宮腔鏡手術患者應用一次性宮頸擴張棒預處理的效果觀察

向清華，黃 偉，李春妮，李春仙，向清玉

（東莞康華醫(yī)院，廣東 東莞 523070）

※婦產科護理

宮腔鏡手術患者應用一次性宮頸擴張棒預處理的效果觀察

向清華，黃 偉，李春妮，李春仙，向清玉

（東莞康華醫(yī)院，廣東 東莞 523070）

目的探討一次性宮頸擴張棒在宮腔鏡手術患者宮頸預處理的應用效果。方法選取宮腔鏡手術患者311例，根據患者住院號進行分組，單號為對照組（150例），雙號為觀察組（161例）。對照組使用米索前列醇粉劑400 μg于術前4 h放置宮頸及后穹窿進行宮頸預處理，觀察組使用一次性宮頸擴張棒于術前4 h置宮頸管進行宮頸預處理。結果觀察組疼痛持續(xù)時間及不良反應發(fā)生少于對照組（P＜0.05）；觀察組宮頸軟化擴張程度優(yōu)于對照組，人工流產綜合反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；觀察組宮頸擴張時間及手術時間短于對照組，總出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論一次性宮頸擴張棒是安全、有效的宮頸預處理方式，可縮短疼痛持續(xù)時間，減少不良反應發(fā)生，優(yōu)化宮頸軟化擴張程度，縮短術前宮頸擴張時間及手術時間，值得臨床借鑒使用。

宮腔鏡；宮頸；一次性宮頸擴張棒；米索前列醇

宮腔鏡手術是使用內窺鏡器械進入宮腔完成手術操作，內窺鏡器械外鞘直徑8～10 mm，術前對宮頸管進行充分軟化擴張?zhí)幚恚⒁粋€10 mm器械通路[1]，是決定手術能否順利進行的關鍵[2]。宮頸預處理的方法有術前24 h宮頸置藥栓和擴張物，但是青光眼、心肝腎疾病、哮喘患者禁忌使用米索前列醇。海藻棒置入宮頸管需12～24 h取出，留置時間長存在感染風險、患者舒適度下降等問題。一次性宮頸擴張棒適宜有藥物使用禁忌者，置入后0.5～3.0 h宮頸管擴張達手術要求，能降低感染風險，提升舒適度。我科使用一次性宮頸擴張棒進行宮頸預處理，取得較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月—2015年7月在我院住院行宮腔鏡手術者。納入標準：（1）年齡17～60歲，符合宮腔鏡手術指征，常規(guī)完成手術治療；（2）手術方式均為全麻下宮腔鏡手術。排除標準：（1）急性或亞急性生殖道感染；（2）宮頸疾病或黏膜下肌瘤或息肉脫入宮頸管致宮頸管擴張；（3）宮腔惡性腫瘤；（4）入院時有陰道出血。根據納入和排除標準選取宮腔鏡手術患者311例，根據患者住院號進行分組，單號為對照組，雙號為觀察組。對照組150例，年齡（35.4±6.5）歲；體質量（55.8±7.7）kg；病程（10.7±1.8）個月；其中宮腔粘連50例，內膜息肉69例，異常出血15例，其他16例；孕次：懷孕0次18例，1～2次53例，≥3次79例；產次：分娩0次50例，1～2次90例，≥3 次 10 例。觀察組 161 例，年齡（36.0±7.6）歲；體質量（56.5±7.9）kg；病程（8.5±9.5）個月；其中宮腔粘連58例，內膜息肉68例，異常出血20例，其他15例；孕次：懷孕0次20例，1～2次48例，≥3次93例；產次：分娩0次45例，1～2次100例，≥3次16例。2組患者年齡、病程、疾病種類、孕產次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行宮腔鏡手術前使用米索前列醇進行宮頸預處理，于術前4 h將米索前列醇片劑400 μg研磨成粉，置無菌注射器內備用。協助患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道后，窺陰器暴露宮頸及陰道后穹窿，將米索前列醇粉末400 μg以噴霧狀覆蓋于宮頸及后穹窿，放置藥物后協助患者臥床休息30 min。

1.2.2 觀察組 使用一次性宮頸擴張棒進行宮頸預處理，操作步驟：囑患者排空膀胱后常規(guī)消毒外陰、陰道，檢查子宮位置、大小和傾曲度。用窺陰器暴露宮頸，消毒陰道和子宮頸。用宮頸鉗固定子宮前唇，保持子宮位置，卵圓鉗夾住婦科棒標記線端，順宮頸管方向水平緩慢置入，置入深度略超過宮頸內口。協助患者臥床休息30 min，囑患者在擴張棒放置后3 h內避免劇烈運動。取出程序：在手術前再次消毒并擴張陰道，夾住擴張器的標記線端抽出即可。

1.2.3 觀察指標

1.2.3.1 疼痛程度及疼痛持續(xù)時間 患者宮頸及后穹窿放置米索前列醇或置入一次性擴張棒的疼痛程度，用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評價患者疼痛程度：將1條10 cm長的紙質直尺從左到右用豎線標識均分為10等份，每份順序標識0～10數字，每個數字代表其相應程度的疼痛評分。0分評定為完全無痛，1～3分評定為輕度疼痛，4～6分評定為中度疼痛，7～9分評定為重度疼痛，10分代表患者認為最劇烈的疼痛。疼痛持續(xù)時間即宮頸及后穹窿放置米索前列醇或置入一次性擴張棒開始至患者入手術室止[3]。

1.2.3.2 不良反應評估 患者宮頸及后穹窿放置米索前列醇或置入一次性擴張棒開始至患者入手術室行宮腔鏡手術前，出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、寒顫、發(fā)熱、陰道流血等癥狀，有以上任意1項者。

1.2.3.3 宮頸軟化擴張程度 行宮腔鏡手術前，以金屬擴宮棒無阻力通過宮頸內口為標準，記錄手術前無阻力通過的最大宮頸擴張器號數。宮頸軟化擴張程度評價標準[4]：（1）宮頸軟化良好：宮頸彈性豐富，順應性好，能用≥7.5號擴張棒無阻力通過宮頸內口；（2）宮頸中度軟化：宮頸彈性及順應性稍差，≥6.0～7.0號擴張棒可逐漸緩慢通過宮頸內口；（3）宮頸軟化差：宮頸彈性及順應性差，擴張困難或擴張后短時間內回縮，需要再次用4.0～5.0號擴張棒重新擴張宮頸管。

1.2.3.4 人工流產綜合反應 在宮腔鏡手術過程中，因牽拉、擴張刺激宮頸引起迷走神經反射所致的綜合癥狀[5]?；颊叱霈F3項或3項以上全身反應者，（1）全身反應：胸悶、心悸、惡心、嘔吐、面色蒼白、大汗淋漓、胸悶不適，甚至出現暈厥和抽搐等癥狀，其中有3項以上表現者。（2）心率≤60次/min或較基礎心率下降≥20次/min，伴全身反應中的3項以上者。（3）血壓≤80/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或較基礎收縮壓下降≥20 mmHg，伴全身反應中的3項以上者。

1.2.3.5 宮頸擴張時間 以術前探針放入宮頸管開始擴宮至內窺鏡器械放入宮腔開始手術為止。

1.2.3.6 手術時間 手術開始至結束所用的時間，由臺下巡回護士記錄并統(tǒng)計手術所耗時間。

1.2.3.7 出血量 稱重法計算出血量[6]，患者宮頸及后穹窿放置米索前列醇或置入一次性宮頸擴張棒至術后24 h的出血量，期間告知患者使用一次性護理墊，稱重使用過的護理墊，減去其原本重量，差值即為出血量。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0進行數據統(tǒng)計分析。計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用卡方χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者疼痛程度、疼痛持續(xù)時間及不良反應情況的比較 2組患者疼痛程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組疼痛持續(xù)時間及不良反應發(fā)生少于對照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 2組患者疼痛程度、疼痛持續(xù)時間及不良反應情況的比較

2.2 2組患者宮頸軟化擴張程度及人工流產綜合反應發(fā)生率的比較 觀察組宮頸軟化擴張程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；人工流產綜合反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者宮頸軟化擴張程度及人工流產綜合反應發(fā)生率的比較（例）

2.3 2組患者宮頸擴張時間、手術時間及總出血量的比較 觀察組宮頸擴張時間及手術時間短于對照組，總出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 2組患者宮頸擴張時間、手術時間及出血量的比較

3 討論

3.1 行宮腔鏡手術患者，采用一次性宮頸擴張棒預處理，可縮短疼痛持續(xù)時間，降低不良反應發(fā)生率米索前列醇預處理宮頸常見胃腸道不良反應，并呈劑量相關性，陰道給藥藥物通過陰道黏膜吸收并發(fā)揮作用[7]，藥物直接作用于靶器官，血漿濃度峰值相對口服給藥低，可以顯著降低胃腸道不良反應，提升對宮頸的擴張作用。但米索前列醇藥物對胃腸道平滑肌有輕度刺激作用[8]，使胃腸蠕動增加，所以惡心、嘔吐等不良反應仍無法避免。本研究結果顯示，觀察組疼痛持續(xù)時間及不良反應發(fā)生少于對照組（P＜0.05），究其原因，與一次性宮頸擴張棒材質及宮口擴張機制有關：（1）一次性宮頸擴張棒采用聚乙烯醇海綿材料制成，該材質是一種極安全的醫(yī)用高分子有機物，對人體無毒副作用，無不良反應，具有良好的生物相容性，其水凝膠產品在眼科、傷口敷料和人工關節(jié)方面均有廣泛應用，聚乙烯醇薄膜在人工腎膜、藥用膜方面的運用發(fā)展迅速。其安全性從其用于傷口皮膚修復和眼部滴眼液產品中可證實，材質本身對胃腸道及宮頸局部無刺激作用。（2）一次性宮頸擴張棒置入宮頸后吸收人體自身體液自然膨脹并變柔軟，減少對宮頸局部的持續(xù)刺激。（3）1號一次性宮頸擴張棒直徑（3.0±1.0）mm，非妊娠子宮頸管寬度（4.0±1.0）mm[9]，宮頸擴張棒直徑較子宮頸管寬度小，宮頸擴張棒容易置入且擴張宮頸過程創(chuàng)傷小。（4）其結構從女性生理特點和方便手術操作設計，頭端凸形設計減少對宮頸管銳性損傷。因一次性宮頸擴張棒材質、結構對宮頸管局部刺激小，避免藥物導致的惡心、嘔吐等不良反應，縮短疼痛持續(xù)時間。

3.2 行宮腔鏡手術患者，采用一次性宮頸擴張棒預處理，宮頸軟化擴張程度較好，人工流產綜合反應發(fā)生率較低 宮腔鏡手術前需用宮頸擴張棒擴張宮頸；手術過程中內窺鏡器械出入宮頸等過程，造成對宮頸的牽拉、擴張等機械性刺激，而宮頸壓力感受器豐富，會導致迷走神經興奮而引起一系列綜合癥狀，增加人工流產綜合征發(fā)生率。術前充分擴張宮頸，避免手術操作對宮頸的牽拉與急劇擴張則可以降低或避免相關并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組宮頸軟化擴張程度優(yōu)于對照組，人工流產綜合反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。究其原因，一次性宮頸擴張棒由具有親水能力的聚乙烯醇海綿壓制而成，是由聚乙烯醇發(fā)泡交聯形成的具有三維網狀的交聯聚合物，海綿具有許多孔隙，其直徑可被壓縮至原直徑的1/3，由于聚乙烯醇是親水性分子，易于吸附水分并逐漸膨脹。擴張器放置在子宮頸至內口處，由于人體自身體液的存在，可使壓縮的聚乙烯醇海綿吸收體液逐漸膨脹，水分被保持在交聯網絡中。擴張器在液體環(huán)境中放置0.5～3.0 h后，其直徑超過插入前的1～3倍而達到宮頸預處理要求。因其軟化擴張宮頸效果好，宮頸可以順利擴張至內窺鏡器械出入所需程度，避免了術前擴張宮頸的機械性刺激，也減少手術過程中內窺鏡器械出入宮腔時對宮頸的反復牽拉、擴張刺激，降低人工流產綜合反應發(fā)生。

3.3 行宮腔鏡手術患者，采用一次性宮頸擴張棒預處理，縮短宮頸擴張時間及手術時間，減少陰道出血量 有學者報道，米索前列醇預處理宮頸可引起子宮內膜出血樣變，影響術中對宮腔疾病的直觀判斷,宮腔鏡下清晰率最低[10]。且藥物擴張宮頸的效果有較大的個體差異，部分患者常需在術前和術中機械性擴張宮頸，甚至引起宮頸裂傷和子宮穿孔等并發(fā)癥，影響手術效果，延長手術時間[11]。本研究結果顯示，觀察組宮頸擴張時間及手術時間短于對照組，總出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。究其原因，一次性宮頸擴張棒置入宮頸后，子宮頸口與海綿接觸的細胞水分被海綿吸收而脫水萎縮，避免局部水腫，增加宮頸管空間；一次性宮頸擴張棒采用聚乙烯醇材質，不會導致子宮內膜出血性病變，手術野清晰；一次性宮頸擴張棒對宮頸軟化擴張效果好，內窺鏡再次進入宮頸時不需重新擴張，減少因內膜及宮頸損傷所致出血；聚乙烯醇材質在各種外科、整形手術中作為吸液，有效保護傷口、清潔手術視野的醫(yī)用吸血海綿使用，其本身有清潔手術視野的作用，清晰和清潔的手術視野可以保證手術順利進行，縮短手術時間。雖一次性宮頸擴張棒費用較米索前列醇高，但對行宮腔鏡手術患者宮頸預處理效果較好，不良反應少，適合臨床借鑒使用。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

R473.71

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.11.049

2016-12-16

廣東省醫(yī)學科學技術研究項目（WSTJJ20121202320 624197511116102）

向清華（1972-），女，廣東東莞人，本科學歷，主管護師，護士長。

向清玉（1972-），女，湖北宜昌人，本科學歷，副主任醫(yī)師。