內(nèi)科型大病入組醫(yī)保DRGS病種付費的思考

王淑慧，蘇麗華，張洋

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院，天津 300020

內(nèi)科型大病入組醫(yī)保DRGS病種付費的思考

王淑慧，蘇麗華，張洋

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院，天津 300020

從各方面的報導(dǎo)及管理文件分析，由于DRGs對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療安全能夠進(jìn)行客觀的評價，作為一種重要的醫(yī)院管理手段，也將成為我國醫(yī)保支付方式改革的方向。應(yīng)用DRGs病種費用可規(guī)范臨床路徑，使患者住院費用相對標(biāo)準(zhǔn)化、社保資金可控。在我國已在北京等少數(shù)地區(qū)試點運行多年，取得了顯著的效果，正應(yīng)國家各相關(guān)部委的要求向全國推廣。但是經(jīng)和國內(nèi)知名專家胡牧、張樂輝等教授探討，試點醫(yī)院并沒有對如血液腫瘤等內(nèi)科型大病進(jìn)行試點運行。因此我們提出對內(nèi)科型大病，如何入組醫(yī)保DRGS病種付費的思考建議，供相關(guān)管理部門參考。

內(nèi)科大病醫(yī)療保險；DRGs；病種付費

據(jù)中國產(chǎn)業(yè)信息網(wǎng)的報導(dǎo)，根據(jù)國家統(tǒng)計局及《2015年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)，我國包括政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出及個人衛(wèi)生支出在內(nèi)的衛(wèi)生總費用1995—2004年，年均增長13．5%，而居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例超過50%[1]。到2010年均復(fù)合增長為15.2%。衛(wèi)生總費用占我國GDP的比重也不斷提升，從 2010年的 4.9%增長至 2015年的6.0%。群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)不斷加重，全民醫(yī)保的啟動部分解決了“看病難”“看病貴”問題，但群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)依然很重。原衛(wèi)生部2004年《關(guān)于開展按病種收費管理試點工作的通知》要求規(guī)范醫(yī)療行為減輕患者醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。把單病種付費作為一個有效的控制費用的方法。

2017年國家發(fā)展改革委會同國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部發(fā)出《關(guān)于推進(jìn)按病種收費工作的通知》（發(fā)改價格[2017]68號），部署全國各地全面推進(jìn)在國家統(tǒng)一規(guī)范下的DRG支付方式在內(nèi)的按病種收費改革工作。要求包括“成人、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）-初治患者”等共320個病種實行按病種收費。天津市結(jié)合2016年福建三明市《關(guān)于開展住院費用全部按病種付費工作的通知》（明醫(yī)管【2016】27號）DRGs分組經(jīng)驗進(jìn)行分析思考。

1 回顧DRGs

DRGs中文譯為疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），是按疾病將就醫(yī)患者的病歷及費用分組的分類方法。它以疾病的臨床診斷、特征為前提，是從患者所需要的醫(yī)療服務(wù)資源消耗強(qiáng)度的角度歸類的醫(yī)保付費方案。其方法是以病人的主要診斷為分類基礎(chǔ)，其次考慮并發(fā)癥與合并癥的嚴(yán)重程度，同時考慮藥物、手術(shù)等處置因素，綜合確定對衛(wèi)生資源的占用額度（用金額表示），并將不同診斷但占用相同衛(wèi)生資源額度的患者（疾?。w于同組[2]。政府或保險公司可以以此為金標(biāo)準(zhǔn)來確定各DRGs組的費用償還標(biāo)準(zhǔn)[3]。

DRGs是以往以醫(yī)院的投入為支付依據(jù)的結(jié)算方式，改革為以醫(yī)療產(chǎn)出為支付依據(jù)，通過定額包干模式對醫(yī)院醫(yī)療資源的消耗給予合理補償?shù)母顿M方式。并用以控制醫(yī)療費用不合理增長[4]。對于每個DRGs組中的每一份病歷，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)均按固定支付標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而不是按病歷的實際醫(yī)療費用來支付。因為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與每個疾病所在的DRGs組的醫(yī)保支付額度有關(guān)，而與治療疾病的實際成本無關(guān)。所以醫(yī)院要以低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的治療成本來提供醫(yī)療服務(wù)才能有所結(jié)余。以此激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利用醫(yī)療資源，自覺尋求最合理的治療流程，提供必需和適宜的服務(wù)，主動地避免大處方、重復(fù)檢查，盡可能降低治療成本等。

DGRs用于控制醫(yī)療費用過快增長的同時，在提高醫(yī)院管理效率與質(zhì)量及推動醫(yī)院間評估也起到了一定的積極作用[5-7]。第一代DRGs(MEDICARE—DRGs)誕生于美國,后被世界上其他先進(jìn)國家廣泛采納[8-9]。

2 我國DRGs現(xiàn)狀及評價和影響

2.1 我國DRGs現(xiàn)狀及評價

我國首次引進(jìn)DRGs-PPs這一概念時已于20世紀(jì)80年代后期。但因為當(dāng)時的信息化程度還比較落后、還不能達(dá)到DRGs管理的條件要求，所以當(dāng)時DRGs的相關(guān)研究也被擱置。一直到2006年我國在北京重新啟動了對DRGs-PPS的研究。通過對北京市12所三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)4年的70萬份病歷資料及數(shù)據(jù)的研究和試驗性分組[10]。成功開發(fā)了有600余個組的“BJDRGs”分組器[11]。并在2011年于北京6家醫(yī)院開始了其中108個病組的試行。經(jīng)過試點運行給予了各病例組合的定額付費方式醫(yī)、保、患三方基本可以接受、“醫(yī)院正常業(yè)務(wù)收入并未因試點改革而受損，反而受益；試點效果較好”等良好評價[12]。但同時也有系統(tǒng)需要持續(xù)改進(jìn)和“醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作已是常態(tài)；如果全面推行，最終影響效果還有待觀察”的呼聲[13-14]。

現(xiàn)在我國絕大部分地區(qū)醫(yī)保付費方式依然是按項目付費為主，按病種、治療（手術(shù)）單元定額（限額）、床日、人頭付費為輔的模式。DRGs付費模式正在逐步推廣中。2015年5月17日中共中央國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號），意見指出“建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費方式。”可見在全國范圍內(nèi)積極推進(jìn)國家統(tǒng)一規(guī)范下的DRG支付方式改革已經(jīng)開始，按DRG支付將成為按病種付費的主流方式。

試點醫(yī)院還沒有太多對如血液腫瘤等內(nèi)科型大病進(jìn)行試點運行的經(jīng)驗。

2.2 影響

DRGs付費模式在我國的試行過程中，也取得了與國外相同的效果，如縮短了患者住院周期時間、提高了醫(yī)院的管理水平和服務(wù)質(zhì)量等[15]。

但也總結(jié)報道了因此出現(xiàn)的負(fù)面影響，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)為減少患者的實際住院日，將患者轉(zhuǎn)移至門診服務(wù)，從而導(dǎo)致門診費用的上漲，未得到總費用預(yù)期的控制效果；還有醫(yī)療機(jī)構(gòu)向收費高的診斷逐漸攀升的趨勢越來越明顯；再者醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉收治危重患者和取消了社會需要但成本高的服務(wù)項目等。同時也顯現(xiàn)出組內(nèi)病種數(shù)量難以滿足疾病日益多樣化的種類等問題[16]。

3 內(nèi)科型大病定義及特點和醫(yī)保付費現(xiàn)狀

3.1 定義及特點

目前大病定義模糊，我國商業(yè)保險和政府醫(yī)療保險對大病保障的病種及定義不同。如商業(yè)保險保監(jiān)會在《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》中對惡性腫瘤的定義是指“惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇?！倍t(yī)療保險一般直接對應(yīng)疾病的名稱或費用。各省市對大病的醫(yī)保報銷比例也不一致。有些省市醫(yī)療保險所保障的大病，沒有按照疾病種類劃分，而按患者的治療費用劃分界定。

內(nèi)科型的重大疾病定義筆者認(rèn)為是指以藥物治療為主而非手術(shù)治療的，對患者生命財產(chǎn)影響嚴(yán)重的疾病。一般有合并癥及伴隨癥，治療周期長，費用高的特點。據(jù)中國人才網(wǎng)的報道，我國重大疾病呈現(xiàn)“三高一低”的趨勢：發(fā)病率越來越高;治愈率越來越高;治療費用越來越高;發(fā)病有低齡化趨勢。

3.2 醫(yī)保付費現(xiàn)狀

目前全國85%的地區(qū)已經(jīng)開展了醫(yī)?？傤~付費控制，并納入基本醫(yī)療保險定點協(xié)議管理。超過70%的地區(qū)開展了醫(yī)保按病種付費、35%的地區(qū)執(zhí)行了按服務(wù)單元付費。主要是按床日的付費，24%的地區(qū)開始了按人頭付費的探索。因此看出我國目前的醫(yī)保病種付費仍然是以單病種為主。據(jù)了解我國的單病種付費方式有兩種。一是單病種定額標(biāo)準(zhǔn)收費；另一種單病種最高限額收費。前者以常見病和多發(fā)病住院為主，采用統(tǒng)一治療手段和收費標(biāo)準(zhǔn)。后者也以常見病和多發(fā)病住院為主，最高限額下的病歷按實際費用結(jié)算，超出最高限額的醫(yī)療保險按最高限額結(jié)算。兩者均對控制醫(yī)療費用過度增長有一定的制約性，但適合病種少，入組率低。

從各省市公布的病種付費的信息看，單病種付費的標(biāo)準(zhǔn)中基本是以外科手術(shù)類的常見病和多發(fā)病住院疾病為主，內(nèi)科型重大疾病除了三明市納入了DRGs疾病組的付費模式以外，尚未見到其他省市的病種付費的納入標(biāo)準(zhǔn)報道和公布。

DRGs付費模式與單病種付費有區(qū)別又有聯(lián)系：①如我國的DRGs共有600多個分組。是在上萬個單病種的基礎(chǔ)上總結(jié)歸納出來的。②DRGs的分組是疾病診斷及治療條件下的費用特性。因此組內(nèi)費用一致性和組間費用的差異性明顯；單病種付費是基于疾病本身的治療費用。不僅是包涵和被包涵而是共性和個性的關(guān)系。③DRGs的補償原則基于整個醫(yī)療保險。盡可能覆蓋整個疾病譜。而單病種付費僅僅針對約定的疾病。執(zhí)行中醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易以各種借口將成本高的病例從單病種補償體系中剔除。鑒于DRGs有在多個國家多年全面實施的成功經(jīng)驗。目前，隨著我國醫(yī)療保險的全覆蓋已經(jīng)具備開展按DRGs付費的基本條件[17]。內(nèi)科型重大疾病也應(yīng)盡快納入病種支付系統(tǒng)。

4 內(nèi)科型重大疾病納入DRGs付費模式思考和建議

4.1 應(yīng)由國家主持建立規(guī)范統(tǒng)一的內(nèi)科型重大疾病DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)

DRGs支付方式全面推進(jìn)尚處于起步階段，仍需要深入進(jìn)行理論與實際經(jīng)驗研究。尤其是針對內(nèi)科型重大疾病的經(jīng)驗缺乏。如血液學(xué)系統(tǒng)重大疾病屬于此類疾病，病情復(fù)雜病程長，治療過程具有很大不確定性，如何建立DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)，國際上分組也沒有統(tǒng)一的模式，美國DRGs分組中血液系統(tǒng)疾病包括12個DRGs組。澳大利亞DRGs分組中血液學(xué)疾病包括9個DRGs組。國內(nèi)公布的福建三明市DRGs分組中血液學(xué)疾病包括32個DRGs組。因此，需要開發(fā)一套符合我國實際的內(nèi)科重大疾病的分組方法?？紤]到我國全民醫(yī)保和異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的需要，應(yīng)由國家醫(yī)改部門主持建立統(tǒng)一框架，各省市在統(tǒng)一規(guī)范的框架下制定各省市的費用標(biāo)準(zhǔn)。管理部門應(yīng)及時接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見反饋,與時俱進(jìn)地從兩方面對DRGs分組和實踐過程中不恰當(dāng)?shù)?、不合時宜之處進(jìn)行修改和完善，動態(tài)管理。同時DRGs的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡可能多地涵蓋重大疾病種類和醫(yī)療服務(wù)[18]。

4.2 針對內(nèi)科型重大疾病建立適合的成本核算方法和監(jiān)管系統(tǒng)

應(yīng)逐步建立基于DRG分組基礎(chǔ)上的標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)院成本核算體系，合理的成本數(shù)據(jù)是衡量補償水平的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)搜集的原始數(shù)據(jù)，分析醫(yī)院直接和間接成本的情況，可變成本，測算醫(yī)院真實的標(biāo)準(zhǔn)化成本，為DRGs的有效執(zhí)行和可持續(xù)發(fā)展提供保證，同時提高臨床適用性。針對內(nèi)科型重大疾病的特點、并發(fā)癥多等特點，建立治療單元、床日或門診治療階段的成本測算方法。

管理制度上，應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督體系，全面系統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)和審核體系。為DRGs實施提供技術(shù)保證。組建專門人員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集和測算，對結(jié)果進(jìn)行定期更新及發(fā)布。加強(qiáng)醫(yī)師及編碼人員專業(yè)培訓(xùn)，嚴(yán)格規(guī)范病案首頁填寫，加強(qiáng)醫(yī)院病案首頁質(zhì)量管理。建議建立持續(xù)更新機(jī)制，完善醫(yī)療信息系統(tǒng)，提高數(shù)據(jù)的真實性及準(zhǔn)確性。針對內(nèi)科型重大疾病治療周期長、環(huán)節(jié)多、流程交錯的特點制定連續(xù)評估和監(jiān)管辦法。

4.3 政府應(yīng)加大支持力度政策放開

眾所周知，按服務(wù)項目付費的弊端：①容易造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利益的驅(qū)使下誘導(dǎo)消費。②醫(yī)保審核成本較高。③病種價格難以準(zhǔn)確表達(dá)同一病種對醫(yī)療資源的占用，因為同一病種不同的人群會產(chǎn)生不同的費用結(jié)果[19]，這一付費方式已不適應(yīng)當(dāng)今社會的發(fā)展。而我國近幾年醫(yī)療費用上漲迅速。既然在新醫(yī)改政策的要求下國家鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費方式。就應(yīng)該給予政策上的優(yōu)惠與支持。解放思想放寬政策。由于內(nèi)科重大疾病復(fù)雜的特點在推廣之初應(yīng)改變醫(yī)保和發(fā)改委聯(lián)合“以支付額度定價”的簡單方法，將醫(yī)保支付和價格收費分開處理，以醫(yī)療的診療流程合理規(guī)范診療、合理分組定價，醫(yī)保量力支付為基礎(chǔ)，鼓勵醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員廣泛參與，有利于新模式的建立和數(shù)據(jù)的積累。不應(yīng)直接以控費作為最初目標(biāo)，費用控制應(yīng)是最終目的。

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A

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2017-04-11）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.20.098

王淑慧（1963-），女，天津人，本科，主管技師，研究方向：醫(yī)保物價管理。