救援現(xiàn)場損傷控制性技術的研究進展

王南南，陳冠男，余 飛，盛冠男，樊毫軍，侯世科，屈 波，，3

救援現(xiàn)場損傷控制性技術的研究進展

王南南1，陳冠男1，余 飛1，盛冠男1，樊毫軍2，侯世科2，屈 波1，2，3

損傷控制理念是指通過簡短的處置使傷病員恢復近乎正常的生理狀態(tài)，然后分期處理致命的創(chuàng)傷。嚴重創(chuàng)傷是一種“時間依賴性疾病”，80%嚴重創(chuàng)傷傷員于傷后數(shù)小時內(nèi)死亡，運用損傷控制理念處理嚴重創(chuàng)傷傷員可使救治成功率明顯提高。然而，救援現(xiàn)場條件簡陋，且目前損傷控制性技術尚無相關指南與共識，在這樣的情況下，如何運用損傷控制理念對醫(yī)護人員來說是一個重大挑戰(zhàn)。筆者查閱相關文獻，對救援現(xiàn)場損傷控制性技術的研究進展進行綜述。

損傷控制；救援現(xiàn)場；戰(zhàn)創(chuàng)傷；危重癥

隨著科技進步和社會發(fā)展，因自然災害、高空墜落、戰(zhàn)爭、暴力、交通事故等所致的嚴重創(chuàng)傷已經(jīng)成為人類傷亡的主要原因之一。嚴重創(chuàng)傷由于高能量致傷因子造成多部位、多臟器損傷，傷員的全身狀況較差，甚至會出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”，是一種“時間依賴性疾病”。傷員早期現(xiàn)場死亡占嚴重創(chuàng)傷死亡人數(shù)的80%，一旦超過救治的時間窗，傷員可能會失去最佳的救治機會，病死率、并發(fā)癥發(fā)生率也會增加。由于傷員無法承受來自長時間、復雜手術的二次打擊，需要運用損傷控制技術分階段處理致命性創(chuàng)傷，以降低病死率和減少并發(fā)癥發(fā)生率。損傷控制理念是指以快速簡單的操作，迅速去除關鍵性致傷因素，控制復雜、危及傷員生命的傷情，利于抗休克和復蘇，然后再進行完整、合理的手術或分期手術，即“既要控制原發(fā)損傷，又要控制后繼的（醫(yī)源性）損傷”[1]。我國野戰(zhàn)方艙醫(yī)院的建立使得災害現(xiàn)場的救治有了本質(zhì)的改變，不再是單純的包扎、固定、后送。目前，依托方艙醫(yī)院在救援現(xiàn)場即可實施損傷控制手術[2,3]。筆者將針對救援現(xiàn)場損傷控制技術的研究進展作一綜述。

1 止血及血運重建技術

研究表明，約20%的嚴重創(chuàng)傷傷員在被送達治療機構之前死亡，出血是其最主要的死亡原因；即使傷員被成功送達治療機構，出血仍然是嚴重創(chuàng)傷傷員早期死亡和產(chǎn)生各種并發(fā)癥的最主要原因[4]。此外，下肢缺血＞12 h，肢體已有不可逆性損傷，結(jié)扎髂總動脈、髂外動脈、股動脈、股深動脈、腘動脈，其截肢率分別為54%、47%、81%、55%和73%[1]。因此，在救援現(xiàn)場采取簡單處理措施，早期快速止血及重建血運至關重要。

1.1 術中止血技術 主要是壓迫、結(jié)扎、縫合、填塞等傳統(tǒng)術中止血措施。指壓止血法可快速控制較大動靜脈的出血；結(jié)扎止血可用于出血點確切的小動靜脈出血；對于較粗的血管出血則需貫穿縫扎止血。填塞止血常用于出血點不明確的廣泛實質(zhì)臟器創(chuàng)面的出血，其中腹腔填塞技術作為腹腔損傷控制外科的重要組成部分，幾乎已用于所有腹腔臟器及腹膜后組織的各種出血，且具有較高的成功率。臨床應用中，為提高其效果可使用腹腔負壓吸引填塞技術，在填塞紗布中放置雙套管和滴水管，經(jīng)滴水管滴入生理鹽水或0.5%的碘伏，經(jīng)雙套管行負壓吸引。根據(jù)引流液的性質(zhì)可以判斷腹腔出血是否停止并可有效引流與控制腹腔污染[5]。

1.2 介入性止血技術 介入性止血技術操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復快，是止血技術的重要組成部分。其中主動脈球囊阻斷術（resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA）在嚴重創(chuàng)傷傷員救治中得到了越來越多的應用。REBOA是指將球囊送到主動脈內(nèi)，然后使用生理鹽水或稀釋的造影劑充盈球囊，阻斷血液流入遠側(cè)循環(huán)。該術式可臨時阻斷腹部和骨盆部的血供，進而控制不可壓迫性出血，為搶救性復蘇、轉(zhuǎn)運及確定性處理贏得時間；同時可增加心臟后負荷和近心端大動脈血壓，進而增加心肌和腦灌注。1954年，Hughes[6]首次報道了將REBOA用于創(chuàng)傷出血休克的傷員。2010年，Martinelli[7]報道在缺乏X線透視條件下將REBOA用于致命性出血休克傷員。近年來,隨著介入技術及器械設備的發(fā)展，使得在救援現(xiàn)場開展這一技術成為可能，目前REBOA已被推廣用于緊急手術前或術中嚴重創(chuàng)傷失血性休克的救治[8]。

1.3 臨時血管內(nèi)分流術 臨時血管內(nèi)分流術（temporary intravascular shunts，TIVS）是一種通過導管橋接損傷血管保持血流的暫時性重建損傷血管血流的技術，可用于器官和肢體的急性出血和嚴重缺血[9]。TIVS可為傷員生理功能的恢復贏得時間。當糾正了患者的生理功能紊亂后，便可對其進行確定性處理。1919年，TIVS的軍事用途第一次被報道后，得到了軍隊外科醫(yī)師的認可，隨后各個地方民用創(chuàng)傷中心也報道了其相關應用[10]。30年來TIVS被越來越多的應用于嚴重創(chuàng)傷傷員的救治[11,12]。

2 損傷控制性復蘇（damage control resuscitation，DCR）

常規(guī)復蘇措施對于約80%未合并休克或傷后呈高凝狀態(tài)的創(chuàng)傷患者是適用的。然而，對于另外20%存在休克或凝血功能障礙患者的效果不佳[13]。2006年，Holcomb等[14]和Hess等[15]提出了DCR的復蘇策略。美國外科醫(yī)師協(xié)會將DCR描述為：（1）迅速識別創(chuàng)傷引起的休克和凝血障礙；（2）允許低血壓；（3）迅速手術止血；（4）預防、治療低溫、酸中毒、低鈣血癥；（5）減少靜脈晶體液的應用；（6）以高比例（＞1∶2）輸注紅細胞、血漿、血小板或輸注1∶1∶1的紅細胞、血漿、血小板；（7）早期適當應用凝血因子濃縮物；（8）條件允許時使用新鮮紅細胞和全血[16]。DCR的核心內(nèi)容包括：限制性液體復蘇、止血性復蘇和損傷控制性手術止血復蘇[17]。此外，有學者提出了遠程DCR的概念，即為了提高嚴重創(chuàng)傷傷員的存活率，將DCR的應用從創(chuàng)傷中心提前到救援現(xiàn)場，簡單的說就是在救援現(xiàn)場盡快行DCR以改善傷員預后[18]。

2.1 限制性液體復蘇 1918年，Cannon等[19]通過對第一次世界大戰(zhàn)中創(chuàng)傷休克傷員救治資料的總結(jié)，提出低壓復蘇的概念。第二次世界大戰(zhàn)后，Beecher[20]再次提出了低壓復蘇?，F(xiàn)國內(nèi)外研究多將限制性液體復蘇稱為延遲復蘇或低壓復蘇[21,22]。限制性液體復蘇的觀點主張：對活動性出血的休克傷員，在止血前僅使用少量平衡鹽液維持機體的基本需求，使血壓維持在較低水平，通過復蘇適當改善組織器官灌注，同時又不會過多地擾亂機體的生理功能。經(jīng)過輸血或外科操作徹底止血后再給予充分的液體復蘇。研究顯示，徹底止血前升高血壓，病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率均增加[23]。

2.2 止血性復蘇 為優(yōu)化創(chuàng)傷失血休克傷員的輸血策略，提出止血性復蘇的概念。止血性復蘇指輸注與濃縮紅細胞輸注單位成特定比例的含有凝血因子的血漿和血小板，在患者體內(nèi)重新組成全血[24]。止血性復蘇觀點認為：在迅速、有效地止血措施基礎上，對血流動力學不穩(wěn)定的傷員實施大量輸血時輸注一定量的血小板和血漿，并通過血栓彈力圖指導輸血，能明顯改善大量出血傷員的凝血功能。早期應用含血漿和血小板的血液制品而不是應用大量的晶體液或紅細胞，可將稀釋性凝血障礙降到最低。同時，通過血栓彈力圖可了解患者的真實需要量，進而進行個體化的止血性復蘇。如此既能改善組織灌注不足和凝血障礙，又能降低過量輸血導致急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥風險[25]。手術止血是最根本的復蘇措施，輸血補液只能在迅速外科止血的前提下同時進行。根據(jù)損傷控制理念，在救援現(xiàn)場僅施行簡化手術迅速控制出血，待生理功能穩(wěn)定后再行確定性手術。

3 “致死三聯(lián)征”的監(jiān)控

1992年，Burch等[26]提出了“致死三聯(lián)征”的概念，致死三聯(lián)征是指低溫、酸中毒、凝血障礙共存并形成惡性循環(huán)。其病理生理機制是：受損器官、肌肉、骨骼和軟組織的出血使循環(huán)血量減少，導致體溫的下降和組織富氧血液供應減少；這可引起無氧代謝，進而導致乳酸堆積和代謝性酸中毒；無氧代謝限制內(nèi)源性產(chǎn)熱，這將加劇由于現(xiàn)場暴露、治療及液體復蘇引起的低溫；酸中毒和低溫減慢凝血級聯(lián)反應引起凝血障礙[24]；凝血障礙阻止凝血導致持續(xù)性出血，進而引起熱量損失和缺氧[27]。研究顯示，入院時中心體溫低于35℃是創(chuàng)傷傷員死亡的獨立危險因素；創(chuàng)傷傷員存在凝血障礙時，病死率增加4倍[28]；酸中毒伴隨低溫存在時可加劇凝血障礙[29]。因此，為改善傷員的預后，在救援現(xiàn)場就應注重“致死三聯(lián)征”的監(jiān)控，阻斷惡性循環(huán)的進展。

3.1 凝血障礙 臨床上通過檢測凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間監(jiān)測凝血功能，但該方法不適用于急性創(chuàng)傷性凝血異常的傷員。英國在阿富汗戰(zhàn)場上使用旋轉(zhuǎn)凝血彈性測量監(jiān)測傷員的凝血功能，針對性采取治療措施，取得了良好的效果[30]。嚴重創(chuàng)傷失血傷員會丟失和消耗大量凝血因子，當用不含凝血因子的液體進行復蘇時會稀釋體內(nèi)的凝血因子，這會加重血液的丟失[31]。對于存在凝血障礙的傷員，應根據(jù)檢驗結(jié)果輸注冷沉淀、Ⅶ因子、血小板、新鮮冷凍血漿、氨甲環(huán)酸和鈣離子等[32]。研究顯示，預期需要大量輸血的傷員，輸注1∶1∶1的新鮮冰凍血漿、壓積紅和血小板能改善預后[33]。

3.2 保溫 人體體核溫度低于35℃稱為體溫過低?？赏ㄟ^直腸、腋窩、鼓膜、口腔等部位監(jiān)測人體體溫。在救援現(xiàn)場早期評估時監(jiān)測腋窩溫度比監(jiān)測口腔、鼓膜溫度更為方便。被動復溫包括使用亞麻布或太空毯子、增加室內(nèi)溫度等；主動復溫包括對流系統(tǒng)、加熱輸注液體、加熱濕化氧氣等，在更極端的情況下，可采用持續(xù)動靜脈復溫、腹膜腔灌洗、心臟旁路復溫、血管內(nèi)球囊導管系統(tǒng)復溫等。血管內(nèi)球囊導管系統(tǒng)通過逆流熱傳導作用使機體復溫，在美國已經(jīng)被用于心臟和神經(jīng)外科手術時和術后患者中心溫度的冷卻和復溫，也經(jīng)常用于復溫嚴重創(chuàng)傷傷員。Kazutaka等[34]報道了其成功使用血管內(nèi)球囊導管系統(tǒng)復溫創(chuàng)傷傷員的經(jīng)驗。也有研究顯示，降低失血性休克患者的體溫對預后有積極影響，并且建議這應該被應用于嚴重創(chuàng)傷傷員[35]，但動物實驗并不支持這一觀點[36]。

3.3 酸中毒 創(chuàng)傷性酸中毒的原因通常是組織低灌注及血液載氧能力的下降。創(chuàng)傷時組織低灌注及血液血紅蛋白的下降導致低氧血癥的發(fā)生。低氧血癥時發(fā)生無氧呼吸，進而引起代謝性酸中毒，由于是乳酸的堆積通常被稱為乳酸酸中毒。對已發(fā)生的酸中毒，可通過監(jiān)測血液乳酸水平和血液pH的動態(tài)變化來觀察復蘇效果，同時可用NaHCO3和三羥甲基氨基甲烷等糾正酸中毒。更重要的是，酸中毒的糾正主要依賴于組織灌注和血液載氧能力的改善。研究表明，酸中毒發(fā)生后再進行pH值糾正，也無法完全逆轉(zhuǎn)對生理功能損害[37]。預防酸中毒對器官功能的保護具有更重要意義。

4 展 望

近年來，損傷控制性理念在救援現(xiàn)場得到了廣泛的運用，有效降低了嚴重創(chuàng)傷傷員病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。然而，目前各種損傷控制性技術的適應證、操作規(guī)范仍存在爭議，且尚無相關指南及共識，這在一定程度上削弱了救治效果。雖然損傷控制理念主要應用于嚴重創(chuàng)傷患者基本達成了共識，但是嚴重創(chuàng)傷傷員多為多重聯(lián)合損傷，損傷部位及各個部位的損傷程度也各不相同，加之救援現(xiàn)場條件惡劣、醫(yī)療資源不足、傷員病情危重，在這種條件下進行救治及科研工作對醫(yī)療工作者來說是一個巨大挑戰(zhàn)。盡管如此，仍需努力根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)制定相關指南及共識，以保證損傷控制理念在救援現(xiàn)場的有效運用。

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（2017-05-26收稿 2017-07-18修回）

（本文編輯 宋宮儒）

Research progress on damage control technique at the rescue scene

WANG Nannan1, CHEN Guannan1, YU Fei1, SHENG Guannan1, FAN Haojun2, HOU Shike2, and QU Bo1,2,3. 1. Postgraduate Training Base, Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People's Armed Police Force, Jinzhou Medical University, Tianjin 300162, China; 2. Institute for Disaster & Emergency Rescue Medicine; 3. Department of General Surgery, Affiliated Hospital of Logistics University , Chinese People's Armed Police Force, Tianjin 300162, China

QU Bo, E-mail: doctor_qb@163.com

The concept of damage control refers to the initial treatment that allows the patients to return to a more stable physiological state and then deals with lethal trauma in stages. Severe trauma is a “time-dependent” condition, of which 80% die within a few hours after trauma and survival rates of rescue is significantly increased with the use of damage control interventions. However, the condition is humble at the rescue scene, and there is no universally accepted guidelines and consensus for damage control technique at present. Under such circumstances, how to implement damage control interventions is a major challenge for medical workers. The author reviewed the relevant literatures and summarized the research progress of damage control concept in rescue field.

damage control; rescue scene; combat trauma; critical illness

R129

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.08.015

天津市科技計劃項目-臨床醫(yī)學研究中心科技重大專項（15ZXLCSY00040）

1. 300162 天津，錦州醫(yī)科大學武警后勤學院附屬醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地；300162 天津，武警后勤學院附屬醫(yī)院：2. 武警部隊救援醫(yī)學救援研究所，3. 普通外科

屈 波，E-mail：doctor_qb@163.com