我國(guó)醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床應(yīng)用中醫(yī)患溝通與決策模式探討*

——明 堅(jiān) 魏 艷 何露洋 王弓茹 李君秋 柯 雄 李 娜 陳英耀*

我國(guó)醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床應(yīng)用中醫(yī)患溝通與決策模式探討*

——明 堅(jiān)1魏 艷1何露洋1王弓茹1李君秋1柯 雄2李 娜3陳英耀1*

目的分析我國(guó)醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床應(yīng)用中的醫(yī)患溝通現(xiàn)況及決策模式，為相關(guān)研究和臨床實(shí)踐提供參考。方法針對(duì)高通量基因測(cè)序、藥物涂層支架兩項(xiàng)具體新技術(shù)，采用橫斷面設(shè)計(jì)和多階段分層抽樣方法，對(duì)上海市、福建省、四川省19家醫(yī)院的患者及醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果共調(diào)查了5城市19家醫(yī)院的950位患者(心內(nèi)科178位，婦產(chǎn)科233位，其他科室554位)和908位醫(yī)生(心內(nèi)科158位，婦產(chǎn)科177位，其他科室556位)；54.9%～63.5%患者會(huì)主動(dòng)向醫(yī)生表達(dá)訴求，52.8%～58.9%得到醫(yī)生回應(yīng)；85.3%～96.7%醫(yī)生會(huì)征求患者意見，41.5%～52.5%認(rèn)為患者訴求會(huì)影響醫(yī)學(xué)技術(shù)使用；83.4%～94.3%患者偏好醫(yī)患共同決策，85.8%～91.5%患者和63.9%～91.6%醫(yī)生實(shí)際感知到醫(yī)患共同決策。結(jié)論醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床應(yīng)用中的醫(yī)患溝通仍需加強(qiáng)；患者和醫(yī)生共同感知決策模式；醫(yī)患溝通現(xiàn)狀與決策模式存在差異；加強(qiáng)醫(yī)患交流，建立和諧醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)學(xué)新技術(shù)；醫(yī)患溝通；醫(yī)患共同決策；藥物支架技術(shù)；高通量測(cè)序技術(shù)

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，“以患者為中心”的理念日益?zhèn)鞑ズ桶l(fā)展，并逐漸影響著醫(yī)療實(shí)踐[1]。在我國(guó)，醫(yī)患之間的溝通與交流以及臨床技術(shù)應(yīng)用的決策模式受到社會(huì)廣泛關(guān)注。醫(yī)學(xué)新技術(shù)迅速產(chǎn)生并不斷發(fā)展，給人類健康帶來了積極效應(yīng)，但又存在不確定性。本研究從患者和醫(yī)生的雙方視角，調(diào)查分析了我國(guó)醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床應(yīng)用中醫(yī)患溝通交流現(xiàn)況及決策模式，以期為相關(guān)研究和臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料來源與方法

1.1篩選具體醫(yī)學(xué)新技術(shù)

鑒于醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床應(yīng)用的不同模式，本研究除“通用概念的醫(yī)學(xué)新技術(shù)”(首次或首批在醫(yī)院進(jìn)行使用的醫(yī)學(xué)技術(shù))外，通過文獻(xiàn)資料搜索分析與專家咨詢的方法，普查過去10年內(nèi)通過市場(chǎng)準(zhǔn)入、已經(jīng)上市的醫(yī)學(xué)新技術(shù)，篩選了高通量測(cè)序和藥物涂層支架兩項(xiàng)具體技術(shù)進(jìn)行調(diào)查研究。高通量基因測(cè)序技術(shù)主要應(yīng)用于孕婦產(chǎn)前篩查與診斷，又稱非侵入性產(chǎn)前檢測(cè)或無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)，其準(zhǔn)確度高但費(fèi)用昂貴，且對(duì)遺傳咨詢和知情同意的實(shí)施提出了更高要求[2]。藥物涂層支架技術(shù)臨床實(shí)踐相對(duì)成熟，但是其治療冠心病的適應(yīng)癥和昂貴的醫(yī)療費(fèi)用問題廣受詬病，而且關(guān)于支架是否濫用的問題也一直飽受社會(huì)各界熱議[3-5]。

1.2研究對(duì)象及方法

采用橫斷面、多階段分層抽樣的方法，選取上海市，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平抽取了東部的福建省和西部的四川省進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研。在福建省和四川省根據(jù)其經(jīng)濟(jì)水平選取省會(huì)城市及另外一城市，共選取了5個(gè)城市：上海市、福建省的福州市和泉州市、四川省的成都市和南充市。

每個(gè)城市原則上選取兩家三級(jí)醫(yī)院、兩家二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研。在每家醫(yī)院，依照篩選的醫(yī)學(xué)新技術(shù)，調(diào)查婦產(chǎn)科與產(chǎn)前篩查診斷相關(guān)的醫(yī)生及孕婦；調(diào)查心內(nèi)科與冠心病治療相關(guān)的醫(yī)生及患者；采取整群抽樣原則調(diào)查醫(yī)院10個(gè)其他臨床科室。每個(gè)科室調(diào)查相應(yīng)數(shù)量的醫(yī)生及患者，按照自變量個(gè)數(shù)的20倍確定樣本量。

1.3調(diào)查工具設(shè)計(jì)

基于大量文獻(xiàn)研究和專家討論，本研究自主開發(fā)了三類調(diào)查問卷，分別用于調(diào)查醫(yī)院心內(nèi)科冠心病患者及醫(yī)生、婦產(chǎn)科孕婦及醫(yī)生、其他科室患者及醫(yī)生。三類問卷的內(nèi)容均基本一致，主要包含3個(gè)部分。(1)患者基本情況。包括性別、年齡、戶籍、就診科室、疾病類別、疾病嚴(yán)重程度、患病時(shí)長(zhǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)情況、最高學(xué)歷、家庭成員最高學(xué)歷、職業(yè)、年收入等。(2)醫(yī)患溝通及決策模式。包括患者主動(dòng)訴求的表達(dá)，新技術(shù)應(yīng)用實(shí)際決策模式等。其中關(guān)于決策模式，經(jīng)參考Degner L F等[6]和Bruera E等[7]設(shè)計(jì)運(yùn)用的決策期望量表，選項(xiàng)為：1=“患者獨(dú)自選擇”，2=“聽取醫(yī)生的建議后進(jìn)行選擇”，3=“與醫(yī)生共同選擇”，4=“醫(yī)生告訴我后，醫(yī)生選擇”，5=“醫(yī)生獨(dú)自選擇”，6=“不清楚/不想回答”，其中“1”歸為患者主動(dòng)決策，“2”和“3”為醫(yī)患共同決策，“4”和“5”為患者被動(dòng)決策。(3)醫(yī)生問卷部分。除基本情況外，從醫(yī)生視角描述醫(yī)患溝通現(xiàn)狀及新技術(shù)應(yīng)用決策模式。

1.4資料分析方法

使用Epidata軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入整理，采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 研究結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究共調(diào)查了來自5城市的19家醫(yī)院(10家三級(jí)醫(yī)院、9家二級(jí)醫(yī)院)各臨床科室的950位患者和908位醫(yī)生，其中福建省福州市2家二級(jí)和2家三級(jí)醫(yī)院、福建省泉州市2家二級(jí)和2家三級(jí)醫(yī)院、上海市2家二級(jí)和2家三級(jí)醫(yī)院、四川省成都市1家二級(jí)和2家三級(jí)醫(yī)院、四川省南充市2家二級(jí)和2家三級(jí)醫(yī)院。共發(fā)出240份心內(nèi)科患者問卷，回收有效問卷178份，有效回收率為74.58%；共發(fā)出280份婦產(chǎn)科孕婦患者問卷，回收有效問卷233份，有效回收率為83.21%；共發(fā)出700份其他科室患者問卷，回收有效問卷554份，有效回收率為79.43%。

被調(diào)查患者基本情況見表1。醫(yī)療保險(xiǎn)方面，心內(nèi)科患者74(41.6%)位有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，婦產(chǎn)科孕婦97(42.7%)位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，而其他科室患者中，225(41.3%)位參加新農(nóng)合保險(xiǎn)。

在被調(diào)查醫(yī)生中，心內(nèi)科醫(yī)生158人，婦產(chǎn)科醫(yī)生177人，其他科室醫(yī)生556人，基本情況見表2。

2.2醫(yī)患溝通現(xiàn)狀

從患者視角可見，在心內(nèi)科、婦產(chǎn)科、其他科室患者中，分別有114(64.8%)、97(52.7%)、137(25.7%)位患者對(duì)自己所患疾病領(lǐng)域相關(guān)的醫(yī)學(xué)新技術(shù)不了解。有75(50.3%)、83(48.5%)、341(64.6%)位患者對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床應(yīng)用的態(tài)度表示支持。92(56.8%)、90(54.9%)、323(63.5%)位患者主動(dòng)向醫(yī)生表達(dá)過自己訴求，其中68(78.1%)、48(52.8%)、179(48.9%)位患者認(rèn)為基本得到醫(yī)生回應(yīng)。

從醫(yī)生角度而言，85.3%～96.7%的醫(yī)生認(rèn)為在使用藥物支架技術(shù)中，會(huì)征求患者意見，且有77.5%～85.2%的患者主動(dòng)表達(dá)訴求，并認(rèn)為患者主動(dòng)訴求會(huì)影響自己關(guān)于醫(yī)學(xué)技術(shù)的選擇和使用，但是關(guān)于患者訴求是否合理，不同技術(shù)有所差異。

2.3決策模式與患者滿意度分析

在心內(nèi)科、婦產(chǎn)科、其他科室調(diào)查的患者及醫(yī)生中，患者決策滿意度及患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的總體滿意度相對(duì)較好。醫(yī)生和患者的決策模式情況具體見表3。

表1被調(diào)查患者基本情況[n(%)]

項(xiàng)目心內(nèi)科患者婦產(chǎn)科孕婦其他科室患者女性56(31.5)233(100.0)226(40.8)平均年齡(歲)59.7±16.129.8±5.045.8±20.1農(nóng)村戶籍87(48.9)132(56.9)311(56.6)本地常住戶籍141(79.7)186(79.8)452(82.2)本科及以上學(xué)歷16(9.0)71(30.7)91(16.5)疾病病程1年以內(nèi)63(35.6)-340(62.8)家庭年人均收入5萬以下64(38.3)84(37.0)253(49.1)

表2被調(diào)查醫(yī)生基本情況[n(%)]

項(xiàng)目心內(nèi)科醫(yī)生婦產(chǎn)科醫(yī)生其他科室醫(yī)生男性108(68.4)25(14.1)382(66.2)平均年齡(歲)363434碩士及以上學(xué)歷78(49.4)40(22.6)241(42.1)高級(jí)職稱38(24.1)30(17.0)87(15.2)平均工作年限11119

表3不同醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床應(yīng)用中的患者參與決策差異對(duì)比

三類醫(yī)學(xué)新技術(shù)調(diào)查的患者或醫(yī)生指標(biāo)心內(nèi)科頻數(shù)構(gòu)成比(%)婦產(chǎn)科頻數(shù)構(gòu)成比(%)其他科室頻數(shù)構(gòu)成比(%)χ2P患者感知的新技術(shù)臨床決策模式患者主動(dòng)決策0084.5142.62.8960.000與醫(yī)生共同決策14585.816191.549190.9患者被動(dòng)決策2414.221.1285.2不清楚/不想回答0052.871.3醫(yī)生感知的新技術(shù)臨床決策模式患者主動(dòng)決策0084.5142.62.8960.000與醫(yī)生共同決策14585.816191.549190.9患者被動(dòng)決策2414.221.1285.2不清楚/不想回答0052.871.3患者偏好的新技術(shù)臨床決策模式患者主動(dòng)決策0084.5142.62.8960.000與醫(yī)生共同決策14585.816191.549190.9患者被動(dòng)決策2414.221.1285.2不清楚/不想回答0052.871.3患者對(duì)臨床決策過程的滿意度患者主動(dòng)決策0084.5142.62.8960.000與醫(yī)生共同決策14585.816191.549190.9患者被動(dòng)決策2414.221.1285.2不清楚/不想回答0052.871.3患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的總體滿意度患者主動(dòng)決策0084.5142.62.8960.000與醫(yī)生共同決策14585.816191.549190.9患者被動(dòng)決策2414.221.1285.2不清楚/不想回答0052.871.3

表3中還對(duì)比分析了三類醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床應(yīng)用中患者參與決策的差異。其中，不同醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床應(yīng)用中，患者所感知的新技術(shù)臨床決策模式、醫(yī)生所感知的臨床決策模式、患者所偏好的臨床決策模式、患者對(duì)決策過程的滿意度、患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的總體滿意度等均存在顯著性差異(P<0.05)。

3 討論與建議

3.1醫(yī)患溝通仍需加強(qiáng)

本研究從患者和醫(yī)生雙方的視角研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于大多數(shù)醫(yī)學(xué)新技術(shù)應(yīng)用，許多患者都曾向治療醫(yī)生表達(dá)主動(dòng)訴求，且較大部分得到回應(yīng)。有較高比例的醫(yī)生也認(rèn)為患者的部分主動(dòng)訴求相對(duì)合理，從而也會(huì)影響醫(yī)生新技術(shù)使用的臨床決策。

然而，醫(yī)學(xué)新技術(shù)的安全性、有效性有明確要求，費(fèi)用也較高，且可能涉及倫理學(xué)等多重問題，因此患者對(duì)醫(yī)患溝通與交流有更高需求。高通量測(cè)序技術(shù)在產(chǎn)前篩查與診斷中的應(yīng)用，可能涉及較多倫理問題，牽涉到遺傳咨詢和知情同意的實(shí)施，這對(duì)醫(yī)患之間充分的溝通與交流提出較高要求[2]。藥物支架技術(shù)針對(duì)病情較重患者，在許多情況下醫(yī)患溝通較為欠缺，且醫(yī)患溝通交流的程度也會(huì)因不同疾病患者群體有所變化。相關(guān)學(xué)者研究顯示[8-9]，從患者視角認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)患溝通效果一般，醫(yī)生的溝通技巧尚不能滿足患者期望，由于醫(yī)生工作繁忙、患者醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺等制約了醫(yī)患充足有效的溝通。從醫(yī)務(wù)人員視角而言[10-11]，70%～84.87%的醫(yī)務(wù)人員稱醫(yī)患之間的溝通交流不夠充足，這導(dǎo)致緊張的醫(yī)患關(guān)系難以轉(zhuǎn)變。

3.2患者和醫(yī)生感知共同決策模式

本研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者偏好醫(yī)患共同決策，且有絕大多數(shù)患者認(rèn)為其感知到的實(shí)際決策模式為醫(yī)患共同決策，患者對(duì)臨床新技術(shù)應(yīng)用決策過程的滿意度較好。從醫(yī)生視角數(shù)據(jù)分析的結(jié)果類似。本研究顯示，83.4%～94.3%的患者偏好共同決策，85.8%～91.5%的患者感知到臨床決策為醫(yī)患共同決策，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[12]。關(guān)于新技術(shù)應(yīng)用中的醫(yī)患共同決策研究較少，但關(guān)于醫(yī)患共同決策實(shí)施現(xiàn)狀的研究顯示，我國(guó)偏好醫(yī)患共同決策的患者比例范圍在67.7%～88.0%[13-15]，本研究結(jié)果與之相比略高。值得注意的是，在不同研究中，偏好于醫(yī)患共同決策的患者比例隨著所使用的量表工具不同、時(shí)間不同、患者群體特征不同而有所差異[15]。

考慮到國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境的實(shí)際情形，本研究將“聽取醫(yī)生的建議后進(jìn)行選擇”歸為“醫(yī)患共同決策”。多數(shù)醫(yī)學(xué)新技術(shù)在使用前，需患者簽署知情同意書，患者經(jīng)認(rèn)真考慮醫(yī)生給出的意見后，簽署知情同意書等進(jìn)行治療技術(shù)的選擇，我們也歸結(jié)于醫(yī)患共同決策模式。盡管本研究基于患者自報(bào)數(shù)據(jù)，顯示有較高比例患者偏好于醫(yī)患共同決策，但醫(yī)患共同決策實(shí)際實(shí)施程度如何，患者是否真正地理解、參與臨床決策，醫(yī)患之間的溝通與討論是否充分等仍有待考證。

3.3醫(yī)患溝通現(xiàn)狀與決策模式存在差異

不同的技術(shù)有不同的特性，其針對(duì)的患者群體、臨床應(yīng)用的形式等都不盡相同。本研究中，醫(yī)學(xué)新技術(shù)通用概念較為寬泛，應(yīng)作為籠統(tǒng)參考。在兩項(xiàng)具體新技術(shù)中，藥物涂層支架技術(shù)是用于冠心病治療的新手段，其患者群體以中老年為主，且病情一般較重。相比而言，高通量測(cè)序技術(shù)在產(chǎn)前診斷篩查中的應(yīng)用，主要針對(duì)年輕的孕婦群體，用于檢測(cè)和避免出生患兒缺陷，在我國(guó)應(yīng)用范圍并不廣泛。本研究中涉及的不同新技術(shù)之間存在差異，其醫(yī)患溝通情況與技術(shù)應(yīng)用決策模式也有所不同。

有較高比例患者偏好于對(duì)高通量技術(shù)的醫(yī)患共同決策，參與決策程度也略高于藥物支架技術(shù)對(duì)應(yīng)的患者。這可能是由于藥物支架針對(duì)的是冠心病患者群體，其具有年紀(jì)較大、受教育水平較低、病情較重等特點(diǎn)，主動(dòng)與醫(yī)生溝通情況較少，對(duì)參與醫(yī)療決策的意愿及需求也相應(yīng)更低?？傮w而言，在醫(yī)患溝通和醫(yī)療決策參與方面，高通量基因測(cè)序技術(shù)與通用概念的醫(yī)學(xué)新技術(shù)差異不明顯，但患者參與決策的程度明顯高于藥物涂層支架技術(shù)。

3.4建立和諧醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)生與患者之間良好的溝通，是建立和諧醫(yī)患關(guān)系氛圍的基礎(chǔ)[8]，也是患者參與治療討論和決策的重要前提[16]。在醫(yī)學(xué)新技術(shù)的臨床應(yīng)用中，良好的醫(yī)患溝通與互動(dòng)，有助于醫(yī)生作出正確臨床決策，也可提高患者依從性等以達(dá)到最佳診療效果[17]，進(jìn)而改善緊張醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生應(yīng)重視并強(qiáng)化溝通交流意識(shí)，訓(xùn)練和提升自我溝通技能?；颊邞?yīng)借助多渠道醫(yī)療資源，自覺主動(dòng)地表達(dá)自我訴求與想法。醫(yī)患之間應(yīng)就病情的概況、可選技術(shù)的優(yōu)劣勢(shì)、診療的不確定性等方面加強(qiáng)溝通與交流，積極合作，共同管理和控制疾病診療過程。

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陳英耀：復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長(zhǎng)

E-mail：yychen@shmu.edu.cn

2017-05-15

責(zé)任編輯：黃海鳳

Doctor-PatientCommunicationandDecision-MakingModeinClinicalApplicationofNewMedicalTechnologyinChina/

MINGJian,WEIYan,HELuyang,etal.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):86-89

Objective To analyze the current situation and decision-making mode of communication between doctors and patients in the clinical application of new medical technologies. Methods Based on the two new medical technologies of high-throughput gene sequencing and drug-eluting stent, a survey was conducted among patients and doctors from 19 hospitals in Shanghai, Fujian, and Sichuan by using the cross-sectional design and multi-stage stratified sampling method. Results A total of 950 patients (178 in Cardiology Department, 233 in Obstetrics Department and 554 in other departments) and 908 doctors (158 in Cardiology Department, 177 in Obstetrics Department and 556 in other departments) from 19 hospitals in 5 cities were investigated. 54.9%～63.5% of the patients initiatively expressed their demands to doctors, and 52.8%～58.9%

response from doctors; 85.3%～96.7% of doctors asked opinion from patients, and 41.5%～52.5% of doctors thought patient’s appeal would affect the use of medical technology; 83.4%～94.3% of the patients preferred doctor-patient co-decision, while 85.8%～91.5% of the patients and 63.9%～91.6% of the doctors perceived shared decision-making mode. Conclusion The communication between doctors and patients in clinical application of new medical technology needs to be strengthened. Most patients prefered shared decision-making and perceived shared decision-making mode. It was suggested to strengthen the interaction between doctors and patients in term of adoption of new medical technology.

New Medical Technology; Doctor-Patient Communication; Doctor-Patient Shared Decision Making; Drug-Eluting Stent; High-Throughput Gene Sequencing

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.28

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“醫(yī)學(xué)新技術(shù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用模型構(gòu)建及實(shí)證研究”(71573044)

明堅(jiān)1魏艷1何露洋1王弓茹1李君秋1柯雄2李娜3陳英耀1*

陳英耀

1 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

2 川北醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院 四川 南充 637007 3 上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200052

First-author's address School of Public Health, Fudan University, Shanghai, 200032, China