TST聯(lián)合聚桂醇硬化治療Ⅲ、IV度內(nèi)痔及混合痔40例

常 青,楊麗麗

1. 西安市第四醫(yī)院普外科(西安 710004)，2.西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科(西安 710021)

△ 通訊作者

TST聯(lián)合聚桂醇硬化治療Ⅲ、IV度內(nèi)痔及混合痔40例

常 青1,楊麗麗2△

1. 西安市第四醫(yī)院普外科(西安 710004)，2.西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科(西安 710021)

目的：探討選擇性痔上黏膜切除術(shù)(TST)聯(lián)合聚桂醇硬化治療Ⅲ、IV度內(nèi)痔及混合痔的臨床療效及并發(fā)癥。方法：選擇Ⅲ、IV度內(nèi)痔和混合痔患者80例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組40例；治療組采用TST+直腸黏膜下注射聚桂醇硬化治療，對(duì)照組行傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)治療。觀察兩組患者手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果：治療組患者療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，隨訪1～2年治療組無1例復(fù)發(fā)，對(duì)照組5例(12.5%)復(fù)發(fā)，治療組患者在術(shù)后傷口疼痛、出血、尿潴留、傷口水腫及住院天數(shù)等方面優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： TST聯(lián)合聚桂醇硬化治療Ⅲ、IV度內(nèi)痔及混合痔臨床療效良好，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，縮短平均住院日，值得臨床應(yīng)用。

痔是一種常見病、多發(fā)病，由肛墊病理性肥大、下移或肛周皮下靜脈叢迂曲擴(kuò)張形成,在任何年齡段都可以發(fā)病，并隨著年齡的增長(zhǎng),發(fā)病率逐漸增高,可分為內(nèi)痔、外痔、混合痔,其中III、IV度內(nèi)痔及混合痔常伴有直腸黏膜內(nèi)脫垂，手術(shù)相對(duì)復(fù)雜[1]。我們自2014年1月至2015年1月期間采用選擇性痔上黏膜切除術(shù)(Tissue-selecting therapy,TST)聯(lián)合聚桂醇硬化治療III、IV度內(nèi)痔及混合痔40例,并與40例外剝內(nèi)扎手術(shù)患者相比較臨床療效及并發(fā)癥的發(fā)生率,現(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

1 一般資料 根據(jù)痔臨床診治指南(2006版)中的痔診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期,選擇III、IV度內(nèi)痔或混合痔患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對(duì)照組,每組40例。治療組：男13例,女27例,年齡23～81歲,平均年齡57.6歲,病程6個(gè)月至25年，III度內(nèi)痔7例，IV度內(nèi)痔10例，混合痔23例。對(duì)照組：男15例，女25例，年齡25～79歲，平均年齡55.7歲，病程1～25年，III度內(nèi)痔8例，IV度內(nèi)痔12例，混合痔20例。兩組患者性別、年齡、病程和臨床分期比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 術(shù)前晚口服聚乙二醇4000散，清潔腸道。骶管麻醉，麻醉生效后患者改截石位，消毒肛周皮膚及直腸黏膜，已婚女性患者消毒陰道，鋪巾置單。治療組：適當(dāng)擴(kuò)肛,觀察痔核大小、分布、黏膜脫垂等情況，置入TST專用擴(kuò)肛器，使擬切除的痔上黏膜位于窗口內(nèi)，固定擴(kuò)肛器，在齒狀線上方3～4 cm處用2-0可吸收線荷包縫合窗口內(nèi)黏膜，縫合限于黏膜及黏膜下層內(nèi)，避免損傷肌層。將吻合器最大程度張開后頂端涂少許無菌石蠟油，經(jīng)擴(kuò)肛器伸入直腸內(nèi)，確認(rèn)頂部超過縫合線圈后收緊荷包線并打結(jié)，將線尾經(jīng)吻合器側(cè)孔引出，持續(xù)向外牽引，順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)吻合器尾部開關(guān),直到吻合器柄上的紅色指示針到達(dá)固定位置，解開保險(xiǎn)，完成激發(fā)，壓迫持續(xù)30 s，逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)吻合器開關(guān),松開吻合器頭部,緩慢取出；檢查吻合口有無開裂、出血，若有活動(dòng)性出血,用4-0可吸收線“8”字縫合止血；取出擴(kuò)肛器,于吻合口上方3、7、11點(diǎn)黏膜下柱狀注射聚桂醇硬化治療，每一點(diǎn)注射2～3 ml。用手指輕揉注射部位黏膜，使藥物在黏膜下均勻分布，殘留外痔做“V”字形切口，游離皮瓣至齒狀線上0.5 cm處，于根部結(jié)扎，切除多余痔組織，術(shù)后凡士林紗條塞入肛管，包扎傷口。對(duì)照組：適當(dāng)擴(kuò)肛后鉗夾外痔頂端的皮膚，用高頻電刀沿外痔根部“V”形切開皮膚至齒狀線上0.5 cm處，并切除皮下曲張靜脈叢，創(chuàng)面電凝止血，止血鉗夾住根部，用10號(hào)絲線結(jié)扎，結(jié)扎線上0.5 cm處切除多余痔組織。以同法處理其余痔，一次手術(shù)處理3～4個(gè)痔核。術(shù)后以凡士林紗條塞入肛管，鋪于創(chuàng)面，包扎傷口。術(shù)后3 d流食，控制大便，抗炎治療2～3 d，度過感染期，給予傷口換藥、超聲霧化坐浴、痔瘡栓納肛等治療[2]。

3 療效判定及并發(fā)癥評(píng)分 療效判定：癥狀消失,無痔核突起為治愈；癥狀減輕,痔核消除不全為好轉(zhuǎn)；癥狀持續(xù)存在，痔核仍存在為無效。并發(fā)癥評(píng)分：傷口疼痛評(píng)分參照VOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]。出血評(píng)分：無出血0分；出血少,自行止血1分；出血較多,需壓迫止血2分；出血量多,需縫合止血3分。尿潴留評(píng)分：無排尿困難0分；排尿困難,無需導(dǎo)尿1分；不能排尿,留置導(dǎo)尿2分。傷口水腫評(píng)分：無水腫0分；輕度水腫，無需干預(yù)1分；明顯水腫,需藥物治療2分。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)中情況比較 見表1。兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中出血量治療組少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組需切除的外痔數(shù)量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組術(shù)中情況比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2 兩組療效比較 見表2。術(shù)后定期隨訪1～2年，治療組治愈率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組有效率及復(fù)發(fā)率比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 兩組術(shù)后并發(fā)癥評(píng)分及住院天數(shù)比較 見表3。治療組患者在術(shù)后傷口疼痛、出血、尿潴留、傷口水腫及住院天數(shù)等方面優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥評(píng)分及住院天數(shù)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

討 論

對(duì)于痔的認(rèn)識(shí)最早可追述到1761年由Morgagni提出痔的經(jīng)典理論，認(rèn)為痔是由直腸下段黏膜下靜脈曲張引起。經(jīng)幾個(gè)世紀(jì)的認(rèn)知,人們對(duì)痔有了更新的認(rèn)識(shí),近代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痔是肛墊病理性肥大、下移或肛周皮下靜脈叢迂曲擴(kuò)張引起的疾病[4],是肛腸常見病、多發(fā)病。治療方式由過去的痔外剝內(nèi)扎術(shù)逐漸發(fā)展到射頻、冷凍、激光、套扎、硬化劑注射等,主要目的為消除痔核,但事實(shí)證明上述治療方式不能徹底解決痔的癥狀，并且復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多，術(shù)后康復(fù)緩慢,給患者造成極大的痛苦及心理恐懼。直到1998年意大利學(xué)者Longo利用特制的肛腸吻合器(PPH)在痔核上方環(huán)形切除直腸黏膜，阻斷痔核血流、同時(shí)下移的肛墊解剖復(fù)位，達(dá)到治療的目的。經(jīng)10余年的臨床實(shí)踐證實(shí)PPH手術(shù)的確對(duì)Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔或環(huán)形混合痔有較高的療效[5]，但存在費(fèi)用昂貴，術(shù)后吻合口狹窄等缺陷。經(jīng)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)期效果并不優(yōu)于經(jīng)典的痔外剝內(nèi)扎手術(shù)，仍有一定的復(fù)發(fā)率及吻合口狹窄等并發(fā)癥[6]。

TST是在PPH手術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)的新型手術(shù)方式[7]，開窗式肛門鏡可更好的暴露病變痔核及上方黏膜，被切除的黏膜更有針對(duì)性、選擇性，達(dá)到上提肛墊及阻斷痔核血流的目的，最大限度保留了肛墊周圍正常黏膜，從而保留了肛墊的敏感性和收縮性，盡可能保留了正常的生理功能[8]。該手術(shù)方式成功避免了PPH手術(shù)造成吻合口狹窄的缺陷，但不能切除痔核本身及外痔部分，仍存在一定的復(fù)發(fā)率。本研究在TST基礎(chǔ)上，于吻合口上方3、7、11點(diǎn)黏膜下柱狀注射聚桂醇硬化治療，可以直接注射到血管腔內(nèi)或黏膜下層，使痔動(dòng)脈區(qū)黏膜與腸壁肌層粘連,使血管腔受壓閉塞，減少痔動(dòng)脈區(qū)供血,達(dá)到痔核萎縮及肛墊懸吊的目的，并在此手術(shù)基礎(chǔ)上對(duì)殘留的痔核進(jìn)行外剝內(nèi)扎,避免手術(shù)殘留痔核日后復(fù)發(fā)。試驗(yàn)數(shù)據(jù)分析證實(shí)了TST聯(lián)合聚桂醇硬化治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)的單純外剝內(nèi)扎手術(shù)方式，與對(duì)照組比較術(shù)中出血量少，治愈率高，術(shù)后傷口疼痛、出血、尿潴留、水腫等并發(fā)癥少，明顯縮短平均住院日。并隨訪1～2年，治療組未發(fā)現(xiàn)痔瘡復(fù)發(fā)。

總之，聚桂醇硬化治療配合TST對(duì)Ⅲ、IV度內(nèi)痔和混合痔具有良好的療效,安全可靠,并發(fā)癥少,減輕患者痛苦,縮短康復(fù)時(shí)間,值得臨床應(yīng)用。

[1] 王貴祥.不同方法治療混合痔合并直腸黏膜內(nèi)脫垂156例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(7)：808-810.

[2] 邵 軍,裴銀輝.當(dāng)白生肌膏對(duì)混合痔患者創(chuàng)面愈合的影響[J].陜西中醫(yī),2012,33(11)：1512-1513.

[3] 徐建國(guó),吳新民,羅愛倫,等.成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(3)：190-196.

[4] 張東銘.痔的現(xiàn)代概念[J].中華胃腸外科雜志,2001,4(1)：58-60.

[5] 賀 平,陳宏亮. 吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)與Milligan-Morgan術(shù)治療脫垂性痔的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(12)：1224-1230.

[6] Gerjy R,Derwinger K,Lindhoff-Larson A,etal.Long-term result of stapled haemorrhoidopexy in a prospective single centre study of 153 patients with 1-6 years of follow-up[J].Colorectal Dis,2012,14(4)：490-496．

[7] 陳振康.開環(huán)式選擇性痔上黏膜切除術(shù)對(duì)脫垂性痔和混合痔的臨床效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2015,22(19)：98-99.

[8] 張 琦,屈景輝,楊向東,等.選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)治療內(nèi)痔的臨床研究[J].結(jié)直腸肛門外科,2012,18(2)：86-89.

(收稿：2016-08-26)

痔/外科學(xué) 痔切除術(shù)/方法 枯痔硬化療法/方法

R657.18

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.024