我國(guó)創(chuàng)傷中心建設(shè)的困境與對(duì)策

鄧 進(jìn)，張連陽(yáng)

我國(guó)創(chuàng)傷中心建設(shè)的困境與對(duì)策

鄧 進(jìn)1，張連陽(yáng)2

我國(guó)因交通事故等導(dǎo)致的嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生率居世界前列，但救治能力及效果與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有差距。筆者調(diào)研發(fā)現(xiàn)我國(guó)大多數(shù)綜合性醫(yī)院采用分科分段式救治模式，即便少數(shù)建設(shè)了集中收治模式的創(chuàng)傷中心但也面臨諸多困境，包括：（1）缺乏區(qū)域性創(chuàng)傷體系的設(shè)計(jì)；（2）醫(yī)院不建設(shè)創(chuàng)傷中心或未構(gòu)建可持續(xù)的創(chuàng)傷中心發(fā)展機(jī)制；（3）學(xué)科運(yùn)行機(jī)制不符合創(chuàng)傷緊急救治需要；（4）創(chuàng)傷中心醫(yī)師隊(duì)伍和能力亟待提升。針對(duì)以上問(wèn)題，筆者提出破解上述困境的措施，包括頂層設(shè)計(jì)規(guī)劃創(chuàng)傷中心建設(shè)和認(rèn)證，各級(jí)創(chuàng)傷中心所在醫(yī)院堅(jiān)持以創(chuàng)傷救治或?yàn)?zāi)難救援為重點(diǎn)發(fā)展方向，積極開(kāi)展創(chuàng)傷中心從業(yè)人員規(guī)范化培訓(xùn)等。

創(chuàng)傷中心；困境；對(duì)策

隨著社會(huì)發(fā)展和科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，創(chuàng)傷發(fā)生率不降反升，且高能量創(chuàng)傷愈加常見(jiàn)。以道路交通事故創(chuàng)傷為例，中國(guó)道路交通傷造成的傷亡人數(shù)連續(xù)20年高居世界前兩位[1]。2004-2015年，中國(guó)高速公路共發(fā)生事故涉及傷亡216 400人，總病死率高達(dá)33.87%[2]。發(fā)達(dá)國(guó)家自19世紀(jì)70年代開(kāi)始建設(shè)的基于三級(jí)創(chuàng)傷中心的區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系，已成功將三峰模式[3]的創(chuàng)傷死亡轉(zhuǎn)變?yōu)閱畏迥Ｊ絒4]。創(chuàng)傷救治也是突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援的重中之重，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的《突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援“十三五”規(guī)劃（2016-2020年）》，指出我國(guó)緊急醫(yī)學(xué)救援綜合實(shí)力尚不能很好滿(mǎn)足突發(fā)事件應(yīng)對(duì)的實(shí)際需要，其中一個(gè)主要表現(xiàn)是全國(guó)區(qū)域布局的專(zhuān)業(yè)化緊急醫(yī)學(xué)救援網(wǎng)絡(luò)還未形成，基層緊急醫(yī)學(xué)救援能力亟待加強(qiáng)；專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)需要加快推進(jìn)。建設(shè)創(chuàng)傷中心已成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的重要內(nèi)容之一。本研究基于2012-2014年間作者調(diào)研的中國(guó)大陸30家醫(yī)院和2016-2017年間在全國(guó)14個(gè)省開(kāi)展21站“中國(guó)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)（China trauma care training，CTCT）”時(shí)到承辦單位的實(shí)地調(diào)研，結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，指出目前我國(guó)創(chuàng)傷中心建設(shè)面臨的困境，并提出解決問(wèn)題的基本策略，以供同道參考。

1 我國(guó)創(chuàng)傷救治和創(chuàng)傷中心建設(shè)的困境

嚴(yán)重創(chuàng)傷是一類(lèi)對(duì)傷員全身生理狀況影響較大，導(dǎo)致其病理生理變化急劇，且危及生命的損傷。傷員如得不到及時(shí)救治，就會(huì)導(dǎo)致病死率升高。我國(guó)醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)傷救治尚無(wú)統(tǒng)一模式，主要有兩類(lèi)：（1）分科分段式，分科指由急診科根據(jù)傷情邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診處理各部位損傷，分段指在時(shí)間節(jié)點(diǎn)上急診科、專(zhuān)科手術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)（intensive care unit，ICU）等分屬不同科室，這一模式為大多數(shù)綜合性醫(yī)院采用，近年來(lái)區(qū)、縣醫(yī)院發(fā)展也多采用此類(lèi)模式；（2）整體一段式，由專(zhuān)業(yè)化的創(chuàng)傷外科或急診外科（以下稱(chēng)為“創(chuàng)傷中心”）負(fù)責(zé)創(chuàng)傷患者的院內(nèi)早期救治，包括手術(shù)和監(jiān)護(hù)，對(duì)多發(fā)傷救治、復(fù)蘇性的手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)取得較快發(fā)展，基本特征是“多發(fā)傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷患者集中病房收治”和“實(shí)體化的多外科和重癥醫(yī)師團(tuán)隊(duì)”。但由于缺乏頂層設(shè)計(jì)，這一模式尚未納入等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的范疇，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)傷中心建設(shè)仍然面臨諸多困境，包括以下4個(gè)方面。

1.1 缺乏區(qū)域性創(chuàng)傷體系的設(shè)計(jì) 我國(guó)多數(shù)地區(qū)以急救醫(yī)療體系代替創(chuàng)傷救治，無(wú)創(chuàng)傷分級(jí)，無(wú)法定的創(chuàng)傷中心，不同級(jí)別醫(yī)院缺乏分級(jí)救治機(jī)制。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革推進(jìn)，腫瘤、冠心病等疾病分級(jí)診療體系逐漸形成，出現(xiàn)兩種傾向，一是區(qū)域性醫(yī)療中心爭(zhēng)相打造精準(zhǔn)醫(yī)療、微創(chuàng)醫(yī)療等高技術(shù)平臺(tái)，創(chuàng)傷則進(jìn)一步邊緣化；二是基層醫(yī)院放棄上級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)打造的高技術(shù)學(xué)科或病種，依托創(chuàng)傷救治就近救急的規(guī)律，超范圍收治截留嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，漏診率、并發(fā)癥率和病死率居高不下。再有就是各級(jí)醫(yī)院打造特色、差異性競(jìng)爭(zhēng)、錯(cuò)峰發(fā)展等策略，但創(chuàng)傷中心建設(shè)多流于形式，有牌無(wú)實(shí)。各地普遍建設(shè)應(yīng)急救援隊(duì)，但因缺乏實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)向不清，缺乏規(guī)劃建設(shè)為應(yīng)急救援隊(duì)提供支撐的創(chuàng)傷中心，或未向創(chuàng)傷中心配置足夠的資源等。創(chuàng)傷中心作為區(qū)域性創(chuàng)傷體系的基本組成，如果不能依托區(qū)域性創(chuàng)傷體系，則單獨(dú)存在的創(chuàng)傷中心難免成為“無(wú)源之水”或“無(wú)根之木”，發(fā)展終將受限。

1.2 醫(yī)院不建設(shè)創(chuàng)傷中心或未構(gòu)建可持續(xù)的創(chuàng)傷中心發(fā)展機(jī)制 以疾病的思維對(duì)待創(chuàng)傷，急診科、影像科、輸血科和手術(shù)室等相距遙遠(yuǎn)，空間設(shè)計(jì)不合理導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延長(zhǎng)[5]；在未建設(shè)創(chuàng)傷中心的單位，創(chuàng)傷患者分散于各個(gè)專(zhuān)科中，會(huì)診制解決診治問(wèn)題，使得術(shù)前時(shí)間延長(zhǎng)。著手建設(shè)創(chuàng)傷中心的單位，雖然意識(shí)到其重要性，但限于傳統(tǒng)學(xué)科的強(qiáng)大和運(yùn)行機(jī)制的慣性，創(chuàng)傷中心建設(shè)屈服于強(qiáng)勢(shì)學(xué)科，各個(gè)專(zhuān)科都建立如ICU般的創(chuàng)傷小組，或抽調(diào)非一流團(tuán)隊(duì)組建創(chuàng)傷急診外科，或依靠虛擬聯(lián)邦制的專(zhuān)家組，有名無(wú)實(shí)，甚至成為“偽”創(chuàng)傷中心；筆者所在團(tuán)隊(duì)調(diào)研的30家醫(yī)院中，11家三級(jí)醫(yī)院（73.33%）、4家二級(jí)醫(yī)院（36.36%）和3家一級(jí)醫(yī)院（75.00%）建立了集中收治創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷中心，這些單位首先需要解決創(chuàng)傷中心學(xué)科邊界的問(wèn)題，寬泛的邊界可導(dǎo)致后續(xù)學(xué)科間矛盾疊出。實(shí)際情況是多數(shù)設(shè)定了狹窄的邊界，未納入其他時(shí)效性明顯的病種（如急腹癥等）。未給予創(chuàng)傷學(xué)科帶頭人足夠的支撐，導(dǎo)致創(chuàng)傷學(xué)科難以與相關(guān)學(xué)科有效溝通和協(xié)作。未按照全院一盤(pán)棋的思路整體設(shè)計(jì)創(chuàng)傷救治流程。以上問(wèn)題導(dǎo)致創(chuàng)傷中心缺乏可持續(xù)發(fā)展機(jī)制，成為“院長(zhǎng)依賴(lài)型”學(xué)科。

1.3 學(xué)科運(yùn)行機(jī)制不符合創(chuàng)傷緊急救治需要 限于區(qū)域性和醫(yī)院的醫(yī)學(xué)發(fā)展及學(xué)科布局等原因，有的創(chuàng)傷中心未組建多學(xué)科隊(duì)伍，導(dǎo)致挽救生命等復(fù)蘇性手術(shù)和生命支持等救治措施無(wú)力開(kāi)展；或沒(méi)有為學(xué)術(shù)隊(duì)伍規(guī)劃職業(yè)發(fā)展前景，導(dǎo)致學(xué)術(shù)梯隊(duì)不齊，學(xué)科發(fā)展后繼乏力；或?yàn)榱松婧桶l(fā)展，利用帶頭人自身背景和可用資源，發(fā)展創(chuàng)傷中的某個(gè)部分，如骨傷等，以偏概全；未遵循創(chuàng)傷發(fā)展的客觀規(guī)律，不走整合大道，繼續(xù)各管一段，未設(shè)計(jì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的融合機(jī)制；未或無(wú)法取得醫(yī)院管理層和專(zhuān)家層的共識(shí)，強(qiáng)行突破，得不到醫(yī)院傳統(tǒng)學(xué)科支持和支撐，低水平運(yùn)轉(zhuǎn)；或?yàn)闈M(mǎn)足質(zhì)量控制和數(shù)量指標(biāo)的管理要求，收治一些超出能力范圍的病種。

1.4 創(chuàng)傷中心醫(yī)師隊(duì)伍和能力亟待提升 創(chuàng)傷中心建設(shè)，除了解決體制和機(jī)制問(wèn)題外，細(xì)節(jié)決定成敗，醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力是決定創(chuàng)傷中心發(fā)展成敗的核心和關(guān)鍵。精準(zhǔn)的創(chuàng)傷緊急救治前提是預(yù)判患者病情走勢(shì)，正確評(píng)估傷情；其次是由創(chuàng)傷中心團(tuán)隊(duì)來(lái)實(shí)施手術(shù)或生命支持。創(chuàng)傷中心建設(shè)的前提是高素質(zhì)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)構(gòu)建，但創(chuàng)傷急診外科涉及技術(shù)范圍寬泛，人才培訓(xùn)周期長(zhǎng)，一專(zhuān)多能的外科醫(yī)師知易行難。目前，國(guó)內(nèi)僅同濟(jì)醫(yī)院等少數(shù)創(chuàng)傷中心實(shí)現(xiàn)了真正意義上的“全外科技能”，其他多數(shù)是依托腹部外科、神經(jīng)外科和骨科等背景的外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)解決臨床問(wèn)題，當(dāng)然創(chuàng)傷中心醫(yī)師仍然必需具備跨學(xué)科的理論知識(shí)、ABC緊急評(píng)估和處置能力。由于創(chuàng)傷中心人員未掌握腔鏡、介入等微創(chuàng)技術(shù)，或已掌握的學(xué)科不支持，使嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員不能獲益于這些技術(shù)進(jìn)步。又如腹腔擴(kuò)容術(shù)是腹腔間隙綜合征患者獲救的新技術(shù)，但由于認(rèn)識(shí)不到位等原因，不在腹腔高壓癥階段果斷實(shí)施，到了腹腔間隙綜合征階段再做，導(dǎo)致效果不佳，病死率高[6]。

2 我國(guó)創(chuàng)傷救治和創(chuàng)傷中心建設(shè)的策略

創(chuàng)傷中心相對(duì)于其他醫(yī)療中心，被賦予更多的社會(huì)責(zé)任與使命。以美國(guó)為代表的發(fā)達(dá)國(guó)家自20世紀(jì)70年代就構(gòu)建了以分級(jí)救治為主體的創(chuàng)傷救治體系，根據(jù)救治中心救治水平不同設(shè)立了Ⅰ～Ⅳ級(jí)創(chuàng)傷中心，規(guī)范了各級(jí)創(chuàng)傷中心的能力建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，效果顯著[7]。針對(duì)我國(guó)醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治存在的瓶頸，政府、行業(yè)學(xué)會(huì)層面和各級(jí)醫(yī)院應(yīng)著手推進(jìn)創(chuàng)傷中心建設(shè)，提升中國(guó)創(chuàng)傷救治能力。

2.1 頂層設(shè)計(jì)創(chuàng)傷中心建設(shè)認(rèn)證 在政府和行業(yè)學(xué)會(huì)等高層設(shè)計(jì)層面應(yīng)基于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需求，確定建設(shè)區(qū)域性創(chuàng)傷中心思路，在一級(jí)學(xué)科“臨床醫(yī)學(xué)”、二級(jí)學(xué)科“外科學(xué)”下設(shè)三級(jí)學(xué)科“創(chuàng)傷急診外科”，使創(chuàng)傷中心從業(yè)醫(yī)師有所歸屬，有自身職業(yè)晉升的階梯。根據(jù)區(qū)域內(nèi)人口、交通和醫(yī)療資源，基于中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會(huì)等學(xué)術(shù)組織，依托創(chuàng)傷救治工作開(kāi)展較好、專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平高和學(xué)科人才隊(duì)伍發(fā)展整齊的各級(jí)醫(yī)院，因地制宜制訂一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)創(chuàng)傷中心規(guī)劃，確定各級(jí)中心的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，制訂創(chuàng)傷中心設(shè)立、建設(shè)、驗(yàn)收和復(fù)審的規(guī)范程序，其中一級(jí)創(chuàng)傷中心為區(qū)域性救治權(quán)威機(jī)構(gòu)，從業(yè)人員應(yīng)是全職，規(guī)劃中應(yīng)集中資源，確保區(qū)域性創(chuàng)傷中心的發(fā)展。

2.2 各級(jí)創(chuàng)傷中心所在醫(yī)院堅(jiān)持以創(chuàng)傷救治或?yàn)?zāi)難救援為重點(diǎn)發(fā)展方向 醫(yī)院發(fā)揮全院集體智慧，構(gòu)建創(chuàng)傷中心持續(xù)發(fā)展機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)集中現(xiàn)有資源建設(shè)創(chuàng)傷中心，形成與傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)學(xué)科高效協(xié)同的機(jī)制，應(yīng)劃定創(chuàng)傷中心的學(xué)科邊界，且基本模式可采用“創(chuàng)傷外科＋創(chuàng)傷ICU＋急腹癥外科”[8]。創(chuàng)傷中心應(yīng)以嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急救治為學(xué)科發(fā)展方向，整體設(shè)計(jì)創(chuàng)傷患者院內(nèi)緊急救治的路徑，“急診—影像—手術(shù)”科室間路徑清晰，距離小于5 m，不走回頭路等[9]。“多發(fā)傷”應(yīng)成為醫(yī)院病案管理規(guī)范的診斷[10]，并建立包括全部來(lái)院創(chuàng)傷患者的數(shù)據(jù)庫(kù)，為創(chuàng)傷中心質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。

2.3 創(chuàng)傷中心從業(yè)人員培訓(xùn)和資質(zhì) 應(yīng)緊扣創(chuàng)傷救治能力核心，通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)提升創(chuàng)傷中心團(tuán)隊(duì)整體能力。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會(huì)2016-07啟動(dòng)的CTCT是創(chuàng)傷中心從業(yè)人員任職教育的良好樣本。該項(xiàng)目根據(jù)創(chuàng)傷緊急救治循證醫(yī)學(xué)原則和國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀制定培訓(xùn)教程，嚴(yán)格遵循時(shí)間（1.5 d）、學(xué)員人數(shù)（60人以?xún)?nèi)）和講師隊(duì)伍（5～7名）等3個(gè)有限的原則，目的是使經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員能安全、規(guī)范和高效地評(píng)估和處置嚴(yán)重創(chuàng)傷和群體創(chuàng)傷。因緊密貼近臨床實(shí)際、學(xué)習(xí)互動(dòng)性強(qiáng)、培訓(xùn)效果好，啟動(dòng)以來(lái)一直得到業(yè)界的高度評(píng)價(jià)和支持，一年以來(lái)在全國(guó)14個(gè)省、自治區(qū)和直轄市舉辦了21站，并成為一些地區(qū)創(chuàng)傷中心從業(yè)人員的標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)課程。在未來(lái)，CTCT將依托我國(guó)各省創(chuàng)傷同道和建設(shè)中的創(chuàng)傷中心，加快推進(jìn)步伐。

綜上所述，我國(guó)各地創(chuàng)傷中心建設(shè)已成蓬勃發(fā)展之勢(shì)。但應(yīng)該清醒看到，我國(guó)創(chuàng)傷中心建設(shè)仍然面臨諸多困境，通過(guò)將創(chuàng)傷中心列入學(xué)科目錄，按區(qū)域規(guī)劃創(chuàng)傷中心建設(shè)并配置資源、醫(yī)院扎實(shí)推進(jìn)和學(xué)科人才建設(shè)，才能使創(chuàng)傷中心落地生根，茁壯成長(zhǎng)。

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（2017-07-03收稿 2017-07-25修回）

（本文編輯 張亞麗）

Predicaments and the countermeasures to them of trauma center construction in China

DENG Jin1and ZHANG Lianyang2. 1. Guizhou Province Emergency Rescue Center, Affiliated Hospital of Guizhou Medical University, Guizhou 550000, China; 2. Trauma Center, State Key Laboratory of Trauma, Burns and Combined Injury, Institute of Surgery Research, Daping Hospital of the Third Military Medical University, Chinese People's Liberation Army, Chongqing 400042, China

ZHANG Lianyang, E-mail: dpzhangly@163.com

The incidence of severe trauma caused by traffic accidents in China ranks amongst the highest in the world, however, the ability to treat the severe trauma still lags behind that of developed countries. The author found that most of the comprehensive hospitals in China employed stage-based rescue mode. This rescue mode encountered many predicaments and few hospitals had established collective-based hospitalized rescue mode, including: (1) absence of a regional trauma system; (2) absence of trauma center and the lack of sustainable trauma center development mechanism; (3) incompatibility between the current operation mechanism and the need for emergency trauma care; (4) the lack of the physician teams in trauma centers and their lack of abilities. The author presents measures to address the above mentioned difficulties, including the design and verification of trauma centers, adhering to the development of trauma treatment or disaster relief in trauma centers at all levels, and actively carrying out standardized training for trauma center practitioners.

trauma center; predicaments; countermeasures

R64

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.08.011

重慶市科技惠民計(jì)劃項(xiàng)目（cstc2016kjhmpt100）；貴州省社會(huì)發(fā)展攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目[黔科合（2015）3041]

1. 550000 貴陽(yáng)，貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院貴州省緊急救援中心；2. 400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

張連陽(yáng)，E-mail: dpzhangly@163.com