醫(yī)患共同決策影響因素及對患者結(jié)果的影響*

——明 堅 魏 艷 孫 輝 許 艷 何露洋 王弓茹 李意杰 柯 雄

醫(yī)患共同決策影響因素及對患者結(jié)果的影響*

——明 堅1魏 艷1孫 輝1許 艷1何露洋1王弓茹1李意杰1柯 雄2

文章從醫(yī)患共同決策的相關(guān)研究趨勢與評價工具、醫(yī)患共同決策相關(guān)影響因素以及醫(yī)患共同決策對患者結(jié)果的影響等方面進(jìn)行了綜述，以期為后期理論研究和臨床實(shí)踐提供參考。

醫(yī)患共同決策；影響因素；患者結(jié)果

醫(yī)患共同決策(Shard Decision Making, SDM)的概念最早在20世紀(jì)80年代被提出，它是一種可供選擇的疾病預(yù)防、診斷與治療的決策模式[1]。其中，共享決策模式基于相互尊重與合作。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和“以患者為中心”理念的發(fā)展，越來越要求患者參與到治療決策中來。近期相關(guān)研究指出，患者在疾病診療決策中，更傾向于醫(yī)患共同決策[2]?；颊邊⑴c臨床決策有利于減少信息不對稱，增強(qiáng)患者自主權(quán)，理解醫(yī)患雙方關(guān)系。本研究從研究趨勢、醫(yī)患共同決策影響因素、對患者結(jié)果的影響等方面對醫(yī)患共同決策進(jìn)行了綜述，以期為后期理論研究和臨床實(shí)踐提供參考。

1 研究趨勢及評價工具

近年來，隨著醫(yī)患共同決策概念的傳播與應(yīng)用，國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于醫(yī)患共同決策的相關(guān)研究越來越多。1996年-2011年，每年發(fā)表的相關(guān)研究數(shù)量從2篇上升為273篇，SDM相關(guān)文章在15種期刊中的占比從1996年的0.32%，上升到2011年的1.17%[3]。當(dāng)同時存在多種治療選擇時，醫(yī)患共同決策尤為必要。但有學(xué)者認(rèn)為，并不是所有情形都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)患共同決策，在緊急搶救或患者不愿參與治療決策時，就不一定需要醫(yī)患共同決策[4]。

關(guān)于如何判斷患者參與治療決策的意愿與實(shí)際參與度，目前尚沒有統(tǒng)一的方法，國外的研究多采用半結(jié)構(gòu)式訪談、量表測定和自行設(shè)計問卷等方法。(1)關(guān)于從患者角度報告的醫(yī)患共同決策參與度，最常見的評價工具是Degner L F等[5]開發(fā)的決策期望量表(Control Preference Scale, CPS)。CPS用于測量患者對決策方式的偏好，并且已在多種研究中使用并得到驗(yàn)證，顯示出良好的可靠性。該量表研究的是患者在進(jìn)行治療決策制定過程中的角色任務(wù)，由5個選項(xiàng)組成，分為患者主動決策、患者被動決策、醫(yī)患共享決策3種類型。(2)第二常用的評價工具是患者參與醫(yī)療護(hù)理多條目量表[6]，這種量表也已在許多研究中得到驗(yàn)證，尤其多見于癌癥患者的相關(guān)研究中。(3)有研究使用SDM-9條目量表[7-8]。另外，還有許多研究者采用自主設(shè)計的單一或多條目量表。

2 相關(guān)影響因素

2.1患者自身相關(guān)因素

患者的年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)等一般特征，均可影響患者參與決策的程度，也可影響患者參與治療決策的態(tài)度。國內(nèi)相關(guān)研究中，袁一君等[9]采用CPS對200多例新入院普外科手術(shù)患者的研究顯示，患者參與手術(shù)決策意愿各不相同，文化程度低、年齡大、信息需求一般、自費(fèi)患者傾向于被動決策意愿。楊鶴林[10]運(yùn)用自編量表對162位精神分裂癥患者的研究提示，性別、年齡、受教育程度、收入、醫(yī)療費(fèi)用支出方式及病程均對患者參與醫(yī)療決策意愿有一定影響?？姁墼频萚11]對原發(fā)性肝癌患者的研究表明，疾病診斷知情、對醫(yī)療服務(wù)滿意度是患者參與治療決策實(shí)際程度的主要影響因素，醫(yī)療付費(fèi)方式是患者參與治療決策態(tài)度的主要影響因素。

國外相關(guān)研究中，Colley A等[12]對765位腫瘤患者研究顯示，年齡、受教育水平、收入、復(fù)原可能性等均較低的患者更偏好于被動決策，患者自身的心理個性特征也與其在SDM中的主動或被動角色相關(guān)。Eliacin J等[13]對54位精神疾病患者的定性訪談研究顯示，醫(yī)患關(guān)系、害怕被他人判斷的恐懼心理、不良感覺以及藥物濫用史等影響患者對SDM的偏好及認(rèn)知。Hawley S T等[14]對乳腺癌患者的研究顯示，年輕女性乳腺癌患者對于SDM的參與程度較低，而文化程度較低的患者有可能會偏向于主動決策，醫(yī)患雙方的溝通程度影響到患者對SDM的偏好和參與程度。Levinson W等[15]調(diào)查了美國2 765位患者，認(rèn)為女性、受教育程度較高、身體較健康的患者在決策中更為主動。Arora N K等[16]對2 197位患者進(jìn)行了調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)較年輕、受教育水平較高的患者SDM參與程度較高，女性比男性更主動。

2.2患者家屬相關(guān)因素

患者與家屬關(guān)系的親密度不同，其臨床決策傾向性則不同。尤其在我國文化背景下，家屬在決策中起著尤為重要的作用，家屬不僅影響患者的決策，甚至可能直接代替患者做出決策。對亞洲人群感冒、高血壓、心臟衰竭三類診斷研究發(fā)現(xiàn)，如果同時讓家屬與患者做醫(yī)療決策，患者會呈現(xiàn)被動參與的情形[17]。魏亞楠[18]研究認(rèn)為，家屬和朋友不僅僅影響患者決策的選擇，甚至有些決策直接由家屬或朋友做出。Sekimoto M等[19]研究了134位日本患者的SDM參與偏好，結(jié)果認(rèn)為，癌癥患者在疾病治療決策的參與中相對不主動，而且更偏好于家屬參與決策，當(dāng)與醫(yī)生意見相沖突時，60%的患者會選擇尊重醫(yī)生意見，而較少患者會以自己或家屬意見做決定。

2.3醫(yī)務(wù)人員相關(guān)因素

醫(yī)務(wù)人員作為決策的主體之一，其專業(yè)知識、文化背景、工作經(jīng)驗(yàn)等都影響著患者的實(shí)際參與程度，其態(tài)度影響著患者參與治療決策的態(tài)度。Murray E等[20]對1 000多位美國醫(yī)生進(jìn)行了現(xiàn)狀調(diào)查，研究結(jié)果指出，75%的醫(yī)生偏好于SDM，并鼓勵患者主動收集更多信息。張鳴明等[21]研究認(rèn)為，中國醫(yī)生對于患者參與醫(yī)療決策實(shí)施最大的顧慮是缺乏時間以及如何向患者解釋治療不確定性，如何使無任何醫(yī)學(xué)知識的患者正確理解并應(yīng)對偏好等。

2.4其他因素

(1)情景因素。有研究認(rèn)為，SDM在嚴(yán)重疾病及慢性病治療時非常重要，尤其當(dāng)存在多種治療選擇時，然而在緊急搶救及患者不愿意參與治療決策時，由醫(yī)生來主導(dǎo)是最佳選擇[4]。(2)社會因素。社會支持、法律和醫(yī)療制度健全程度、醫(yī)療環(huán)境和諧、醫(yī)患矛盾減少等也會影響SDM的實(shí)施及患者參與程度[22]。

3 醫(yī)患共同決策對患者結(jié)果的影響

3.1對患者認(rèn)知結(jié)果的影響

關(guān)于SDM對患者結(jié)果的影響，主要以國外文獻(xiàn)為主?；颊哒J(rèn)知結(jié)果主要涉及患者滿意度、醫(yī)患相互信任度等。Glass K E等[23]使用SDM-9條目量表對499位患者進(jìn)行調(diào)研，Thapar A K等[24]對近千名癲癇患者的研究，以及Swanson K A等[25]使用3個條目的量表對1 317名抑郁癥患者SDM情況的研究，均發(fā)現(xiàn)SDM與患者決策滿意度相關(guān)，且SDM有助于提升患者滿意度。關(guān)于乳腺癌患者的研究也得出了類似結(jié)論[26-27]。

然而，也有一些研究認(rèn)為,SDM與患者滿意度之間并無統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。Politi M C等[28]和Hawley S T等[29]研究了乳腺疾病患者的SDM參與情況，Goossensen A等[30]研究了對精神疾病患者的SDM情況，結(jié)果均提示SDM與患者治療滿意度、患者決策滿意度之間沒有顯著關(guān)聯(lián)。Singh S等[31]對腫瘤患者的研究認(rèn)為SDM與患者就診滿意度及焦慮等之間沒有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。另外，SDM也可能增多醫(yī)患決策沖突，van den Bergh R C等[32]研究提示，前列腺癌患者SDM的參與和決策沖突增多相關(guān)聯(lián)。但是Smith A等[27]關(guān)于乳腺癌患者的研究結(jié)果提示，SDM與決策沖突之間沒有顯著性關(guān)聯(lián)。

關(guān)于SDM與醫(yī)患之間的信任，Ommen O等[33]使用SDM-4條目量表對2 000多位各類疾病的住院患者參與決策情況進(jìn)行了研究，認(rèn)為SDM與患者對醫(yī)生的信任度直接相關(guān)，SDM有助于提升患者對醫(yī)生的信任。Sonja T等[34]對嚴(yán)重外傷患者的研究也得出了相似結(jié)論。此外，還有研究認(rèn)為SDM有助于提升患者對治療決策的信心[35]。

3.2對患者行為結(jié)果的影響

患者行為結(jié)果主要涉及患者的治療依從性、醫(yī)學(xué)技術(shù)和方案的選擇和使用等。Loh A等[36]對200多位抑郁癥患者SDM參與情況研究顯示，SDM與患者治療依從性相關(guān)聯(lián)。Schoenthaler A M等[37]對600多位糖尿病患者的SDM研究結(jié)果提示，SDM與患者感受到的社會支持相關(guān)聯(lián)，也有助于提高患者治療依從性。

SDM與醫(yī)學(xué)技術(shù)和治療方案選擇具有關(guān)聯(lián)性。Lantz P M等[38]的研究顯示，SDM參與程度高的乳腺癌患者相對更愿意接受乳房癌切除術(shù)治療。Langseth M S等[39]對心臟病患者研究顯示，SDM與患者選擇非侵入性治療方法相關(guān)聯(lián)。Wallen G R等[40]對109位風(fēng)濕患者的研究結(jié)果顯示，SDM與患者使用互補(bǔ)和替代醫(yī)療服務(wù)相關(guān)聯(lián)。Mandelblatt J等[26]的研究結(jié)果認(rèn)為乳腺癌患者的SDM參與程度與其輔助治療的使用相關(guān)聯(lián)。

也有研究認(rèn)為SDM與患者行為結(jié)果沒有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。如文獻(xiàn)報道顯示[37，41]，SDM與糖尿病患者治療依從性、與嚴(yán)重心理疾病患者治療依從性、乳腺癌患者手術(shù)方案的選擇沒有顯著關(guān)聯(lián)。

3.3對患者治療健康結(jié)果的影響

相關(guān)研究報道顯示，癌癥患者參與治療決策能提高患者治療依從性，從而提高患者對決策的滿意度及生活質(zhì)量[42]。在充分考慮患者意愿的前提下選擇最佳治療方案，有利于提高患者的長期生存率及其對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度[43]，甚至有研究認(rèn)為，患者參與醫(yī)療決策是眾多提高醫(yī)療質(zhì)量的方法之一[44]。Janssen C等[45]認(rèn)為SDM有助于促進(jìn)患者形成樂觀心態(tài)，SDM與患者自我健康評價的評分顯著相關(guān)。

更多的研究顯示，SDM與患者治療健康結(jié)果沒有顯著性關(guān)聯(lián)，或者沒有直接性的顯著關(guān)聯(lián)。Loh A等[36]對200多位抑郁癥患者的研究顯示，SDM對患者抑郁癥狀等沒有顯著影響，但SDM可通過影響患者治療依從性，間接影響患者治療的健康結(jié)果。Heisler M等[46]運(yùn)用改進(jìn)的控制偏好量表(CPS)對4 198名糖尿病患者的研究顯示，SDM與糖尿病患者糖化血紅蛋白的控制沒有顯著性關(guān)聯(lián)。Schleife H等[47]研究認(rèn)為SDM與乳腺癌患者的焦慮及生活質(zhì)量并無統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。Mo H N等[48]、Van den Bergh R C等[32]的研究均得出相似結(jié)論。

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陳英耀：復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長

E-mail：yychen@shmu.edu.cn

2017-05-15

責(zé)任編輯：黃海鳳

FactorsonDoctor-PatientSharedDecision-MakingandItsImpactonPatientOutcomes/

MINGJian,WEIYan,SUNHui,etal.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):90-93

The study summarized the relevant research trends and evaluation tools of common decision-making between doctors and patients, the influencing factors of shared decision-making of doctors and patients, and its impact on patient outcomes, so as to provide reference for further theoretical research and clinical practice.

Doctor-Patient Shared Decision-Making；Influencing Factor； Patient Outcome

陳英耀1*

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.29

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“醫(yī)學(xué)新技術(shù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用模型構(gòu)建及實(shí)證研究”(71573044)

明堅1魏艷1孫輝1許艷1何露洋1王弓茹1李意杰1柯雄2陳英耀1*

陳英耀

1 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032 2 川北醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院 四川 南充 637007

First-author's address School of Public Health, Fudan University, Shanghai, 200032, China