低溫等離子射頻消融術(shù)在耳鼻咽喉—頭頸外科疾病中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

鄧立波

摘要：低溫等離子射頻消融手術(shù)是一種新型的微創(chuàng)外科手術(shù)，目前該手術(shù)已越來越廣泛的應(yīng)用于耳鼻咽喉頭頸外科領(lǐng)域中，它在術(shù)中、術(shù)后出血及術(shù)后疼痛程度和恢復(fù)方面相比傳統(tǒng)手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，因而得到了耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生們的重視，涉及的手術(shù)區(qū)域也逐漸增多，手術(shù)難度易逐步增大。本文對(duì)低溫等離子射頻消融手術(shù)在耳鼻咽喉頭頸外科中的臨床應(yīng)用進(jìn)行了詳細(xì)綜述，對(duì)其進(jìn)展進(jìn)一步探討及分析。

關(guān)鍵詞：低溫等離子射頻消融術(shù)； 耳鼻咽喉頭頸外科；臨床應(yīng)用

低溫等離子射頻消融手術(shù)（Plasma-based radiofre-quency）是一種新型微創(chuàng)外科手術(shù)。該手術(shù)自從上世紀(jì)90年代末應(yīng)用于臨床以來，主要用在鼻、鼻咽、咽喉部消融手術(shù)，近年來逐漸擴(kuò)大到顱底腫瘤及其他疾病的治療[1]，顯示出了其優(yōu)良的性能。

1 等離子射頻消融術(shù)的原理

等離子射頻消融術(shù)就是在100 kHz等離子射頻電場的條件下，充分形成100 μm的等離子體薄層，當(dāng)然這個(gè)過程必須在電級(jí)之前形成，然后在射頻刀頭與組織之間的電解液轉(zhuǎn)換成低溫等離子態(tài)的情況下，以分子為單位，把靶組織里面的微細(xì)胞分解為氧化物以及碳水化合物，從而消融組織或者使其凝固然后以達(dá)到壞死的效果。

2 等離子射頻消融術(shù)的優(yōu)勢

①能在相對(duì)較低的溫度下（40℃～70℃）工作，比激光及電刀（400℃）對(duì)周邊組織的熱損傷程度小；②60℃工作溫度就可使靶組織體積縮小，靶組織中的微血管封閉，術(shù)中出血少；③集消融切割、凝血、鹽水沖洗與吸引于一體。

3 等離子射頻消融術(shù)在耳鼻咽喉-頭頸外科疾病中的臨床應(yīng)用

3.1等離子射頻消融術(shù)（Coblation）在扁桃體、腺樣體手術(shù)中的應(yīng)用 扁桃體、腺樣體手術(shù)是等離子射頻消融術(shù)在耳鼻咽喉科手術(shù)中最早實(shí)施的領(lǐng)域之一，它已被FDA批準(zhǔn)，與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，它具有術(shù)中出血量明顯減少，手術(shù)時(shí)間短，操作簡便，術(shù)后疼痛較輕的特點(diǎn)。等離子射頻消融術(shù)在手術(shù)中很多，通常我們可以按照使用工具的不同把它分為2種，一種是熱切除術(shù)（激光、雙極電刀、單），另外一種是冷切除術(shù)（擠切、刀、剪），跟以前的扁桃體切除術(shù)相比，雖然已經(jīng)有了100多年的歷史，但是本文中的等離子消融術(shù)是在兩者之間的一種新型手術(shù)。據(jù)歷史記載，1998年的扁桃體手術(shù)是用不同的刀頭把扁桃體進(jìn)行修整、或者是切除被膜內(nèi)外的扁桃體，而被膜內(nèi)外2種切除法術(shù)后兩者第1 d和第2 d疼痛相同，而到了第5.6 d后，內(nèi)切除術(shù)的疼痛感相比外切除術(shù)的疼痛感較輕，這種感覺在少兒患者中尤為突出[2]。等離子射頻消融術(shù)有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：組織損傷輕、術(shù)后出血少（在低溫狀態(tài)下進(jìn)行刀頭且有止血的功能）、傷口愈合快、鎮(zhèn)痛劑用量少[3-4]。

江文博等[5]報(bào)道選取 80 例行扁桃體切除術(shù)的成人患者，隨機(jī)分成兩組。治療組采用低溫等離子刀切除術(shù)，對(duì)照組采用低能量電凝模式下扁桃體切除術(shù)，比較兩種手術(shù)方法的手術(shù)時(shí)間，出血量，疼痛評(píng)分，術(shù)后偽膜脫落程度，得出采用低溫等離子射頻消融術(shù)切除扁桃體具有術(shù)中出血少，止血便捷，可控性強(qiáng)，易于操作，術(shù)后痛感輕、損傷小等特點(diǎn)。Pieter[6]等把48例患者分成一組，每一位患者的扁桃體一側(cè)用單極電刀切除，另一側(cè)用Coblation，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Coblation的那一側(cè)比另外一側(cè)疼痛感較輕，但是2周以后愈合程度卻差不多的。但是在研究中發(fā)現(xiàn)，18%手術(shù)中需要更換刀頭是因?yàn)楸馓殷w被膜纖維化時(shí)等離子到頭線會(huì)變細(xì)以至于中斷，腺樣體等離子射頻消融術(shù)方法是先用兩條導(dǎo)尿管分別從鼻腔導(dǎo)入提起軟腭，以前的手術(shù)中經(jīng)常會(huì)遇到出血、組織損傷等狀況，而跟以前的手術(shù)方法比較，現(xiàn)在用的Evac 70刀頭用來切除腺樣體，30°的內(nèi)鏡暴露鼻咽部，有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：出血少、切割吸引同時(shí)進(jìn)行、時(shí)間短、無需填充也不需要其他特殊設(shè)備、疼痛感輕、恢復(fù)快[7]。Robert等[8]跟傳統(tǒng)的腺樣體電切術(shù)和刮匙術(shù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)745例腺樣體等離子射頻消融術(shù)后頸痛、頸強(qiáng)直發(fā)生率是最低的。而以前的手術(shù)中會(huì)早4～7 d左右有10%的患者會(huì)出現(xiàn)這樣的情況，當(dāng)然了并不排除是頸肌痙攣、頸淋巴結(jié)炎等原因?qū)е碌摹?/p>

3.2 Coblation在鼻部疾病中的應(yīng)用 目前，等離子射頻消融術(shù)已較為廣泛的應(yīng)用到治療頑固性鼻出血、下鼻甲消融及處理鼻腔粘連方面，且隨著Coblation在耳鼻咽喉頭頸外科的應(yīng)用越來越廣泛，學(xué)者們開始嘗試將Coblation應(yīng)用在治療鼻腔、鼻竇及鼻顱底良性、惡性腫瘤中，雖然這方面的報(bào)道還較少，在良性鼻腔腫瘤方面，僅有對(duì)鼻腔血管瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、青少年骨化纖維瘤及嗜酸性細(xì)胞腺瘤的數(shù)個(gè)病例報(bào)道[9]。在手術(shù)中，鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用8870號(hào)低溫等離子刀頭切除腫瘤，此刀頭的前端為馬蹄環(huán)形，在工作是溫度低，便于在切割的同時(shí)分離基底部，且能做到有效止血，使視野清晰，從而真正徹底切除腫瘤，術(shù)后無需填塞。佘翠萍等[10]認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用8870號(hào)低溫等離子刀頭切除鼻腔良性腫瘤具有以下優(yōu)勢：出血少，損傷小，手術(shù)操作簡單，風(fēng)險(xiǎn)降低，安全性高，手術(shù)時(shí)間短；視野清晰，更易達(dá)到在徹底切除病變的同時(shí)減少復(fù)發(fā)的目的；術(shù)后恢復(fù)快，患 者 痛 苦 小，更 微創(chuàng)。筆者認(rèn)為雖然鼻內(nèi)鏡下Coblation治療鼻腔惡性腫瘤有很多優(yōu)勢，但對(duì)于病變廣泛、基底部難以暴露的鼻腔及鼻竇良性腫瘤，單純應(yīng)用 Coblation切除較難完成，可輔以電動(dòng)吸割器先做腫瘤的大部分切除，然后找到基底部，再徹底切除。當(dāng)然并不是所有的鼻腔鼻竇惡性腫瘤都可以應(yīng)用Coblation手術(shù)切除，傳統(tǒng)手術(shù)仍有不可取代的地位。

3.3 Coblation在舌根部、軟腭消融及懸雍垂腭咽成形術(shù)中的應(yīng)用 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是發(fā)病率較高并具有潛在危害的一種睡眠疾病，人群發(fā)病率為1%～4%，65歲發(fā)病可高達(dá)20%～40%，傳統(tǒng)手術(shù)方法是懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP），但療效僅有40%左右[11]。因?yàn)榛颊呱蠚獾腊l(fā)生的狹窄和阻塞，通常在鼻及鼻咽部、口咽部及舌根部等多個(gè)平面。Coblation具有低溫，熱損傷小的明顯優(yōu)勢，因此對(duì)過度肥大的軟腭、懸雍垂、舌根部能最大程度地進(jìn)行組織消融，較其他物理手段可更好地保護(hù)組織黏膜，減少術(shù)后組織水腫，且不影響再次手術(shù)。對(duì)輕度OSAHS患者，激光與Coblation輔助下的UPPP術(shù)兩者相比，后者術(shù)后6 w出現(xiàn)嗅覺、味覺、咽干、咽異感、鼻咽反流、聲音改變副作用最少[12-13]。隨后的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，單純的軟腭打孔減容術(shù)對(duì)中、重度患者效果并不理想。阻塞原因、部位判斷不明確，手術(shù)方式單一、缺乏個(gè)體化方案等因素易影響手術(shù)療效。Tvinnereim等[14]提出Coblation介導(dǎo)的上呼吸道成形術(shù)（Coblation Assisted Upper-airway Pro-cedures，CAUP），主張采取綜合措施。CAUP包括：鼻甲黏膜下消融、軟腭切開及打孔減容術(shù)、懸雍垂縮短、前后腭弓打孔，扁桃體的減容、切除，舌根打孔減容。目前認(rèn)為，在明確阻塞平面后，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，采用多部位、多平面的Coblation治療，結(jié)果明顯優(yōu)于單純打孔，特別是能對(duì)舌根施行減容術(shù)，擴(kuò)大舌后間隙，輕、中、重度OSAHS療效分別達(dá)到62.5%，46.2%和57.1%。利用EVac 70或80刀頭，通過改良UPPP術(shù)，切開腭舌弓、腭咽弓，消融切除過長懸雍垂及過度肥厚的咽側(cè)索，盡量擴(kuò)大咽腔左右徑，保證咽腔黏膜平整，減少發(fā)生氣流在咽腔湍流，提高了中重度OSAHS的療效。周玫等[15]報(bào)道一組83例中重度OSAHS患者，經(jīng)多部位Coblation治療后，隨訪2年，總有效率達(dá)83.1%，未見鼻咽反流、開放性鼻音等并發(fā)癥。Coblation在OSAHS治療中顯示了其微創(chuàng)和一期手術(shù)中同時(shí)解決多平面阻塞的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，成為首選手段[16]。

3.4 Coblation在腫瘤及其他疾病的應(yīng)用 隨著等離子消融術(shù)的逐漸發(fā)展，其應(yīng)用也越來越廣泛，Coblation應(yīng)用在舌癌、口底癌、下咽癌、聲帶癌、咽旁間隙腫物、聲帶麻痹等均有不同程度的報(bào)道。2012年李五一[17]報(bào)道經(jīng)自然腔道（口）入路低溫等離子輔助喉、口咽、喉咽、舌根和咽旁間隙腫瘤手術(shù)的患者，得出低溫等離子輔助顯微外科治療頭頸腫瘤，其治療效果及較低的并發(fā)癥令人滿意，可作為頭頸腫瘤經(jīng)口微創(chuàng)手術(shù)的一種手段，為良性和T1～T2早期惡性頭頸腫瘤提供了一種較好的選擇。此外，Coblation還應(yīng)用于切除氣管肉芽腫，鼻咽部瘢痕狹窄、鼻咽纖維血管瘤、喉氣管瘢痕狹窄切除等[18]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡開展顱底Coblation手術(shù)成為最近新的亮點(diǎn)，但其有易損傷血管和神經(jīng)的缺點(diǎn)，且對(duì)于大量出血，仍需采用其他方式止血。目前應(yīng)用于頭頸腫瘤的報(bào)道，特別是惡性腫瘤手術(shù)的病例數(shù)還不多，遠(yuǎn)期療效有待觀察，應(yīng)注意選擇適應(yīng)證，在保證安全切緣的同時(shí)，避免誤傷顱底等部位大血管。

4 結(jié)論

目前低溫等離子射頻消融術(shù)因具有微創(chuàng)、高效、安全易行的特點(diǎn)。在扁桃體、腺樣體、鼻甲，OSAHS的手術(shù)中取得了良好的療效，目前應(yīng)用于鼻部、咽喉部、顱底腫瘤及其他疾病的領(lǐng)域逐漸增多。隨著該技術(shù)推廣和刀頭的改進(jìn)，相信等離子射頻消融術(shù)必將在耳鼻咽喉頭頸外科中會(huì)有更廣闊的發(fā)展前景。

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編輯/張燕