心室再同步化治療右室不同部位起搏對慢性心力衰竭病人心功能的影響

干艷捷，田少江

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心室再同步化治療右室不同部位起搏對慢性心力衰竭病人心功能的影響

干艷捷，田少江

目的 評價心室再同步化治療(CRT)右室不同部位起搏對慢性心力衰竭病人心功能的影響。方法 將16例CRT病人分為右室心尖部起搏組(RVA組，7例)與右室間隔部起搏組(RVS組，9例)。觀察兩組病人腦鈉肽(BNP)水平變化，心電圖中QRS波群時限變化，起搏器程控參數(shù)、超聲心動圖檢測左室射血分數(shù)(LVEF)、左房內(nèi)徑(LAD)、左室舒張末期容積(LVEDV)、右室內(nèi)徑(RV)。結(jié)果 RVA組與RVS組的起搏器參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)后1個月、6個月腦鈉肽水平均明顯下降，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2年后RVS組腦鈉肽水平與RVA組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后1個月、6個月LVEF、LAD、LVEDV、RV與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2年后 RVS組與RVA組LVEF、LAD、LVEDV、RV比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 CRT右室間隔部起搏改善病人心功能的遠期療效優(yōu)于右室心尖部起搏，近期療效差異性較小。

慢性心力衰竭；心室再同步化治療；右室間隔部；右室心尖部

心室再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)是治療中重度心力衰竭的一種手段[1]。近年來接受CRT治療病人人數(shù)增長迅速。CRT已經(jīng)成為治療嚴重心衰病人的Ⅰ類指證，并和β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)等藥物一起成為嚴重心衰病人的基本治療。CRT是將一根心房起搏導(dǎo)線放置與右房右心耳處，兩根心室起搏導(dǎo)線分別放置于左心室和右心室。左室起搏導(dǎo)線放置于左室冠狀靜脈分支處，為心外膜起搏。右室起搏導(dǎo)線多放置右室心尖部，但也有一部分CRT病人右室起搏導(dǎo)線放置于間隔部[2]。本研究觀察右室兩種不同部位起搏對CRT慢性心力衰竭病人心功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2013年6月在我院因慢性心力衰竭進行CRT治療的病人16例，年齡52.5歲±7.3歲。排除標準：急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死及嚴重缺血性心肌病病人；合并嚴重肝、腎、肺功能不全，糖尿病病人。

1.2 方法 將16例病人分為右室心尖部起搏組(RVA組，7例)與右室間隔部起搏組(RVS組，9例)，起搏電極均采用主動螺旋電極，右室間隔部起搏為中位間隔部。病人于CRT術(shù)后1個月、3個月及以后每半年進行1次門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括心電圖、起搏器程控檢查，腦鈉肽(BNP)、超聲心動圖檢查，共2年。

1.3 觀察指標 觀察兩組病人BNP水平、心電圖QRS波群時限、起搏器程控參數(shù)、左室射血分數(shù)(LVEF)、左房內(nèi)徑(LAD)、左室舒張末期容積(LVEDV)、右室內(nèi)徑(RVD)變化。

2 結(jié) 果

2.1 起搏器程控參數(shù)比較 隨訪2年中雙心室起搏率兩組均在95%以上。發(fā)生陣發(fā)性房顫5例，RVA組2例，RVS組3例。陣發(fā)性房顫時起搏器均自動轉(zhuǎn)換為VVI模式，同時VSR功能開啟，保持較高起搏比例。發(fā)生頻發(fā)室性早搏及室性心動過速7例，RVA組4例，RVS組3例，均開啟VSR功能，確保雙心室同步。RVA組與RVS組的右室起搏閾值、感知閾值、阻抗及QRS波群時限差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后QRS波群時限較術(shù)前明顯縮短。詳見表1。

組別時間右室起搏閾值(V)右室感知閾值(V)阻抗(Ω)QRSD(ms)RVA組術(shù)中0.55±0.1311.6±3.1675±209143.67±22.41術(shù)后1個月0.57±0.1514.1±5.1674±177121.11±14.12術(shù)后12個月0.55±0.1115.0±6.4658±17020.42±17.13RVS組術(shù)中0.53±0.1112.2±2.4667±158144.55±21.99術(shù)后1個月0.57±0.1313.1±4.6619±139122.23±15.25術(shù)后12個月0.54±0.0914.6±5.2615±143120.32±12.10 注:兩組各相比較,P>0.05。

2.2 腦鈉肽水平比較 兩組術(shù)后1個月、6個月腦鈉肽水平均明顯下降，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2年后RVS組腦鈉肽水平與RVA組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

pg/mL

2.3 超聲心動圖檢測指標比較 兩組術(shù)后1個月、6個月LVEF、LAD、LVEDV、RVD與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2年后 RVS組與RVA組LVEF、LAD、LVEDV、RVD比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

組別時間LVEF%LADmmLVEDVmLRVDmmRVA組術(shù)前22.69±3.65 59.37±7.23 227.49±51.53 50.28±6.32 術(shù)后1個月30.26±2.981)51.65±6.241)205.63±26.321)49.37±6.211)術(shù)后6個月35.17±7.471)49.28±5.331)176.09±73.071)47.87±4.921)術(shù)后24個月42.31±5.821)37.26±4.621)154.39±18.471)33.58±4.631)RVS組術(shù)前21.99±3.01 57.96±7.11 230.01±46.33 51.11±6.40 術(shù)后1個月30.71±3.021)52.33±5.901)206.23±24.751)50.46±6.701)術(shù)后6個月36.01±6.911)48.14±5.211)180.34±72.141)46.55±5.011)術(shù)后24個月36.00±5.711)2)42.19±4.231)2)171.48±17.991)2)39.00±4.571)2) 與同組術(shù)前比較,1)P<0.05;與與RVA組同時間比較,2)P<0.05。

3 討 論

CRT主要用于擴張型心肌病伴室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心衰病人的治療。CRT通過恢復(fù)房室、室間及室內(nèi)傳導(dǎo)的同步性，從而改善心臟收縮功能，減輕心衰癥狀。CRT病人術(shù)前心臟激動順序是先激動右室，然后是室間隔，最后激動左室。導(dǎo)致室間及室內(nèi)收縮失同步，這種房室失同步收縮，使得等容收縮的時間延長，使舒張期的充盈時間縮短。非有效的收縮、左室舒張期充盈時間減少、二尖瓣反流等諸多因素使每搏輸出量減少。而CRT可以盡量保障最佳的房室延遲和左室起搏，使舒張期心室充盈時間延長。并且CRT通過室間及室內(nèi)再同步收縮使二尖瓣返流減少，每搏輸出量增加，使病人心功能不全癥狀得到改善[3]。

本研究結(jié)果顯示：CRT術(shù)后兩組起搏器程控參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，QRS時限術(shù)后較術(shù)前明顯縮短，這是因為CRT病人是左右心室同步除極，它的除極時間要明顯短于一側(cè)心室起源的心室除極時間。所以多數(shù)CRT病人心電圖的QRS波時限比術(shù)前要短。當左室起搏電極在心室除極的較晚部位時，QRS波群時限最窄，此時CRT的療效也最佳。在CRT植入術(shù)中，可以通過右室及左室的起搏電極同步記錄心室電圖。如果左、右室電圖中V波起點的時間差大于110 ms甚至大于140 ms 時，則提示為理想的起搏電極植入部位[4]。

本研究結(jié)果顯示：經(jīng)CRT治療后6個月，兩組慢性心力衰竭病人左室整體舒縮功能改善，LVEDV、LAD、RVD顯著縮小，LVEF 明顯提高[5]，BNP明顯下降，表明CRT治療可以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，并且可以改善病人心臟的收縮不同步性，提高心力衰竭病人的生活質(zhì)量[6]。同時也表明右室不同起搏部位對CRT病人的短期療效顯著。但RVS組2年后 BNP、LVEDV、RVD及LAD改善均優(yōu)于RVA組，表明右室間隔部起搏的長期逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)療效更佳[7]。

本研究還表明：經(jīng)CRT治療后，病人的臨床癥狀得到改善，生活質(zhì)量也得到提高[8]，但是仍然存在發(fā)生惡性心律失常引發(fā)猝死的風(fēng)險。CRT則可以通過除顫器的低能量轉(zhuǎn)復(fù)超速抑制功能轉(zhuǎn)復(fù)惡性室性心律失常，減低因惡性心律失常引發(fā)的猝死率。

總之，研究結(jié)果表明：CRT病人右室間隔部起搏遠期療效優(yōu)于右室心尖部起搏。近期療效差異性較小。但因整個治療費用過高致使入選的病人人數(shù)偏少，使本研究存在一些局限性。

[1] 程中偉，方全.心臟再同步化治療的研究進展[J].中國心臟起搏與電生理雜志，2010，24(6)：540.

[2] Yoshida K，Yokoyama Y，Seo Y，et al．Triangle ventricular pacing in a non-responder to conventional bi-ventricular pacing[J]．Europace，2008，10(4)：502.

[3] 郭繼鴻.深入認識心臟再同步化治療心力衰竭的機制[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2006，20(4)：283-285.

[4] 郭繼鴻.CRT心電圖[J].臨床心電學(xué)雜志，2012，1(12)：45-67.

[5] 孫欣，江勇，焦盼晴，等.心臟再同步化治療后右心室收縮及舒張功能的早期變化[J].中華循環(huán)學(xué)雜志，2013，28(2)：129-131.

[6] Lenarczyk R，Kowalski O，Kukulski T，et al．Triple-site biventricular pacing in patients undergoing cardiac resynchronization therapy：a feasibility study[J]．Europace，2007，9 (9)：762.

[7] 顧秀蓮，樊濟海，巢勝吾，等．心臟室間隔起搏與右室心尖部起搏對心功能的影響[J]．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2013，13(3)：4081-4084．

[8] 金鄂，楊波.心臟再同步化治療慢性心力衰竭臨床療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(2)：159-160.

(本文編輯郭懷印)

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院(湖北十堰 442000)

田少江，E-mail：956810468@qq.com

R541.6 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.01.026

1672-1349(2017)01-0088-03

2016-04-06)

引用信息：干艷捷，田少江.心室再同步化治療右室不同部位起搏對慢性心力衰竭病人心功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(1)：88-90.