我國衛(wèi)生總費(fèi)用籌資的結(jié)構(gòu)性特征與人均可支配收入的比較分析

崔歡歡陳丹鏑 郜 佳

四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院 四川成都 610041

·衛(wèi)生籌資·

我國衛(wèi)生總費(fèi)用籌資的結(jié)構(gòu)性特征與人均可支配收入的比較分析

崔歡歡*陳丹鏑 郜 佳

四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院 四川成都 610041

本文依據(jù)我國2003—2015年衛(wèi)生總費(fèi)用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，比較新醫(yī)改前后衛(wèi)生總費(fèi)用籌資的結(jié)構(gòu)性特征與人均可支配收入的變化，分析了新醫(yī)改前后衛(wèi)生總費(fèi)用籌資的總體水平、籌資結(jié)構(gòu)變化的合理性、總體發(fā)展趨勢的可持續(xù)性及其與人均可支配收入的發(fā)展變動特征。研究發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改之后我國衛(wèi)生總費(fèi)用增長率雖有所下降，但個人衛(wèi)生支出增長率仍呈上升趨勢，政府醫(yī)療保障支出的增長對個人衛(wèi)生支出的替代水平有限， 人均個人衛(wèi)生支出增長率超過城鄉(xiāng)居民人均收入增長率，“看病貴”問題仍然非常突出。針對以上問題，本文提出加快公立醫(yī)院改革，強(qiáng)化醫(yī)保基金專業(yè)化建設(shè)，提高醫(yī)保基金控費(fèi)能力等建議。

衛(wèi)生總費(fèi)用； 政府衛(wèi)生支出； 人均可支配收入

新醫(yī)改以前，由于對衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)的認(rèn)識存在偏差，導(dǎo)致我國在衛(wèi)生總費(fèi)用快速上漲的同時，個人衛(wèi)生負(fù)擔(dān)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例也逐年上升，在2000年左右達(dá)到最高峰(近60%),衛(wèi)生公平性差，效率低下，“看病難、看病貴”成為嚴(yán)重的社會問題。近年來，隨著我國醫(yī)療體制改革不斷深入，政府衛(wèi)生投入不斷增加，但社會基本醫(yī)療保險制度風(fēng)險分擔(dān)的功效仍未有效體現(xiàn)出來。本文將依據(jù)2003—2015年我國衛(wèi)生總費(fèi)用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，通過比較我國新醫(yī)改前后衛(wèi)生總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)性特征與人均可支配收入的變化，探索我國衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資水平、結(jié)構(gòu)變化、發(fā)展趨勢及其與人均可支配收入的發(fā)展變動關(guān)系。

1 我國衛(wèi)生總費(fèi)用的變化特征

2003—2015年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用不斷增長，由6 584.10億元增長至40 587.7億元，年均增長率為16.22%，高于GDP的年均增長率(9.68%)，衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)(即衛(wèi)生總費(fèi)用增長率/GDP增長率)為1.68(圖1),可見我國衛(wèi)生總費(fèi)用的增速仍然較快。[1]衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重由4.82%上升至6.0%,達(dá)到了世界衛(wèi)生組織提出的“衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重不應(yīng)低于5%”的基本要求。[2]人均衛(wèi)生費(fèi)用由509.5元增長至2 952元,年均增長率為15.62%。新醫(yī)改前后對比顯示：在總量方面,衛(wèi)生總費(fèi)用持續(xù)增長，2015年的衛(wèi)生總費(fèi)用較2008年增長了26 052.3億元,增長了一倍多;在增長率方面,呈現(xiàn)先降后升再降趨勢,年均增長率(15.86%)較新醫(yī)改之前(16.65%)有所下降；在人均衛(wèi)生費(fèi)用方面,2015年較2008年增長了1 857.5元,增長明顯,年均增長率(15.29%)較新醫(yī)改之前(16.01%)有所下降(圖2)。

圖1 2003—2015年我國衛(wèi)生總費(fèi)用及其占GDP的比重

圖2 2003—2015年我國衛(wèi)生總費(fèi)用增長率變化情況

2 我國衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)

在衛(wèi)生總費(fèi)用總量不斷增長的同時，其組成部分也在不斷增長，到2015年末，政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出分別達(dá)到了12 533.0億元、15 890.7億元和12 164.0億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重分別為30.88%、39.15%和29.97%。

2.1 政府衛(wèi)生支出不斷增長，但增長率先升后降

政府衛(wèi)生支出是政府為了履行在衛(wèi)生領(lǐng)域的職責(zé)，通過財政預(yù)算安排投入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和居民醫(yī)療保障的資金，主要包括各級政府用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障補(bǔ)助、衛(wèi)生和醫(yī)療保險行政管理事務(wù)、人口和計劃生育事務(wù)性支出等各項(xiàng)事業(yè)的經(jīng)費(fèi)。[3- 5]2003—2015年,我國政府衛(wèi)生支出規(guī)模不斷擴(kuò)大，由1 116.94億元增長至12 533.0億元，年均增長率為22.8%，其中，2003—2008年的平均增長率為26.28%，2009—2014年的平均增長率為19.82%，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重由17.0%上升至30.88%,且近年來逐漸穩(wěn)定在30%左右，占財政支出的比重由4.53%上升至7.13%，占GDP的比重由0.82%上升至1.85%，從規(guī)模上看達(dá)到了30多年來的最高水平。但從政府衛(wèi)生支出的增長率看，則呈現(xiàn)不斷波動的特征：2007年最高，達(dá)到了45.13%，之后呈下降趨勢；2011年稍有回升，但回升幅度較??；2012年的增長率甚至低于個人衛(wèi)生支出的增長率。鑒于新醫(yī)改以前存在的衛(wèi)生總費(fèi)用籌資中個人負(fù)擔(dān)比例過高的問題，政府衛(wèi)生支出的這種增長特征能否有效解決個人衛(wèi)生負(fù)擔(dān)過高的問題，還值得探討。

從政府衛(wèi)生支出的各部分構(gòu)成情況來看，近年來各級政府用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等的醫(yī)療保障支出逐漸超過了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出，成為政府衛(wèi)生支出的主要部分，占比達(dá)到了44.98%，2003—2015年醫(yī)療保障支出由320.54億元增長至5 637.2億元[3， 6]，年均增長率為28.05%，其中，2003—2008年的平均增長率為36.97%，2009—2015年的平均增長率為20.4%，可見新醫(yī)改之后國家對醫(yī)療保障制度重視程度提高，投入不斷增加，但增長率較新醫(yī)改之前卻大幅降低。

2.2 社會衛(wèi)生支出規(guī)模不斷擴(kuò)大，增長速度有所放緩

社會衛(wèi)生支出是指政府及個人之外的社會各界對衛(wèi)生事業(yè)的資金投入，包括社會各界對社會醫(yī)療保障的支出、商業(yè)健康保險費(fèi)、社會辦醫(yī)支出、社會捐贈援助、行政事業(yè)性收費(fèi)收入等，在衛(wèi)生總費(fèi)用中占主體地位且增長較快，反映多渠道籌集衛(wèi)生資金的水平。2003—2015年，我國社會衛(wèi)生支出不斷增長，由1 788.50億元增長至15 890.7億元，年均增長率為19.74%，其中，2003—2008年的平均增長率為22.06%，2009—2015年的平均增長率為17.76%，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重由27.2%上升至39.15%。從社會衛(wèi)生支出的增長率看，2003—2008年增長率呈波動上升特征，2009—2015年呈不斷下降趨勢，且逐漸趨向穩(wěn)定?？傮w來講，社會衛(wèi)生支出規(guī)模不斷擴(kuò)大，新醫(yī)改之后增長速度逐步放緩，且漸趨穩(wěn)定。[8]

2.3 個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重有所下降，但增長率仍然較高

2003—2015年我國個人衛(wèi)生支出不斷增長，由3 678.66億元增長至12 164.0億元，年均增長率為10.52%，其中，2003—2008年的平均增長率為9.91%，2009—2014年的平均增長率為11.05%，增長速度仍然較快。但是，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重不斷下降，由55.9%下降到了29.97%，基本實(shí)現(xiàn)了到“十二五”末將個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重降到30%以下的目標(biāo)。[9]從個人衛(wèi)生支出的增長率看，2003—2015年在10%左右波動，2011年最高，達(dá)到了20.05%，之后呈下降趨勢，但2012年的增長率 (14.07%)仍超過了政府衛(wèi)生支出的增長率(12.97%)，增長速度相對較快(圖3、圖4)。

圖3 2003—2015年我國政府、社會和個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重(%)

圖4 2003—2015年我國衛(wèi)生總費(fèi)用及其籌資結(jié)構(gòu)的增長率變動趨勢(%)

此外，比較政府衛(wèi)生支出中的醫(yī)療保障支出與個人衛(wèi)生支出的增長情況顯示(圖5)，在政府醫(yī)療保障支出的不斷增長的同時，個人衛(wèi)生支出也在不斷增長， 2006—2008年個人衛(wèi)生支出的增長率均遠(yuǎn)低于政府醫(yī)療保障支出的增長率，且隨著政府醫(yī)療保障支出增長率的上升而有所下降，顯示在政府加大對醫(yī)療保障投入的同時，個人負(fù)擔(dān)有一定程度的減輕。但2009年后，個人衛(wèi)生支出增長率與政府醫(yī)療保障支出增長率之間的差距逐漸縮小，2012年甚至超過了政府醫(yī)療保障支出的增長率，表明近幾年政府醫(yī)療保障支出對個人衛(wèi)生支出的替代水平在下降。

圖5 2003—2015年我國個人衛(wèi)生支出與醫(yī)療保健支出增長率的變動趨勢

總體來講，與新醫(yī)改初期的政府投入大幅度上升相比，近年來我國衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)中的政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出及個人衛(wèi)生支出的增長速度均有所放緩，逐步趨向較為穩(wěn)定的 “三四三”模式，本世紀(jì)初過度依賴個人籌資的情況有較大改善，初步達(dá)到了世界衛(wèi)生組織提出的全民覆蓋的衛(wèi)生籌資監(jiān)測指標(biāo)(個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重不得超過30%～40%)，改革效果初現(xiàn)。[10]但世界衛(wèi)生組織的研究也表明：只有當(dāng)個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重降至15%～20%時，居民因疾病導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)困難和貧窮的機(jī)會才能降低到可以忽略的水平。而目前我國個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重也僅在2015年才基本達(dá)到30%的水平，這意味著在我國現(xiàn)有衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)中居民在面對疾病時的個人負(fù)擔(dān)還沒有降低到可以忽略的水平， 特別是按照現(xiàn)行醫(yī)保的報銷政策，重大疾病個人負(fù)擔(dān)的比例又更高一些，這進(jìn)一步加大了因病致貧的風(fēng)險，因此衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)還有進(jìn)一步改進(jìn)的空間。

3 我國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入與人均個人衛(wèi)生支出的比較分析

2003—2015年，我國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長了2倍多，由8 472.2元增長至31 195元，年均增長率為8.72%，農(nóng)村居民人均純收入增長了3倍，由2 622.2元上升至10 772元，年均增長率為8.44%。人均個人衛(wèi)生支出的年均增長率為9.95%，超過了城鄉(xiāng)居民人均收入的增長率。從圖6及圖7所示人均個人衛(wèi)生支出增長率、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長率、農(nóng)村居民人均純收入增長率三個指標(biāo)的線性趨勢及人均個人衛(wèi)生支出分別占城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入的比重的線性趨勢來看，人均個人衛(wèi)生支出增長率變化不明顯，農(nóng)村居民人均純收入增長比人均個人衛(wèi)生支出增長更快，且人均個人衛(wèi)生支出占農(nóng)村居民人均純收入的比重大幅降低，顯示新醫(yī)改后隨著醫(yī)保的逐步完善，農(nóng)村居民個人衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)有一定減輕。但城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長率呈下降趨勢，且低于人均個人衛(wèi)生支出增長率，人均個人衛(wèi)生支出占城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的比重?zé)o明顯下降趨勢，顯示新醫(yī)改后，城鎮(zhèn)居民的個人衛(wèi)生負(fù)擔(dān)并未有效減輕。

4 討論

4.1 公立醫(yī)院改革滯后，分級診療未有效實(shí)現(xiàn)，難以控制衛(wèi)生總費(fèi)用的較快上漲在我國，公立醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，89.1%的醫(yī)療服務(wù)是由公立醫(yī)院提供的①。在新一輪醫(yī)改中，集多種矛盾和問題于一身的公立醫(yī)院改革既是重點(diǎn)也是難點(diǎn)，各方關(guān)注度不斷增加，雖然從2012年起啟動了公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，但公立醫(yī)院改革仍然嚴(yán)重滯后。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用雖得到了一定程度的控制，但由于分級診療并未有效實(shí)現(xiàn)，基層服務(wù)量在醫(yī)療服務(wù)體系中所占比例太低，對衛(wèi)生總費(fèi)用的增長影響不大。同時，新醫(yī)改以后，不少地方基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)量不升反降，更多的患者集中到縣級以上醫(yī)院就診，直接導(dǎo)致人均費(fèi)用的上升。且由于公立醫(yī)院改革滯后，公立醫(yī)院的管理體制、內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制等體系仍不健全，機(jī)制也不成熟，醫(yī)院的創(chuàng)收動機(jī)仍然很強(qiáng)，2009—2014年間政府衛(wèi)生投入雖然增加了一倍多，但其中大筆資金都被藥品加價、高質(zhì)耗材、過度醫(yī)療、過度檢查等消耗掉，導(dǎo)致個人衛(wèi)生支出所占比例雖然有所下降，但規(guī)模上仍然不斷增加，且增長速度較快，“看病貴”難題未能破解。

圖6 2003—2015年我國人均個人衛(wèi)生支出與城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入增長率的變動情況

*2014年公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)所占的比重=2014年公立醫(yī)院診療總?cè)舜?2014年各類醫(yī)院診療總?cè)舜?/p>

圖7 2003—2015年我國人均個人衛(wèi)生支出分別占城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入的比重

4.2 醫(yī)療保障制度未能有效控制衛(wèi)生費(fèi)用的上漲，未能實(shí)現(xiàn)對個人衛(wèi)生支出的有效替代

醫(yī)療保障制度因保障居民基本健康權(quán)益、控制衛(wèi)生費(fèi)用過快增長、降低居民個人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)而存在，新醫(yī)改指導(dǎo)意見要求規(guī)范醫(yī)療保障基金管理，并對我國未來社會醫(yī)療保障基金償付與費(fèi)用控制作了明確規(guī)劃，但就目前來看，仍處在探索階段，沒有形成成熟、可操作的體系，醫(yī)療保障基金的管理辦法與支付制度都不完善，基金的使用效益不高。醫(yī)療保障支出的增加和醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，并未能有效控制衛(wèi)生總費(fèi)用的過快上漲，個人衛(wèi)生支出也未明顯降低。原因有三：一是醫(yī)保支付方式的改革緩慢，傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制醫(yī)保支付方式很難對醫(yī)院的創(chuàng)收動機(jī)進(jìn)行約束，對過度醫(yī)療、過度用藥和過度檢查等問題控制力有限；二是醫(yī)保制度與分級診療的銜接配合度還不夠，醫(yī)保制度缺乏有效的針對不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別報銷政策，不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例差別不大，沒有很好的發(fā)揮分流病人的作用，，這也直接導(dǎo)致了衛(wèi)生費(fèi)用的快速上漲；三是醫(yī)療保險基金的管理水平和管理效率比較低，增值范圍有限，缺乏有效的監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)及藥品費(fèi)用的量化手段及制度體系，因此在衛(wèi)生費(fèi)用的控制方面沒有很好的發(fā)揮作用。基于以上原因，新醫(yī)改以后醫(yī)保增加的投入更多地被低效率地消耗掉，未能有效置換出個人衛(wèi)生支出。

5 建議

通過對2003—2015年我國衛(wèi)生總費(fèi)用的分析可以看出，隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，我國衛(wèi)生籌資水平快速增長，籌資結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，政府和社會衛(wèi)生支出所占的比重不斷提高，個人衛(wèi)生支出的比重有所降低。但衛(wèi)生總費(fèi)用的上漲速度依然過快，個人衛(wèi)生負(fù)擔(dān)依舊較重。為進(jìn)一步增強(qiáng)我國衛(wèi)生籌資的合理性、提高資金的使用效率：

一是控制衛(wèi)生總費(fèi)用過快上漲，在保持政府衛(wèi)生支出比重穩(wěn)中有升的同時，進(jìn)一步降低個人支出比例。目前，控制衛(wèi)生費(fèi)用過快上漲的根本辦法是加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革，積極探索適合我國國情的公立醫(yī)院發(fā)展模式，使公立醫(yī)院回歸公益性。在進(jìn)一步增加政府投入的同時，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制方面的突破，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)體系布局，推動資源整合，加快推進(jìn)并不斷完善分級診療制度，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容和模式，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)扮演“健康守門人”的角色，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，以控制衛(wèi)生總費(fèi)用的過快增長。

同時，政府衛(wèi)生支出仍需維持一定的增長規(guī)模及增長率。隨著國家經(jīng)濟(jì)日益發(fā)達(dá)和社會保障制度的日益健全，現(xiàn)有衛(wèi)生總費(fèi)用的“三四三”結(jié)構(gòu)仍需要進(jìn)一步改善，應(yīng)努力向目前國際社會公認(rèn)的個人風(fēng)險較低的“六二二”結(jié)構(gòu)(政府、社會和個人衛(wèi)生支出各占60%、20%和20%左右)轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步降低個人衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，徹底消除“因病致貧”的隱患，保障居民的健康權(quán)益。[11]

二是強(qiáng)化醫(yī)療保障基金專業(yè)化建設(shè)，提高醫(yī)保基金控費(fèi)能力。要進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療保障基金的專業(yè)化建設(shè)，增強(qiáng)基金的共濟(jì)和保障能力，強(qiáng)化基金管理，創(chuàng)新管理機(jī)制，提高基金的使用效率；同時改革支付方式，推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多元化復(fù)合式預(yù)付制醫(yī)保支付方式，建立有效的約束機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)療保障基金的控費(fèi)能力[12]；完善分級診療制度下的醫(yī)療保障制度，利用醫(yī)療保障制度分流大醫(yī)院病人，降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)的同時，控制衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長。

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(編輯 薛云)

Comparative analysis of the structural characteristics of total health expenditure financing and the per capita disposable income in China

CUIHuan-huan,CHENDan-di,GAOJia

WestChinaSchoolofPublicHealth,SichuanUniversity,ChengduSichuan610041,China

Based on the basic data of China’s total health expenditure from 2003 to 2015, this paper compares and analyze the structural characteristics of total health expenditure financing and the per capita disposable income before and after the new health care reform, in order to understand the overall level of total health expenditure financing before and after the new health care reform, whether the financing structural changes is reasonable and the overall trend is sustainability, and the relationship of the changes between per capita disposable income and health expenditure. The study found that, 1) although the growth rate of total health expenditure in China has declined after the new health care reform, the growth rate of personal health expenditure is still on the rise; 2) the growth rate of government health insurance expenditure is limited to the substitution of personal health expenditure, and the growth rate of per capita personal health expenditure is still higher than the growth rate of urban and rural residents’ per capita income; 3) the problem of residents’ serious burden of medical treatment is still very prominent. Based on the above problems, this paper accordingly proposes to speed up the reform of public hospitals, strengthen the construction of medical insurance fund specialization, and improve the ability of medical insurance fund to control costs, etc.

Total health expenditure; Government health expenditure; Per capita disposable income

崔歡歡，女(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樗幬锱c衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。 E- mai：1689873951@qq.com

陳丹鏑。E- mail：dandic@qq.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.05.011

2016-09-18

2016-12-07