全科醫(yī)療核心特征功能定義與內(nèi)涵界定研究
——連續(xù)性

趙婧革匡 莉 汪雨潭

中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 510080

·專題研究·

全科醫(yī)療核心特征功能定義與內(nèi)涵界定研究
——連續(xù)性

趙婧革*匡 莉 汪雨潭

中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 510080

連續(xù)性是基礎(chǔ)保健的一個(gè)十分重要而獨(dú)特的特征，與首診、可及性、綜合性和協(xié)調(diào)性之間以一種互為基礎(chǔ)、相互支撐、彼此強(qiáng)化的方式共同作用，形成基礎(chǔ)保健的作用機(jī)制。本文首先系統(tǒng)梳理目前關(guān)于連續(xù)性定義與概念內(nèi)涵的研究，把握連續(xù)性內(nèi)涵要素，明晰服務(wù)連續(xù)性的顯性要素與隱性要素之間的關(guān)系；在此基礎(chǔ)上，遵循可控性、窮盡性和互斥性原則，厘清基礎(chǔ)保健下連續(xù)性與其他四個(gè)特征功能的內(nèi)涵邊界，給出全科醫(yī)療/基礎(chǔ)保健連續(xù)性這一特征功能的定義與內(nèi)涵，為后續(xù)建立全科醫(yī)療特征功能可操作性定義奠定基礎(chǔ)。

基礎(chǔ)保健; 全科醫(yī)療; 連續(xù)性; 概念內(nèi)涵

1 連續(xù)性定義與內(nèi)涵的發(fā)展歷程

病人與醫(yī)生之間的連續(xù)性有助于提高醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量，對(duì)病人的疾病結(jié)局有正向促進(jìn)作用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低住院醫(yī)療成本。[1- 3]在當(dāng)今醫(yī)療服務(wù)分工細(xì)化、慢性疾病日益流行的環(huán)境下，連續(xù)性越來(lái)越受到研究者們的關(guān)注。

對(duì)連續(xù)性的研究，經(jīng)歷了從基礎(chǔ)保健連續(xù)性到廣義連續(xù)性的發(fā)展過(guò)程。學(xué)界對(duì)連續(xù)性的認(rèn)識(shí)和研究大都始于基礎(chǔ)保健領(lǐng)域。病人與自己的醫(yī)生(全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生)建立穩(wěn)定持續(xù)的連續(xù)性關(guān)系，是全科醫(yī)療區(qū)別于專科醫(yī)療的一個(gè)十分重要的特征，在基礎(chǔ)保健概念中居于核心地位。[4]隨后，在認(rèn)識(shí)到醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性只是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的必要條件，連續(xù)性服務(wù)的研究對(duì)象和范圍不斷拓展，逐步從全科診所/全科醫(yī)生，拓展到從全科醫(yī)生、跨團(tuán)隊(duì)到跨機(jī)構(gòu)之間的整個(gè)服務(wù)體系，研究?jī)?nèi)容從人際關(guān)系的連續(xù)性、延伸到信息連續(xù)性和管理連續(xù)性，逐步形成了一個(gè)較為系統(tǒng)和全面的連續(xù)性概念。

1.1 醫(yī)患人際關(guān)系的連續(xù)性——關(guān)注病人與某個(gè)特定醫(yī)生保持穩(wěn)定長(zhǎng)久的醫(yī)患關(guān)系

服務(wù)連續(xù)性(Continuity of Care)的理念最早于1966年出現(xiàn)，被描述為“衛(wèi)生服務(wù)利用者所接受的服務(wù)最大限度地由同一個(gè)衛(wèi)生服務(wù)提供者提供”。[5]Breslau和Reeb將連續(xù)性定義為“一個(gè)醫(yī)生負(fù)責(zé)管理一個(gè)病人的醫(yī)療保健需求”。[6]這些定義是在家庭醫(yī)生服務(wù)背景下，從服務(wù)提供者的角度提出來(lái)，強(qiáng)調(diào)某一個(gè)特定醫(yī)生*特定醫(yī)生意指與病人形成“一對(duì)一”的穩(wěn)定持續(xù)的關(guān)系，用PCP- USC表示(Primary Care Physician as Usual Source of Care)。與病人之間人際關(guān)系連續(xù)， 病人訪問(wèn)這個(gè)醫(yī)生的次數(shù)越多，則服務(wù)連續(xù)性越好。Starfield則用“Longitudinaliry”(長(zhǎng)久性)一詞取代“Continuity”， 因?yàn)榍罢吣芨玫卦忈屵B續(xù)性這一基礎(chǔ)保健獨(dú)有特征的實(shí)質(zhì)與內(nèi)涵，表達(dá)出病人與某個(gè)特定家庭醫(yī)生之間長(zhǎng)期人際關(guān)系所帶來(lái)的彼此熟知、信任與合作的情感特征，并用“病人在一定時(shí)間內(nèi)擁有固定的醫(yī)療服務(wù)來(lái)源，并利用這些服務(wù)的程度”來(lái)表達(dá)連續(xù)性，具體內(nèi)涵包括“全科醫(yī)生對(duì)病人的了解程度、病人告訴醫(yī)生他們所關(guān)心或擔(dān)憂問(wèn)題的輕松程度、病人認(rèn)為醫(yī)生是以人為中心而非以健康問(wèn)題為中心，并了解病人最重要的健康問(wèn)題”等。[7- 9]

Leopold總結(jié)了醫(yī)患之間人際關(guān)系連續(xù)性的六個(gè)特征：醫(yī)生對(duì)病人的全程照護(hù)、對(duì)病人情況通過(guò)日積月累而全面了解、對(duì)病人的關(guān)懷和移情、對(duì)病人給予的恰當(dāng)照護(hù)、病人對(duì)醫(yī)生的信任、病人參與和共同決策[10]， 其中，前兩個(gè)特征是基礎(chǔ)保健連續(xù)性所獨(dú)有的。

Donaldson運(yùn)用制度經(jīng)濟(jì)學(xué)契約理論中的委托-代理關(guān)系闡述了醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性的作用機(jī)制。Arrow首次提出，在醫(yī)療服務(wù)交易中，病人委托醫(yī)生來(lái)管理自身的醫(yī)療和健康事務(wù)，形成了病人與醫(yī)生之間的委托—代理關(guān)系。[11]Donaldson認(rèn)為，通過(guò)使代理人(醫(yī)生)準(zhǔn)確、及時(shí)地獲得委托人(病人)的相關(guān)信息從而減少信息不對(duì)稱的措施，稱為“信息傳遞”；通過(guò)使代理人的行為與委托人的需求、偏好相一致的措施，稱為“目標(biāo)一致性”。[12]醫(yī)患間關(guān)系的連續(xù)性帶來(lái)雙方日積月累溝通交流，極大地促進(jìn)了醫(yī)療決策所需信息在醫(yī)患雙方之間的傳遞，有效地減少了“信息不對(duì)稱”程度；同時(shí)，通過(guò)雙方間建立的信任與合作，提高了醫(yī)生“目標(biāo)”與病人“目標(biāo)”間的一致性。醫(yī)患之間關(guān)系的連續(xù)性可理解為促進(jìn)信息傳遞和目標(biāo)一致性的機(jī)制，信息和目標(biāo)一致性均可視作病人、醫(yī)生和體系在連續(xù)性調(diào)解下的功能體現(xiàn)，從而使病人的利益趨于最大化，醫(yī)患之間委托代理關(guān)系更加完善，促使醫(yī)療服務(wù)更加可行、有效。

從這個(gè)角度測(cè)量連續(xù)性的評(píng)價(jià)指標(biāo)，均是測(cè)量

病人到某一特定醫(yī)生(通常就是病人的家庭醫(yī)生/全科醫(yī)生)的就診頻率和就診連貫性。[13]

1.2 醫(yī)患態(tài)度契約與責(zé)任的連續(xù)性——關(guān)注醫(yī)患人際關(guān)系連續(xù)性的本質(zhì)

Banahan認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系的連續(xù)性之下，隱含著醫(yī)生與患者對(duì)彼此的認(rèn)知、情感和行為傾向，是一種雙向的“態(tài)度契約(attitudinal contract)”。這種雙向態(tài)度建立在醫(yī)生與病人保持長(zhǎng)期關(guān)系、醫(yī)生對(duì)病人及其家庭全面了解的基礎(chǔ)之上，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人持續(xù)的責(zé)任感和病人對(duì)醫(yī)生的依賴感/擁有感。[14]具體表現(xiàn)在醫(yī)生對(duì)病人健康有著持續(xù)負(fù)責(zé)的意識(shí)和行為傾向，如針對(duì)各種健康問(wèn)題，全科醫(yī)生均能為病人提供醫(yī)療照護(hù)、向病人解釋各種情況、根據(jù)病人需要為其提供相關(guān)的轉(zhuǎn)診服務(wù)；而病人對(duì)醫(yī)生有著情感上的依賴和就診于同一個(gè)醫(yī)生的行為傾向，包括病人對(duì)醫(yī)生的信任度和親密度，如能輕松地提出無(wú)關(guān)健康的問(wèn)題、愉快地向醫(yī)生咨詢問(wèn)題以及舒心地與醫(yī)生討論私人問(wèn)題等。[15]

家庭醫(yī)生/全科醫(yī)生由于在醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮著日益重要的核心作用，而逐漸被賦予連續(xù)性照護(hù)的實(shí)體責(zé)任。例如，Pilotto等認(rèn)為“連續(xù)性是為病人提供照顧的醫(yī)生不能中斷的責(zé)任”；[16]Saultz提出，連續(xù)性服務(wù)是指全科醫(yī)生在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)對(duì)病人的照顧負(fù)有不間斷的責(zé)任，這與?？漆t(yī)生僅在診間和住院期間與病人保持短暫的責(zé)任關(guān)系有著最本質(zhì)的不同。[17, 18]

連續(xù)性照護(hù)的實(shí)體責(zé)任通過(guò)建立居民到家庭醫(yī)生/全科醫(yī)生處注冊(cè)機(jī)制而實(shí)現(xiàn)。例如，在英國(guó)、意大利、荷蘭等國(guó)家，所有居民(無(wú)論健康與否)都將被要求選擇到一家全科診所/全科醫(yī)生處注冊(cè)(居民可以自由選擇)，注冊(cè)居民成為該全科診所/全科醫(yī)生的病人名單錄(Patient Lists，可以理解為簽約病人)。名單錄的作用，一方面明確了注冊(cè)居民應(yīng)該將注冊(cè)診所和醫(yī)生作為自己健康照護(hù)的首診處和健康守門人，另一方面則賦予該診所/全科醫(yī)生對(duì)注冊(cè)人群負(fù)有連續(xù)性照護(hù)的責(zé)任，這個(gè)責(zé)任持續(xù)整個(gè)注冊(cè)有效期。[8]

Saultz提出，考慮醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)對(duì)于理解連續(xù)性照顧很重要，醫(yī)患關(guān)系不僅與醫(yī)生承擔(dān)的責(zé)任有關(guān)，更是以情感接觸為基礎(chǔ)，在長(zhǎng)期接觸中不斷發(fā)展

的關(guān)系。[4]這提示，當(dāng)全科醫(yī)生被賦予對(duì)病人健康照護(hù)的連續(xù)性實(shí)體責(zé)任后(例如我國(guó)的社區(qū)首診制)，應(yīng)該將這種外在的、被動(dòng)賦予的連續(xù)性責(zé)任，通過(guò)積極的人文關(guān)懷，發(fā)展成一種內(nèi)在的、對(duì)病人持續(xù)負(fù)責(zé)的主動(dòng)意識(shí)。[19]

1.3 疾病不同病程間照護(hù)的連續(xù)性——關(guān)注病人與特定醫(yī)生之間穩(wěn)定持續(xù)關(guān)系所帶來(lái)的結(jié)果

病人與某一個(gè)特定醫(yī)生保持持續(xù)穩(wěn)定的關(guān)系并不是醫(yī)療服務(wù)的最終目的，實(shí)現(xiàn)病人在疾病不同病程間照護(hù)的連續(xù)性才是醫(yī)患所共同追求的目標(biāo)。Bass和Windle提出，連續(xù)性是“將既往醫(yī)療保健服務(wù)與當(dāng)前醫(yī)療保健服務(wù)聯(lián)系起來(lái)，從而使醫(yī)療保健服務(wù)與病人治療需求相一致”[20]，主要針對(duì)某一疾病病程(episode)內(nèi)病人數(shù)次就診的連續(xù)程度。Shortell進(jìn)一步將連續(xù)性延展到病人在不同疾病病程之間所接受醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)程度，將連續(xù)性定義為“病人獲得與其醫(yī)療需求一致的一系列協(xié)調(diào)、不間斷的醫(yī)療服務(wù)”，指出實(shí)現(xiàn)連續(xù)性有賴于以下五個(gè)潛在特征：(1)看同一個(gè)醫(yī)生的程度；(2)減少醫(yī)生或病人造成失約的程度；(3)減少重復(fù)檢查、檢驗(yàn)、病史采集和程序的程度；(4)增加隨訪和病人依從性的程度；(5)在同一個(gè)地方看病的程度。[21]由此可見，疾病病程之間服務(wù)的連續(xù)性，關(guān)注的是不同服務(wù)過(guò)程本身，而醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性是實(shí)現(xiàn)不同病程間醫(yī)療服務(wù)連續(xù)的必要條件。

1.4 病人在不同服務(wù)提供者之間流轉(zhuǎn)的連續(xù)性——關(guān)注跨機(jī)構(gòu)跨團(tuán)隊(duì)間就醫(yī)過(guò)程的連續(xù)性

醫(yī)學(xué)?？迫找婕?xì)化，有復(fù)雜醫(yī)療需求的病人往往需要不同醫(yī)療服務(wù)提供者為其提供各類醫(yī)療服務(wù)。對(duì)此，Uijen等提出連續(xù)性是一個(gè)綜合性概念，不僅要關(guān)注病人與某一特定全科醫(yī)生之間人際關(guān)系的連續(xù)，還應(yīng)重視跨團(tuán)隊(duì)或跨機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供者之間的交流與合作，注重病人信息在這些不同服務(wù)提供者之間的連續(xù)和完整，實(shí)現(xiàn)病人在跨團(tuán)隊(duì)或跨機(jī)構(gòu)的一系列就醫(yī)過(guò)程的連續(xù)。Uijen等構(gòu)建了測(cè)量跨機(jī)構(gòu)服務(wù)連續(xù)性的量表(Nijmegen Continuity Questionnaire)，量表側(cè)重點(diǎn)放在病人與服務(wù)提供者(全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、護(hù)士等)之間的關(guān)系連續(xù)性和跨團(tuán)隊(duì)或跨專科的服務(wù)提供者之間的交流合作(信息連續(xù)性和管理連續(xù)性)。[22]

顯然，這個(gè)視角的連續(xù)性內(nèi)容已經(jīng)從人際關(guān)系的連續(xù)性延伸到信息連續(xù)性和管理連續(xù)性，關(guān)注機(jī)構(gòu)和組織應(yīng)該具有怎樣的組織活動(dòng)和組織特性，才能促成病人整個(gè)就診過(guò)程的連續(xù)性。

1.5 病人接受不同服務(wù)提供者的所有服務(wù)之間的連續(xù)性——關(guān)注最終所有服務(wù)的連續(xù)性

Freeman和Alazri認(rèn)為連續(xù)性是“從病人的角度來(lái)說(shuō)，病人體驗(yàn)到的醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)協(xié)調(diào)且順利的過(guò)程”。[23,24]Haggerty和Reid認(rèn)為，它是“病人與一個(gè)或多個(gè)醫(yī)生之間貫穿多種醫(yī)療保健活動(dòng)的治療關(guān)系，其結(jié)果是醫(yī)生對(duì)病人全面了解并提供與病人需要相一致的醫(yī)療服務(wù)”。[25]可歸結(jié)為三種維度的連續(xù)性：(1)關(guān)系連續(xù)性：是指病人與一個(gè)或多個(gè)醫(yī)生之間持續(xù)的治療關(guān)系，其結(jié)果是PCP- USC對(duì)病人認(rèn)知的積累和提供與病人需求一致的保健服務(wù)；(2)管理連續(xù)性：是對(duì)某種健康狀況采取一致且連貫的管理方式，以適應(yīng)病人不斷變化的需求，包括服務(wù)一致性、服務(wù)的靈活性和可及性；(3)信息連續(xù)性：是指充分利用病人過(guò)去的經(jīng)歷和個(gè)人情況相關(guān)信息，從而使每個(gè)病人當(dāng)前的醫(yī)療保健更為恰當(dāng)，包括醫(yī)療服務(wù)提供者之間信息傳遞和醫(yī)生對(duì)病人全面了解。[26- 28]

在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系“割裂化”和“碎片化”的大背景下，強(qiáng)化各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)之間的協(xié)調(diào), 提高病人醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)整體效率意義重大。[18]劉濱等提出將連續(xù)性界定為從疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸到康復(fù)的過(guò)程中的醫(yī)學(xué)干預(yù)的連續(xù)性[29, 30]，可以理解為患者因健康問(wèn)題進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)提供體系后，能夠獲得無(wú)縫隙的、協(xié)調(diào)的服務(wù)。李伯陽(yáng)認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性是指衛(wèi)生服務(wù)利用者從出生到死亡的整個(gè)生命周期過(guò)程中，無(wú)論在健康或疾病狀態(tài)下，都能獲得衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供的在時(shí)間與空間上適當(dāng)?shù)?、無(wú)縫的衛(wèi)生服務(wù)，[31]該定義包含的連續(xù)性覆蓋了更長(zhǎng)的時(shí)間、更廣的服務(wù)范圍、更多的服務(wù)提供方。

1.6 整合多個(gè)層次和多個(gè)維度的服務(wù)連續(xù)性——關(guān)注服務(wù)連續(xù)性概念的系統(tǒng)性綜合性

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，服務(wù)連續(xù)性反映病人接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中涉及到的一系列要素之間的多元化關(guān)系[32]，是一個(gè)多維度概念，包括：(1)關(guān)系連續(xù)性(relationship)：指PCP- USC與病人/家庭/病人“連接人”(connector，在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中給病人提供各方面幫助的人)之間的關(guān)系長(zhǎng)久性，這個(gè)關(guān)系奠定了全科醫(yī)生與病人相互了解的基礎(chǔ)，賦予了醫(yī)生對(duì)病人長(zhǎng)期健康照護(hù)的責(zé)任感。(2)時(shí)序連續(xù)性(chronological)：在病人與全科醫(yī)生(USC)關(guān)系連續(xù)性基礎(chǔ)上，病人所看醫(yī)生的個(gè)數(shù)應(yīng)盡可能地少，避免盲目擇醫(yī)和多重就醫(yī)，有病人就醫(yī)秩序的含義。(3)地域性連續(xù)性(geographical)：指全科醫(yī)生(USC)有責(zé)任為自己負(fù)責(zé)的病人提供相關(guān)的照護(hù),不論這個(gè)病人在什么地方(包括三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))。(4)跨?？苹驁F(tuán)隊(duì)連續(xù)性(interdisciplinary)：反映USC能夠管理和整合廣范圍的醫(yī)療服務(wù)提供者的能力，在跨?？苹驁F(tuán)隊(duì)內(nèi)專家之間進(jìn)行有效地溝通。(5)信息連續(xù)性(information)：是指完備的病歷記錄(包括就診、隨訪和管理計(jì)劃)、有效的通訊、良好的轉(zhuǎn)診體系、能夠獲得病人在?？漆t(yī)生、急診室和醫(yī)院就診的信息反饋。[33](6)彈性連續(xù)性(flexibility)：是指根據(jù)病人隨時(shí)間變化的需求，而靈活調(diào)整醫(yī)療服務(wù)方案以滿足病人需要。[34]

關(guān)于服務(wù)連續(xù)性的核心，Haggerty等認(rèn)為，以下兩個(gè)核心要素缺一不可：(1)服務(wù)連續(xù)性是針對(duì)病人個(gè)體而言的(care of an individual patient)，強(qiáng)調(diào)服務(wù)連續(xù)性的測(cè)量單位是個(gè)體，從本質(zhì)上講，連續(xù)性并不是醫(yī)療服務(wù)提供者或組織的屬性，而是病人從這些組織獲得服務(wù)后，個(gè)人體驗(yàn)到的服務(wù)連貫、整合和協(xié)調(diào)程度。(2)長(zhǎng)期提供的服務(wù)(care delivered over time)，強(qiáng)調(diào)連續(xù)性服務(wù)的時(shí)間屬性。顯然，涵蓋時(shí)間很短的服務(wù)，可能僅僅涉及病人單次就診或單個(gè)病程服務(wù)，尚不足以反映出連續(xù)性的本質(zhì)。通常需要經(jīng)歷很長(zhǎng)時(shí)間，病人所需要醫(yī)療服務(wù)的種類和范圍才可能日漸增多，服務(wù)間的連續(xù)性需要才會(huì)凸顯出來(lái)。[26]

關(guān)于影響服務(wù)連續(xù)性的因素，Rogers提出連續(xù)性環(huán)境(continuity environment)概念，即在醫(yī)患雙方相互了解的基礎(chǔ)上，連續(xù)性的實(shí)現(xiàn)還需考慮所有影響不同主體之間連續(xù)性質(zhì)量和水平的環(huán)境因素，并在Hennen五維度的基礎(chǔ)上，增加了可及性(accessibility)和穩(wěn)定性(stability)兩個(gè)維度。[35]可及性維度包括：方便的就診地點(diǎn)、高效的預(yù)約系統(tǒng)、工作時(shí)間之外的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)和易于獲得健康指導(dǎo)等四個(gè)要素；穩(wěn)定性是指USC與其服務(wù)的社區(qū)、病人個(gè)體及其家庭之間保持穩(wěn)定性(低流動(dòng)性)。

2 基礎(chǔ)保健連續(xù)性定義與廣義連續(xù)性定義的區(qū)別

綜上所述，連續(xù)性可以歸納為三大類維度：(1)關(guān)系連續(xù)性：包括醫(yī)患之間人際關(guān)系時(shí)間長(zhǎng)度、關(guān)系強(qiáng)度和關(guān)系深度；(2)信息連續(xù)性：包括USC對(duì)病人的全面了解，病人所有的健康相關(guān)信息在跨團(tuán)隊(duì)或跨機(jī)構(gòu)之間的信息傳遞，病人所有相關(guān)信息的整合和在單一地點(diǎn)保管；(3)管理連續(xù)性：對(duì)病人疾病和健康狀況采取一致且連貫的管理方式，以適應(yīng)病人不斷變化的需求，包括服務(wù)一致性、服務(wù)的靈活性和可及性，最終使病人體驗(yàn)到的所有醫(yī)療服務(wù)是不間斷、整合、協(xié)調(diào)的。由于研究關(guān)注點(diǎn)不同，對(duì)醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的側(cè)重點(diǎn)也有所不同。

基礎(chǔ)保健重點(diǎn)關(guān)注人際關(guān)系連續(xù)性，強(qiáng)調(diào)PCP- USC對(duì)病人(我的病人)的全面了解、對(duì)病人連續(xù)照護(hù)的責(zé)任感以及病人對(duì)全科醫(yī)生的擁有感和信任，這種關(guān)系賦予連續(xù)性的情感特征。[8, 35, 36]例如，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine, IOM)將基礎(chǔ)保健的連續(xù)性定義為“全科醫(yī)生與病人之間持續(xù)的合作關(guān)系，這種關(guān)系建立在相互信任、尊重和責(zé)任的基礎(chǔ)上”。[37]

廣義的連續(xù)性關(guān)注的對(duì)象更加廣泛，關(guān)注的內(nèi)容更加多樣，并試圖構(gòu)建一個(gè)更為完整系統(tǒng)的連續(xù)性概念的分析框架。關(guān)注內(nèi)容覆蓋了病人在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中接受所有各類醫(yī)療服務(wù)；關(guān)注的連續(xù)性活動(dòng)包括分工、協(xié)調(diào)和整合；并將更為廣泛的影響服務(wù)連續(xù)的因素(系統(tǒng)、機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和病人層面的因素)納入連續(xù)性整體概念之內(nèi)；追求的最終目標(biāo)是病人所經(jīng)歷的醫(yī)療服務(wù)是有序、連貫、平滑的。學(xué)者們?cè)谥铝τ趶V義連續(xù)性概念的系統(tǒng)性和完整性的同時(shí)，不可避免地?cái)U(kuò)展概念的內(nèi)涵，例如，在分析信息連續(xù)性和管理連續(xù)性時(shí)，將信息傳遞、管理服務(wù)一致性、靈活性、可及性等要素納入到廣義的連續(xù)性內(nèi)涵中，而這些要素原本分屬于基礎(chǔ)保健中的協(xié)調(diào)性和可及性等概念中。

顯然，基礎(chǔ)保健連續(xù)性關(guān)注醫(yī)患之間的情感和態(tài)度，凸顯基礎(chǔ)保健強(qiáng)調(diào)以人為中心的價(jià)值觀和專業(yè)特征(patient- centered)；廣義的連續(xù)性則更多地是注重服務(wù)以及服務(wù)活動(dòng)，以疾病為導(dǎo)向(disease- focused)和以整合協(xié)調(diào)活動(dòng)為導(dǎo)向。

3 連續(xù)性與基礎(chǔ)保健其他特征功能內(nèi)涵的邊界劃分

由于基礎(chǔ)保健的首診、可及性、連續(xù)性、綜合性和協(xié)調(diào)性五大核心特征功能之間以一種互為基礎(chǔ)、相互支撐、彼此強(qiáng)化的方式共同作用，[38]因此，須全面分析連續(xù)性與其他特征功能的聯(lián)系與區(qū)別，才能厘清連續(xù)性特征功能的內(nèi)涵邊界。

3.1 連續(xù)性與首診的聯(lián)系與區(qū)別

首診的實(shí)質(zhì)是每當(dāng)病人有新的健康問(wèn)題時(shí)，有一個(gè)特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生服務(wù)提供者作為病人進(jìn)入衛(wèi)生系統(tǒng)的起點(diǎn)。[8]在有守門人制度的國(guó)家，首診是基礎(chǔ)保健的重要功能，通常全科醫(yī)生扮演守門人的角色，負(fù)責(zé)滿足病人大部分健康需求，對(duì)于不能解決的健康問(wèn)題，全科醫(yī)生識(shí)別和評(píng)估病人健康問(wèn)題后，為病人提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。首診是實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)療其他特征功能的基礎(chǔ)，病人只有將全科醫(yī)生作為其就醫(yī)起點(diǎn)，全科醫(yī)生才有機(jī)會(huì)為病人提供可及、連續(xù)、協(xié)調(diào)和綜合的服務(wù)。

在基礎(chǔ)保健框架下，首診以人的健康問(wèn)題為導(dǎo)向(health problems- orientation)，包含兩方面要素：基礎(chǔ)保健機(jī)構(gòu)在多大程度上被賦予了首診功能，病人利用基礎(chǔ)保健作為首診的程度，服務(wù)提供者是基礎(chǔ)保健醫(yī)生(primary care physician，PCP)；而連續(xù)性的核心在于病人與?？吹尼t(yī)生(USC)之間維持長(zhǎng)期的人際關(guān)系及其由此衍生的相互情感特征。PCP與USC并非等同的概念，首診突出病人對(duì)PCP首診服務(wù)的利用與否，而連續(xù)性突出病人利用USC服務(wù)的緊密度和有序度，病人利用首診服務(wù)并不需要與PCP建立和維持長(zhǎng)期的人際關(guān)系，而有USC是病人能夠接受連續(xù)性服務(wù)的前提，而且時(shí)間屬性也是連續(xù)性區(qū)別于首診的本質(zhì)特征。

3.2 連續(xù)性與可及性的聯(lián)系與區(qū)別

基礎(chǔ)保健可及性是指病人從基礎(chǔ)保健機(jī)構(gòu)和醫(yī)生處獲得服務(wù)的容易程度，是影響服務(wù)實(shí)現(xiàn)的衛(wèi)生系統(tǒng)或機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)性因素[8]，如地理位置可及、電話服務(wù)、靈活的預(yù)約系統(tǒng)、開診時(shí)間及非工作時(shí)間的服務(wù)和預(yù)約等待時(shí)間等。研究表明，可及性可促進(jìn)病人與醫(yī)生之間建立與維持長(zhǎng)期的人際關(guān)系，服務(wù)方便可及，則病人更愿意接受全科醫(yī)生照護(hù)。[39]因此，在測(cè)量廣義的服務(wù)連續(xù)性時(shí)，往往將可及性作為連續(xù)性的子維度或影響因素。[40]但當(dāng)研究著眼于基礎(chǔ)保健的各個(gè)核心特征功能時(shí)，可及性與連續(xù)性是平行、互斥的兩個(gè)維度，可及性的核心在于服務(wù)對(duì)于病人來(lái)說(shuō)是否可及，包括服務(wù)時(shí)間可及、服務(wù)方式可及和地理可及，連續(xù)性的重點(diǎn)在于PCP- USC與病人之間的人際關(guān)系連續(xù)，二者相互促進(jìn)，但內(nèi)涵要素上無(wú)重疊。

3.3 連續(xù)性與綜合性的聯(lián)系與區(qū)別

基礎(chǔ)保健綜合性要求醫(yī)生全面識(shí)別病人生理和心理各方面的健康相關(guān)需求，并采用全方位的方式，為病人提供融醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)和健康促進(jìn)于一體的綜合性服務(wù)，保證患者在全科醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所能獲得絕大部分所需服務(wù)。[38, 41]綜合性包含兩個(gè)要素：識(shí)別病人的健康需求和提供服務(wù)種類和服務(wù)范圍。連續(xù)性與綜合性之間關(guān)系密切：PCP- USC了解病人的情況，便于識(shí)別出病人多方面的健康需求，從而為病人提供綜合性服務(wù)；反之，PCP- USC能為病人提供廣范圍的服務(wù)，滿足病人大部分健康需求，病人則更愿意從PCP- USC獲得所需醫(yī)療服務(wù)，從而促進(jìn)連續(xù)性。

兩個(gè)維度包含的內(nèi)涵要素信息和時(shí)間屬性上存在一定的含義交叉。然而，連續(xù)性要求PCP- USC對(duì)病人的情況全面了解，重點(diǎn)在于信息的不斷積累，并強(qiáng)調(diào)時(shí)間的長(zhǎng)久性；綜合性要求PCP- USC能夠及時(shí)并全面地識(shí)別病人的健康需求，進(jìn)而提供滿足病人健康需求的綜合性服務(wù)，重點(diǎn)在于單次服務(wù)的病人健康需求相關(guān)信息的識(shí)別，并強(qiáng)調(diào)時(shí)間的及時(shí)性。PCP- USC對(duì)病人的了解有助于識(shí)別病人的需求，但前者并非是后者的必要條件。在界定連續(xù)性與綜合性的內(nèi)涵邊界時(shí)，需注意連續(xù)性的核心是醫(yī)生與病人之間維持長(zhǎng)期的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)以病人為中心，醫(yī)生對(duì)病人的了解取決于在長(zhǎng)期關(guān)系的基礎(chǔ)上的積累，連續(xù)性不涉及到具體的服務(wù)；而綜合性的核心是PCP- USC提供服務(wù)的種類和服務(wù)的范圍，強(qiáng)調(diào)以病人的健康需求為導(dǎo)向，識(shí)別病人的需求，是明確服務(wù)種類和范圍的前提條件。

3.4 連續(xù)性與協(xié)調(diào)性的聯(lián)系與區(qū)別

協(xié)調(diào)性服務(wù)是針對(duì)每一病人個(gè)體的需求而進(jìn)行的協(xié)調(diào)、整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程。[38, 42]在基礎(chǔ)保健的研究中，協(xié)調(diào)性是患者需要?？?住院服務(wù)/社會(huì)資源支撐時(shí)，PCP- USC為其轉(zhuǎn)診、預(yù)約、協(xié)調(diào)以便病人更及時(shí)有效地獲取所需服務(wù)。此時(shí)，協(xié)調(diào)性體現(xiàn)在病人的健康需求超出PCP- USC的醫(yī)療服務(wù)范圍時(shí)，PCP- USC仍然能夠通過(guò)有效地組織、協(xié)調(diào)病人所需的照護(hù)服務(wù)為病人負(fù)責(zé)，涉及不同醫(yī)生提供的服務(wù)的協(xié)調(diào)和信息協(xié)調(diào)(包括時(shí)間維度上的信息更新、整合與空間維度上信息的傳遞)。研究表明，連續(xù)性促進(jìn)協(xié)調(diào)性的實(shí)現(xiàn)，當(dāng)PCP- USC提供的醫(yī)療服務(wù)不能滿足病人的健康需要時(shí)，PCP- USC通過(guò)轉(zhuǎn)診服務(wù)和信息傳遞，使病人在不同醫(yī)生處獲得的服務(wù)更加整合、協(xié)調(diào)。[43, 44]

連續(xù)性與協(xié)調(diào)性均涉及PCP- USC對(duì)病人的責(zé)任和信息的連續(xù)，然而連續(xù)性關(guān)注于PCP- USC與病人長(zhǎng)期關(guān)系基礎(chǔ)上的態(tài)度契約，即PCP- USC對(duì)病人持續(xù)的責(zé)任感，屬于情感層面的特征，信息連續(xù)體現(xiàn)在PCP- USC對(duì)病人的情況和健康相關(guān)因素的累積了解；而協(xié)調(diào)性則是PCP- USC對(duì)病人的責(zé)任在服務(wù)上的實(shí)體體現(xiàn)，即PCP- USC對(duì)病人持續(xù)負(fù)責(zé)，信息連續(xù)體現(xiàn)在病人信息在不同服務(wù)提供者之間的傳遞無(wú)斷層與信息的不斷更新整合(如PCP- USC了解病人在其他醫(yī)生那里看病的情況進(jìn)展)。連續(xù)性強(qiáng)調(diào)以人為中心，而協(xié)調(diào)性是以服務(wù)為導(dǎo)向。因此，在劃分連續(xù)性、綜合性與協(xié)調(diào)性時(shí)，可以根據(jù)病人所需服務(wù)是由一方還是多方服務(wù)提供者提供來(lái)界定，若是由多方提供時(shí)，則屬于協(xié)調(diào)性范疇，若是PCP- USC提供時(shí)，則屬于連續(xù)性與綜合性范疇，繼而再根據(jù)連續(xù)性與綜合性的內(nèi)涵要素進(jìn)行界定。

4 基礎(chǔ)保健五大核心特征功能平行下的連續(xù)性定義與內(nèi)涵要素

本研究確定以基礎(chǔ)保健機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生所提供的基礎(chǔ)保健連續(xù)性為研究對(duì)象，將五大核心功能視為平行概念，根據(jù)可控性、互斥性和窮盡性三個(gè)原則， 認(rèn)為基礎(chǔ)保健連續(xù)性是指：患者與某一特定全科醫(yī)生/全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)之間人際關(guān)系的連續(xù)性。

基礎(chǔ)保健連續(xù)性內(nèi)涵不包括影響連續(xù)性的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、組織結(jié)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容和范圍等因素，因?yàn)檫@些因素是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生不可控制因素；此外，長(zhǎng)久的人際關(guān)系能夠帶來(lái)良好的醫(yī)患溝通、醫(yī)患間合作與信任，醫(yī)患共同決策等效果，但這些效果要素不是基礎(chǔ)保健獨(dú)有的特點(diǎn)，它們也可以發(fā)生在患者與專科醫(yī)生的醫(yī)患人際關(guān)系中，因而這些效果要素也不納入本研究界定范疇。

根據(jù)上述分析，本研究界定的基礎(chǔ)保健連續(xù)性內(nèi)涵要素包括三個(gè)方面：(1)醫(yī)患之間人際關(guān)系的強(qiáng)度：即病人看同一位醫(yī)生的程度，可用病人看PCP- USC的緊密度等相關(guān)指標(biāo)來(lái)衡量； (2)醫(yī)患之間人際關(guān)系的長(zhǎng)度：即病人與PCP- USC之間關(guān)系的長(zhǎng)久性，可用醫(yī)患間關(guān)系建立并維持的時(shí)間長(zhǎng)度衡量； (3)醫(yī)患之間人際關(guān)系的深度：包括PCP- USC對(duì)病人了解的全面程度，持續(xù)的責(zé)任感和病人對(duì)全科醫(yī)生的依賴感和擁有感，可用PCP- USC對(duì)病人健康相關(guān)因素的知曉程度、醫(yī)生對(duì)病人任何健康問(wèn)題都有持續(xù)負(fù)責(zé)的意識(shí)和行為傾向性等衡量。

5 結(jié)論

連續(xù)性概念居于基礎(chǔ)保健的核心地位，有著獨(dú)特的內(nèi)涵和作用機(jī)制。本文梳理連續(xù)性定義的發(fā)展歷程，展示日漸豐富和系統(tǒng)化連續(xù)性概念的內(nèi)涵。根據(jù)基礎(chǔ)保健特征功能概念界定的研究思路和原則，在辨析了連續(xù)性與其他特征功能聯(lián)系與區(qū)別的基礎(chǔ)上，對(duì)基礎(chǔ)保健連續(xù)性的定義與內(nèi)涵要素進(jìn)行界定。將其定義為“患者與某一特定全科醫(yī)生/全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)之間人際關(guān)系的連續(xù)性”，包含醫(yī)患之間人際關(guān)系強(qiáng)度、人際關(guān)系長(zhǎng)度、人際關(guān)系深度等三個(gè)要素。然而，這些連續(xù)性內(nèi)涵要素在多大程度上貼近國(guó)內(nèi)基礎(chǔ)保健特征、是否存在疏漏尚需驗(yàn)證，本研究下一步將通過(guò)質(zhì)性研究方法，進(jìn)一步完善和本土化基礎(chǔ)保健連續(xù)性的定義與內(nèi)涵要素。

[1] Christakis D A, Wright J A, Koepsell T D, et al. Is greater continuity of care associated with less emergency department utilization?[J]. Pediatrics, 1999, 103(4 Pt 1): 738- 742.

[2] Gill J M, Mainous A G, Nsereko M. The effect of continuity of care on emergency department use[J]. Archives of Family Medicine, 2000, 9(4): 333- 338.

[3] Hanninen J, Takala J, Keinanen- Kiukaanniemi S. Good continuity of care may improve quality of life in Type 2 diabetes[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2001, 51(1): 21- 27.

[4] John W S， 梁萬(wàn)年， 李航. 連續(xù)性照顧(一)[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2002(7): 507- 510.

[5] Saultz J W. Textbook of family medicine : defining and examining the discipline[M]. New York: McGraw - Hill:Health Professions Division, 2000.

[6] Breslau N, Reeb K G. Continuity of care in a university- based practice.[J]. Journal of medical education, 1975, 50(10): 965- 969.

[7] Starfield B. Primary care: Concept, evaluation, and policy[M]. New York, 1992.

[8] Starfield B. Primary care: balancing health needs, services and technology[M]. New York: Oxford Univversity Press, 1998.

[9] Shi L Y, Starfield B H, Xu J H. Validating the Adult Primary Care Assessment Tool[J]. Journal of Family Practice, 2001.

[10] Leopold N, Cooper J, Clancy C. Sustained partnership in primary care[J]. The Journal of family practice, 1996, 42(2): 129- 137.

[11] Arrow K J. The economics of agency[R]. Stanford univ ca inst for mathematical studies in the social sciences, 1984.

[12] Donaldson M S. Continuity of care: a reconceptualization[J]. Med Care Res Rev, 2001, 58(3): 255- 290.

[13] 梁嘉杰， 匡莉. 連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)測(cè)量指標(biāo)介紹[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2013(1): 108- 112.

[14] Banahan B F J, Banahan B F R. Continuity as an attitudinal contract[J]. The Journal of family practice, 1981, 12(4): 767- 768.

[15] Chao J. Continuity of care: incorporating patient perceptions.[J]. Family Medicine, 1988, 20(5): 333- 337.

[16] Pilotto L S, Mccallum J, Raymond C, et al. Sequential continuity of care by general practitioners: which patients change doctor?[J]. Med J Aust, 1996, 164(8): 463- 466.

[17] Saultz J W. Defining and measuring interpersonal continuity of care[J]. Annals of family medicine, 2003, 1(3): 134- 143.

[18] John W S， 梁萬(wàn)年， 李航. 連續(xù)性照顧(二)[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2002(8): 592- 594.

[19] 匡莉， 梁媛， 梅潔， 等. 全科醫(yī)療特征功能測(cè)量工具基礎(chǔ)保健評(píng)價(jià)工具——成人簡(jiǎn)短版在我國(guó)的適用性研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2016(7): 813- 818.

[20] Bass R D, Windle C. Continuity of care: an approach to measurement[J]. The American journal of psychiatry, 1972, 129(2): 196- 201.

[21] Shortell S M. Continuity of medical care: conceptualization and measurement[J]. Med Care, 1976, 14(5): 377- 391.

[22] Uijen A A, Schellevis F G, van den Bosch W J H M, et al. Nijmegen Continuity Questionnaire: Development and testing of a questionnaire that measures continuity of care[J]. Journal of clinical epidemiology, 2011, 64(12): 1391- 1399.

[23] Freeman G, Shepperd S, Robinson I, et al. Continuity of Care: Report of a Scoping Exercise Summer 2000 for the SDO Programme of NHS R&D[R]. London: NCCSDO, 2001.

[24] Alazri M H, D Neal R, Heywood P, et al. Patients’ experiences of continuity in the care of type 2 diabetes: a focus group study in primary care[J]. British journal of general practice, 2006, 56(528): 488- 495.

[25] Haggerty J, Burge F, Levesque J F, et al. Operational definitions of attributes of primary health care: consensus among Canadian experts[J]. Ann Fam Med, 2007, 5(4): 336- 344.

[26] Reid R, Haggerty J, Mckendry R. Defusing the confusion concepts and measures of continuity of healthcare[R]. Canadian Health Services Research Foundation, 2002.

[27] Waible S, Henao D, Aller M, et al. What do we know about patients‘ perceptions of continuity of care？A meta- synthesis of qualitative studies[J]. International Journal for Quality in Health Care, 2012, 24(1): 39- 48.

[28] Haggerty J L, Reid R J, Freeman G K, et al. Continuity of care: a multidisciplinary review[J]. British medical journal, 2003, 327(7425): 1219- 1221.

[29] 劉濱， 張亮. 我國(guó)基本醫(yī)療連續(xù)性服務(wù)現(xiàn)狀及影響因素分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2008(11): 12- 15.

[30] 李伯陽(yáng)， 葉婷， 孫學(xué)勤， 等. 我國(guó)連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)的概念框架探討[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2011, 30(1): 8- 10.

[31] 李伯陽(yáng). 農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的縱向連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量鏈研究[D]. 武漢: 華中科技大學(xué), 2012.

[32] Banahan B F J, Banahan B F R. Continuity as an attitudinal contract[J]. The Journal of Family Practice, 1981, 12(4): 767- 768.

[33] Hennen B K. Continuity of care in family practice. Part 1: dimensions of continuity[J]. J Fam Pract, 1975, 2(5): 371- 372.

[34] Baker R, Windridge K, Low J, et al. Continuity of Care: patients’ and carers’ views and choices in their use of primary care services[R]. National Co- ordinating Centre for Service Delivery and Organisation R&D(NCCSDO), 2005.

[35] Rogers J, Curtis P. The concept and measurement of continuity in primary care[J]. American journal of public health, 1980, 70(2): 122- 127.

[36] Mcwhinney I R. Continuity of care in family practice. Part 2: implications of continuity[J]. The Journal of family practice, 1975, 2(5): 373- 374.

[37] Primary Care: America’s Health in a New Era[M]. Washington D C: National Academy Press, 1999.

[38] 匡莉， Lili， 梅潔. 全科醫(yī)療核心特征功能、高績(jī)效作用機(jī)制及其政策涵義[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2016, 9(1): 2- 10.

[39] Forrest C B, Starfield B. Entry into primary care and continuity: the effects of access[J]. American journal of public health, 1998, 88(9): 1330- 1336.

[40] Alazri M, Heywood P, Neal R D, et al. Continuity of Care: Literature review and implications[J]. Sultan Qaboos Univ Med J, 2007, 7(3): 197- 206.

[41] John W S， 梁萬(wàn)年， 李航. 綜合性照顧(一)[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2002(9): 676- 678.

[42] John W S， 梁萬(wàn)年， 李航. 協(xié)調(diào)性照顧(一)[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2002(11): 851- 854.

[43] Starfield B, Simborg D, Johns C, et al. Coordination of care and its relationship to continuity and medical records.[J]. Medical care, 1977, 15(11): 929- 938.

[44] Christakis D A, Wright J A, Zimmerman F J, et al. Continuity of care is associated with well- coordinated care[J]. Ambulatory pediatrics, 2003, 3(2): 82- 86.

(編輯 薛云)

Study on defining and conceptualizing of general practice： The continuity of primary care

ZHAOJing-ge,KUANGLi,WANGYu-tan

SchoolofPublicHealth,SunYat-senUniversity,GuangzhouGuangdong510080,China

Continuity of care is one of the core attributes of primary care, which interacts with first- contact, accessibility, coordination and comprehensiveness in a mutual, supportive, and strengthening way to form an interactive mechanism of primary care. This paper first reviews the current literature on definitions and concepts of continuity of care, ascertain the key elements of continuity, and pinpoint the relationship between the dominant and recessive elements. Then, it defines the connotations of continuity of care and their boundaries in the context of primary care, according to the principles of controllability, exhaustion and exclusiveness. Finally it conceptualizes the primary care continuity to lay the foundation for further studies on operationally defining the primary care attributes of general practice.

Primary care; General practice; Continuity of care; Conceptualization

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(71673311) 作者簡(jiǎn)介：趙婧革，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)榛A(chǔ)保健。E- mail：zhaojg3@mail2.sysu.edu.cn

匡莉。E- mail: kuangli@mail.sysu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.05.003

2017-02-28

2017-04-27