻率、器官移植協(xié)調員模式、腦死亡相關法律及器官捐獻網(wǎng)絡系統(tǒng)的現(xiàn)狀，對比提出了我國在器官捐獻工作中存在的不足，主要包括器官捐獻與移植的宣傳不夠、相關法律政策不完善、教育培訓力度不足等。文章借鑒發(fā)達國家的經驗及做法，提出了加大器官移植宣教力度、完善法律法規(guī)、加強醫(yī)務人員器官捐獻相關培訓等對策，以期快速提高公民的認識、提升公民自愿器官捐獻率，更好地推動我國器官移植事業(yè)的發(fā)展。

器官移植；器官捐獻；腦死亡；醫(yī)務人員

器官移植術是20世紀出現(xiàn)的針對器官功能衰竭的最有效治療方法，拯救了數(shù)以萬計的器官功能衰竭患者，遺憾的是全球普遍存在待移植器官來源短缺，與器官移植術和輔助藥物發(fā)展極不匹配的現(xiàn)狀，明顯制約了器官移植事業(yè)的發(fā)展。我國是世界上人口大國，卻是器官捐獻率最低的國家之一，每年等待器官移植的患者約30萬人，但器官供需比卻僅1∶30[1]，遺體器官捐獻率也僅約為百萬分之二，在全球處于極低水平[2]，尤其自2015年我國全面停止使用死囚器官后，公民器官捐獻成為唯一的移植器官來源，因此提高我國公民器官自愿捐獻率成為迫切而重要的問題。近年來，各國為提高公民器官捐獻率，制定和實施了不同的策略，有效提升了公民自愿器官捐獻率，值得我國學習與借鑒。筆者通過對國內外器官捐獻現(xiàn)狀的綜述，分析了影響我國公民器官捐獻的影響因素，提出了針對性的應對對策，以期更好促進我國器官捐獻及器官移植事業(yè)的推進。

1 國外器官捐獻現(xiàn)狀

1.1 器官捐獻概況 西班牙是近年來全球每百萬人口（per million population，PMP）中器官捐獻者數(shù)量最高的國家。數(shù)據(jù)顯示，1989-2015年，西班牙器官捐獻PMP從14.3上升至39.7，自1998年始穩(wěn)定在30.0以上，在歐洲的排名也從中低水平躍升至最高[2-3]，并連續(xù)22年居于世界第一水平?？肆_地亞的捐獻率僅次于西班牙，其PMP從2006年的16.5大幅上升至2015年的39.0[2]。2016年，美國等待器官移植者約16萬，捐獻器官近1.6萬個，全年共成功完成3.3萬余臺器官移植手術[4]，雖然供需矛盾仍未徹底解決，但近十年來，美國的器官捐獻PMP持續(xù)穩(wěn)定在25.0以上并呈逐步上升趨勢，排名位于世界先列。英國的該數(shù)據(jù)從2006年的10.3上升到了2015年的20.2；意大利的PMP自2006年至今一直維持在20.0以上的高位[2]；從2002年開始，韓國器官捐獻者的PMP由0.75迅速上升十幾倍至2015年的10.0[5]。相比之下，我國的器官捐獻現(xiàn)狀卻不容樂觀，據(jù)國際器官捐獻與移植網(wǎng)上最新數(shù)據(jù)顯示，2015年我國的器官捐獻PMP僅為2.0左右，是世界各國中器官捐獻率最低的國家之一[2]。

1.2 器官移植協(xié)調員模式現(xiàn)狀 西班牙政府在器官捐獻中所取得的成績，歸功于被稱為“西班牙模式”的一系列措施，其中構建及大力發(fā)展移植協(xié)調員網(wǎng)絡起著至關重要的作用。該網(wǎng)絡構建于1989年，它的組織結構分為國家、區(qū)域及醫(yī)院3個層面。國家層面負責捐獻器官的分配、運送、登記、捐獻與移植培訓及信息溝通；區(qū)域層面根據(jù)自治區(qū)分為17個區(qū)域移植協(xié)調機構，各自負責本區(qū)域內器官捐獻與移植的協(xié)調工作，并由每個區(qū)域的總協(xié)調員與西班牙國家移植協(xié)調會的主席共同負責商討國家級器官捐獻與移植決策；醫(yī)院層面主要是由一群受過專業(yè)化培訓的、由ICU的醫(yī)生及麻醉醫(yī)生組成的移植協(xié)調員隊伍，負責器官獲取的工作[6-8]。1999年，意大利國家議會也效仿“西班牙模式”立法制定了意大利模式組織構架，分為國家、自治區(qū)、區(qū)域整合及地方4個層面，不同的是地方和區(qū)域整合的協(xié)調員直接參與器官捐獻與移植活動，自治區(qū)和國家在各自層面上監(jiān)管和指揮捐獻與移植活動[9]。此外，美國、英國、克羅地亞、葡萄牙等國效仿西班牙器官捐獻模式構建了受過特殊培訓的協(xié)調員團隊，并明顯提高了器官捐獻率[3，10]。

1.3 腦死亡的立法現(xiàn)狀 自1968年美國哈佛大學出臺了腦死亡的判斷標準后，英國、美國、新加坡、日本、韓國、中國臺灣等國家和地區(qū)，先后通過立法確立了腦死亡判斷標準并應用于器官捐獻的實施中。1976年，皇家醫(yī)學會議出臺了腦干死亡醫(yī)學判定標準，隨后英國法院出臺法律認定通過了該死亡判定標準[11]。1978年，美國的《腦死亡統(tǒng)一法案》定義腦死亡為全腦包括腦干的死亡。1987年，新加坡器官移植法中規(guī)定可以將腦死亡判定標準應用于沒有選擇退出器官捐獻的急性創(chuàng)傷致死的患者。同年我國臺灣通過了首部器官移植法，并規(guī)定腦干死亡作為腦死亡判定標準。1997年，日本在人體器官移植法中規(guī)定了腦死亡判斷標準，但該標準只允許應用于生前同意捐獻器官并且家屬同意的供者；2009年日本擴大了其應用范圍，修訂后允許該法律應用于家屬同意但捐獻者生前未表述過捐獻意愿的供者。2000年，韓國器官移植法，規(guī)定腦死亡判定標準為全腦功能死亡，但在涉及器官捐獻獲取器官時，可通過征求捐獻者家屬及主治醫(yī)師意見決定是否采用腦死亡作為判定標準[12-14]。迄今為止，世界上并無統(tǒng)一的腦死亡醫(yī)學判斷標準，雖然各個國家腦死亡立法的動機不一且判斷標準不盡相同，但腦死亡標準的運用的確對不同國家器官捐獻供體短缺的現(xiàn)狀起到了緩解的作用[15]。

1.4 器官捐獻網(wǎng)絡系統(tǒng)構建現(xiàn)狀 美國是最早開展器官移植的國家，早在1984年美國出臺了《國家器官移植方案》（National Organ Transplant Act,NOTA），根據(jù)該法案，建立了國家器官獲取與移植網(wǎng)絡（Organ Procurement and Transplantation Network,OPTN），該網(wǎng)絡實質是一個聯(lián)接所有器官移植與器官捐獻的系統(tǒng)，它的職責是保證全國范圍內合格的器官得到充分的分享與運用，提高器官捐獻數(shù)量、保證器官移植質量。1986年美國器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡（The United Network for Organ Sharing,UNOS）與美國衛(wèi)生部簽署合同，由其代表政府運行OPTN，從一定意義上講UNOS即為OPTN，其建立了覆蓋全美的器官分享網(wǎng)絡，方便器官的匹配，同時制定了如配型標準、移植醫(yī)院準入標準、器官捐獻分配政策等相關制度及政策，實現(xiàn)對器官捐獻及器官移植的統(tǒng)一監(jiān)管[16－17]。韓國近年來也采取了與美國相似的網(wǎng)絡構建舉措，于2000年2月韓國建立了第一部器官移植法（Organ Transplant Act），對器官捐獻、腦死亡的判定以及器官分配進行了統(tǒng)一監(jiān)管。同年5月，在該法律監(jiān)管下建立了韓國器官共享網(wǎng)絡 （Korean Network for Organ Sharing,KONOS）。政府和監(jiān)管體系對器官捐獻法律及系統(tǒng)構建的貢獻功不可沒[5，18]。

2 國內器官捐獻現(xiàn)狀

2.1 器官捐獻自愿登記現(xiàn)狀 中國是世界上僅次于美國的第2大移植大國。為適應國際規(guī)范我國于2013年正式啟動中國公民逝世后器官捐獻工作。而伴隨國家全面停止使用死囚器官捐獻，公民自愿捐獻器官成為了唯一的待移植器官來源[19]，因此加大公益宣傳力度、增加公眾志愿捐獻者成為器官捐獻迫切重要的工作。目前，除現(xiàn)有的器官捐獻登記網(wǎng)站外，我國擁有4.5億用戶的支付寶APP上線了 “器官捐獻”登記功能，僅一天半的時間，通過該APP登記的器官捐獻人數(shù)就新增2.7萬余人，超過以往1年的登記量[20]。截至2016年12月25日，我國成功登記捐獻器官志愿者8.1萬余人，成功捐獻者近1萬名[21]，成功救助2.7萬多名器官衰竭者。但與每年30萬器官衰竭患者對器官的需求相比，供需關系嚴重失衡。

2.2 器官捐獻協(xié)調員隊伍現(xiàn)狀 器官捐獻協(xié)調員對于推動器官捐獻具有重要的作用。我國器官捐獻協(xié)調員分為專職和兼職兩類，專職協(xié)調員的工作包括開展對器官捐獻知識的普及、宣傳和咨詢工作，與潛在器官捐獻者家屬進行溝通和指導其通過正確流程登記，器官分配的見證，聯(lián)系器官獲取組織，見證其獲取及運送，完善捐獻資料以及參與慰問捐獻者家屬的工作；兼職協(xié)調員的主要職責為發(fā)現(xiàn)潛在器官捐獻者及聯(lián)系專職器官捐獻協(xié)調員開展器官捐獻工作[22]。文獻顯示，器官捐獻協(xié)調員應具備醫(yī)學知識背景、法律法規(guī)知識及良好的溝通能力，我國的器官捐獻協(xié)調員大多數(shù)由醫(yī)生和護士擔任，但由于工作繁忙他們難以顧及器官捐獻工作，而且存在器官捐獻協(xié)調員對捐獻相關專業(yè)知識認知不足，專業(yè)培訓器官捐獻協(xié)調員的機構不規(guī)范等問題。值得注意的是，現(xiàn)階段我國群眾對器官捐獻協(xié)調員的身份、職責等認知度較低，且對其存在“索取器官”、“勸捐員”等誤解，影響了器官捐獻協(xié)調員及器官捐獻工作的進一步推進[22－23]。

2.3 腦死亡立法現(xiàn)狀 腦死亡判斷標準在器官捐獻中的運用可以緩解器官捐獻短缺的現(xiàn)狀，推動器官移植事業(yè)的發(fā)展。2002—2008年，我國就曾在陳忠華教授等人的帶領下在多個地區(qū)進行了130例腦死亡器官捐獻的嘗試，但由于得不到相關法律和政策的支持，腦死亡器官捐獻的工作半途而廢[19]。然而我國迄今為止仍未對腦死亡立法，是世界上少部分尚未對腦死亡立法的國家之一[24]。僅有國家腦損傷質控中心公布正式的腦死亡診斷醫(yī)學標準，而且未正式頒布器官捐獻與移植相關的法律。目前我國普遍采用心死亡、腦死亡及腦心死亡三類死亡標準，但大多數(shù)公民仍習慣性地將傳統(tǒng)的心跳和呼吸停止作為死亡判斷標準，家屬在無法接受腦死亡的情況下采用心死亡和腦心死亡作為供體捐獻的死亡判定標準[25]。腦死亡及器官捐獻相關法律的缺失降低了腦死亡者器官捐獻的可能性、失去獲得器官的最佳時機，也阻礙了腦死亡器官捐獻工作的開展。

2.4 器官捐獻網(wǎng)絡系統(tǒng)構建現(xiàn)狀 目前，我國有2個器官捐獻登記網(wǎng)站，它們分別是中國紅十字會推出的中國人體器官捐獻管理中心網(wǎng)站與國家衛(wèi)生計劃和生育委員會管理的“施予受”器官捐獻登記網(wǎng)站[26]?，F(xiàn)行的器官捐獻與移植網(wǎng)絡系統(tǒng)包括捐獻登記系統(tǒng)、器官分配與獲取網(wǎng)絡（China Organ Transplant Response System,COTRS）、器官移植臨床服務系統(tǒng)與移植后登記系統(tǒng)。其中起著重要作用的是COTRS。2011年4月在廣州軍區(qū)總醫(yī)院完成首例根據(jù)COTRS進行的器官分配，但在試點期間只有僅1/3的器官通過該系統(tǒng)分配，暗箱操作的現(xiàn)象仍有可能存在，且該系統(tǒng)上排隊等待器官移植的患者只有2.2萬人，與我國實際30萬的等待者具有很大差距，反映出我國COTRS的應用還有待推廣。而且與美國的UNOS相比，我國的COTRS尚缺乏豐富的職能、法律效應和行政管理體系，其權威性與強制性都有待于提高[27-29]。

3 建議與思考

對比分析國外部分國家器官捐獻發(fā)展現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，我國在該領域存在諸多問題。首先，受“保持身體的完整性”及錯誤的“死亡觀”的影響，中國公民主動捐獻器官意愿不強，且由于我國尚缺乏腦死亡相關法律也一定程度地阻礙了“腦死亡”標準在我國的順利推行[19]；其次，社會宣傳力度不夠，致使公民由于缺乏對捐獻程序的認知而放棄捐獻[18－19]，加之錯誤的器官捐獻輿論導向如一些言過其實的器官買賣宣傳報道也使公民對捐獻后的器官是否得到合理使用存在顧慮，從而誤導了公民對器官捐獻的認知與認可、影響其捐獻意愿；而且大多數(shù)醫(yī)務人員不曾參與器官捐獻工作，對死亡判定標準、器官捐獻的分類及條件不熟悉[30]，捐獻態(tài)度及意愿不夠明確等，也阻礙了潛在器官捐獻者被發(fā)現(xiàn)與捐獻其器官，影響了公民的捐獻意愿。

3.1 沖破傳統(tǒng)文化思想的禁錮、加大社會宣傳教育力度 加強公民對器官捐獻的認知、提高器官捐獻意愿，是解決器官缺乏的重要途徑之一。在宣傳方式方面，加大媒體宣傳的輿論導向作用，可通過開設器官捐獻相關的電視節(jié)目，網(wǎng)絡、新聞媒體對器官捐獻事跡尤其是相關公眾人物的報道等。如西班牙電視臺推廣的“12個月，12個理由”的器官捐獻節(jié)目就使觀眾們了解到器官捐獻對等待器官移植的患者的重要性[31]。韓國的前世界拳王崔堯三捐獻其器官挽救了6個人生命的事跡被媒體大力宣傳，使該國的器官捐獻例數(shù)2年內上升了108例[18]。中國歌手姚貝娜去世后捐獻角膜的事跡也引起了人們對器官捐獻的關注[32]。除媒體宣傳外，在公共場所及醫(yī)院擺放器官捐獻流程宣傳冊，在公交車地鐵等電子屏宣傳器官捐獻事跡，設立國家“器官捐獻日”等都是擴大宣傳、提高公民器官捐獻認知的方法。此外，還可通過微信、微博、QQ發(fā)送器官捐獻知識、登記方式及事跡的推送信息，以提升公民對器官捐獻的認識。在宣傳對象方面，應將器官捐獻的觀念融入小學、中學教育，從小培養(yǎng)器官捐獻的意識。為破除中國人受迷信等傳統(tǒng)觀念的影響，可以大學生為切入點，著力在大學校園開展死亡教育相關課程，普及腦死亡及心臟死亡的概念，引導學生樹立正確的生死觀，從而逐漸推動其對家人及整個社會的影響。在宣傳內容方面，應通過媒體對器官捐獻協(xié)調員作用職能進行廣泛宣傳，引導公民對器官捐獻協(xié)調員樹立正確的職業(yè)認知，增加其對器官移植協(xié)調員的認可度。

3.2 完善器官捐獻相關法律及政策 為了發(fā)揮腦死亡立法在器官捐獻實施中的作用，我國可借鑒其他國家的經驗出臺腦死亡判定的法律標準，并不強制采用此死亡判定方法，在捐獻器官時，可通過征求家屬意見選擇是否使用腦死亡作為死亡判定標準，通過法律的介入逐步提升我國公民對腦死亡的認知與接受。同時，法律法規(guī)中應簡化器官捐獻程序，明確規(guī)定分配細則，介入并監(jiān)管器官捐獻與移植的相關網(wǎng)絡系統(tǒng)的運行。在政策方面，可借鑒在該領域做得較好的美國、西班牙、英國、新加坡等國的做法，建立包括適當經濟補償在內的多元化的激勵機制[33]。一是政策激勵，實施優(yōu)先權的制度，對已經登記的器官捐獻者及家人在需要器官移植時可優(yōu)先獲得器官；二是精神激勵，由器官捐獻組織對捐獻者舉辦追悼會、設立紀念碑均是對家屬的人文關懷，也是擴大宣傳的方法；三是物質激勵，不宜直接給予現(xiàn)金補償，可通過減免捐獻者住院費用、提供住院期間損失的收入及喪葬費用進行補償，亦可對經濟困難的家庭進行扶持，如減免家中子女教育費用等方式，這些物質激勵方式也消除了公民對捐獻器官是否等同于買賣器官的顧慮[27，33]。

3.3 加強醫(yī)務人員器官捐獻的相關培訓 開展醫(yī)務人員器官捐獻的相關培訓，對發(fā)現(xiàn)潛在器官捐獻者、提高器官捐獻率及保證供體質量具有重要作用。在培訓方式方面，除了專家講解相關知識及法律政策外，還應邀請參與過器官捐獻工作的醫(yī)務人員采用言傳身教的方式對案例進行解析，以提升培訓效果[34]。同時，器官移植科室的醫(yī)務人員可以輪流參與器官捐獻流程、體驗捐獻的過程，積累器官捐獻經驗。在培訓內容方面，可借鑒西班牙對移植協(xié)調員的培訓方式，一是對整個捐獻流程的培訓，包括如何發(fā)現(xiàn)潛在器官捐獻者、腦死亡及心臟死亡判定方法，器官捐獻相關法律法規(guī)、捐獻流程、器官分配的相關內容。二是對如何獲取捐獻者家屬同意的培訓，包括如何解釋腦死亡及心臟死亡，對家屬的人文關懷及有效溝通技巧，提出獲取器官同意時的言辭及態(tài)度[35]。在提高醫(yī)務人員對器官捐獻認識的同時，也使其在提升潛在器官捐獻者捐獻率中發(fā)揮作用。

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[本文編輯：陳伶俐]

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.11.023

2017-02-17

2017年第三軍醫(yī)大學護理學院創(chuàng)新基金（2017HLCX 01）；2016年重慶市高等教育教學改革研究項目（162062）；2015年第三軍醫(yī)大學人文社科基金資助項目（2015XRW06）

董 鶴（1990-），女，吉林遼源人，本科學歷，在讀碩士研究生，457892003@qq.com。

羅 羽（1969-），女，重慶人，教授，博士研究生導師，主任，luoyuhlgl@tmmu.edu.cn。