兒科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)建*

——張曉俠 楊曉蓉 張玉蓮

兒科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)建*

——張曉俠 楊曉蓉 張玉蓮

目的構(gòu)建兒科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系。方法采用德爾菲法進(jìn)行兩輪專家咨詢。結(jié)果確立了兒科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，包括4個(gè)結(jié)構(gòu)指標(biāo)、1個(gè)過程指標(biāo)、5個(gè)結(jié)果指標(biāo)，并明確了收集與計(jì)算方法。結(jié)論該體系有助于兒科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，彌補(bǔ)了兒科護(hù)理質(zhì)量定量測(cè)評(píng)工具的缺乏，突出了兒科?？谱o(hù)理特點(diǎn)，有助于提升兒科護(hù)士專科技能水平，深化了“以患者為中心”的護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。

兒科護(hù)理；敏感質(zhì)量指標(biāo)；體系；德爾菲法

護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)是基于護(hù)理效果而制定的定量監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，涉及護(hù)理管理、護(hù)理臨床等各環(huán)節(jié)[1]。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)(ANA) 于20世紀(jì)70年代開始指標(biāo)體系的系統(tǒng)研發(fā)，并將其擴(kuò)展到結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)局等3個(gè)維度[2]。隨后，美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量局(AHRQ)、美國(guó)國(guó)家質(zhì)量論壇(NQF)、ANA進(jìn)行了不同主體與側(cè)重的研究[3]。近年來，我國(guó)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系研究已取得跨越式進(jìn)展[4]。但國(guó)內(nèi)外仍缺乏適合兒科專業(yè)特點(diǎn)的護(hù)理監(jiān)測(cè)指標(biāo)。為了持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，體現(xiàn)兒科專業(yè)內(nèi)涵，改善患兒健康結(jié)局，本研究采用德爾菲法[5]構(gòu)建了兒科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系。

1 研究方法及內(nèi)容

1.1組建研究小組

研究小組成員由1名科主任、1名科護(hù)士長(zhǎng)、4名副護(hù)士長(zhǎng)和5名護(hù)士構(gòu)成。負(fù)責(zé)建立指標(biāo)體系框架，編制專家咨詢問卷，確定咨詢專家，實(shí)施專家函詢，收集數(shù)據(jù)并統(tǒng)計(jì)分析。

1.2建立指標(biāo)體系框架

參照相關(guān)文獻(xiàn)[6-8]，結(jié)合兒科臨床護(hù)理實(shí)際需求及專業(yè)特點(diǎn)，建立原始指標(biāo)體系框架。包括床護(hù)比、護(hù)患比、兒科護(hù)士轉(zhuǎn)崗率、住院患兒陪護(hù)率、不同級(jí)別護(hù)士配置、兒科加床率、兒科護(hù)士夜班護(hù)理時(shí)數(shù)等7個(gè)結(jié)構(gòu)指標(biāo)；住院患兒健康教育知曉率、住院患兒呼吸道管理正確率等2個(gè)過程指標(biāo)；患者對(duì)護(hù)理工作滿意度、血標(biāo)本重采率、住院患兒口服給藥成功率、護(hù)士給藥差錯(cuò)發(fā)生率、兒科院內(nèi)感染發(fā)生率、住院患兒跌倒發(fā)生率、護(hù)士留置針穿刺成功率、留置針相關(guān)性靜脈炎發(fā)生率、住院患兒燙傷發(fā)生率、住院患兒臀紅發(fā)生率、危重患兒搶救成功率及患兒護(hù)理操作并發(fā)癥發(fā)生率等12個(gè)結(jié)果指標(biāo)。

表1專家一般資料

項(xiàng)目第1輪(n=20)人數(shù)構(gòu)成比(%)第2輪(n=18)人數(shù)構(gòu)成比(%)年齡(歲)≤40525.0527.840～501155.0950.0≥50420.0422.2職稱副高級(jí)1260.01055.6正高級(jí)840.0844.4學(xué)歷本科1575.01477.8碩士或同等學(xué)力420.0316.7博士或同等學(xué)力15.015.6職務(wù)科室或部門主任420.0422.2護(hù)士長(zhǎng)或總護(hù)士長(zhǎng)1155.0950.0從事專業(yè)或管理年限(年)≤10315.0316.710～20735.0633.3≥201050.0950.0

1.3指標(biāo)體系初篩

對(duì)陜西省內(nèi)50名醫(yī)療護(hù)理管理專家、兒科主任、護(hù)士長(zhǎng)通過郵箱或微信發(fā)放電子問卷，征集對(duì)原始框架的認(rèn)可程度及修改意見，選取部分專家進(jìn)行深度訪談。意見匯總?cè)缦拢?1)所有專家對(duì)3個(gè)指標(biāo)維度無(wú)異議；(2)通過專家小組討論，將原有21個(gè)指標(biāo)精簡(jiǎn)到16個(gè)。即去除了1個(gè)結(jié)構(gòu)指標(biāo)“兒科護(hù)士夜班護(hù)理時(shí)數(shù)”，1個(gè)過程指標(biāo)“住院患兒健康教育知曉率”，2個(gè)結(jié)果指標(biāo)“患者對(duì)護(hù)理工作滿意度”和“血標(biāo)本重采率”。并將“住院患兒口服給藥成功率”與“護(hù)士給藥差錯(cuò)發(fā)生率”2個(gè)結(jié)果指標(biāo)合并為“患兒給藥錯(cuò)誤發(fā)生率”。修改后，初稿包含6個(gè)結(jié)構(gòu)指標(biāo)、1個(gè)過程指標(biāo)及9個(gè)結(jié)果指標(biāo)。

1.4編制專家咨詢問卷

將修改后的原始框架編制成專家咨詢問卷。內(nèi)容包括：(1)問卷前言。闡述本研究的背景、目的、意義。(2)專家基本信息。(3)指標(biāo)的判定。包括填表指導(dǎo)、指標(biāo)重要性及修改意見、建議。其中，指標(biāo)的重要性按Likert 5級(jí)評(píng)分方法制定：5分為很重要，4分為重要，3分為一般重要，2分為不太重要，1分為不重要。(4)專家自評(píng)。包括對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)。

1.5確定咨詢專家入選標(biāo)準(zhǔn)

入選專家均為不同地區(qū)、醫(yī)院本專業(yè)或相關(guān)專業(yè)權(quán)威代表。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事護(hù)理管理、兒科護(hù)理或相關(guān)專業(yè)工作15年以上，具有豐富的理論知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)。(2)副高級(jí)及以上職稱。(3)本科及以上學(xué)歷。(4)自愿參加咨詢，能夠保證在課題研究期間完成本輪咨詢。按照標(biāo)準(zhǔn)，第1輪共邀請(qǐng)20名，第2輪共邀請(qǐng)18名。專家一般資料見表1。

1.6資料整理與分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)回收的兩輪專家函詢表數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1專家積極系數(shù)與權(quán)威程度

專家積極系數(shù)即專家咨詢調(diào)查表回收率，以此表明專家對(duì)該研究的關(guān)心、合作程度[9]。本研究?jī)奢唽＜液冇行栈芈史謩e為96%和100%，其中，分別有70%和65%的專家提出建議。專家權(quán)威程度(Cr)是專家對(duì)問題判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的均值，其對(duì)評(píng)價(jià)的可靠性影響較大，Cr≥0.70表示權(quán)威性較高[10]。統(tǒng)計(jì)分析顯示，第1輪專家權(quán)威系數(shù)在0.775～1.000。第2輪專家權(quán)威系數(shù)在0.765～1.000，該調(diào)查權(quán)威性較高。

2.2專家協(xié)調(diào)程度

專家協(xié)調(diào)程度以變異系數(shù)表示，指專家對(duì)指標(biāo)評(píng)價(jià)意見和分歧程度。變異系數(shù)越小，說明專家協(xié)調(diào)程度越高。通過整理各位專家對(duì)指標(biāo)重要性、計(jì)算公式合理性、數(shù)據(jù)收集方法可靠性的評(píng)分值，計(jì)算均值和變異系數(shù)。兩輪專家咨詢的計(jì)算結(jié)果顯示，第1輪3個(gè)維度的各項(xiàng)指標(biāo)重要性賦值在3.36～4.95，變異系數(shù)在0.02～0.67。遵循重要性賦值均數(shù) I > 4.0 、變異系數(shù)≤0.25的篩選原則，對(duì)有爭(zhēng)議的指標(biāo)進(jìn)行剔除或修正后，第2輪重要性賦值在4.05～4.93、變異系數(shù)在0.018～0.136，說明專家對(duì)最終確認(rèn)的指標(biāo)體系協(xié)調(diào)程度較高，咨詢結(jié)果可靠。

表2兒科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系重要性賦值、變異系數(shù)及權(quán)重

指標(biāo)一級(jí)指標(biāo)(權(quán)重)二級(jí)指標(biāo)指標(biāo)重要性得分(x±s)變異系數(shù)計(jì)算公式合理性得分(x±s)變異系數(shù)資料收集可靠性得分(x±s)變異系數(shù)組合權(quán)重結(jié)構(gòu)指標(biāo)(0.203)床護(hù)比4.56±0.310.0244.25±0.360.1364.63±0.580.0250.058護(hù)患比4.33±0.160.0254.21±0.160.0474.68±0.260.0320.062護(hù)士轉(zhuǎn)崗率4.28±0.140.0434.46±0.340.0964.46±0.340.1360.066陪護(hù)率4.19±0.080.1324.23±0.470.0814.74±0.120.0220.039過程指標(biāo)(0.579)護(hù)士專科技能合格率4.89±0.040.0494.32±0.250.0274.31±0.280.1070.339結(jié)果指標(biāo)(0.586)患兒跌倒墜床發(fā)生率4.62±0.300.0854.31±0.240.0484.57±0.280.0410.271患兒院內(nèi)皮膚損傷發(fā)生率4.64±0.150.0664.67±0.320.0734.28±0.290.0660.345留置針非計(jì)劃穿刺率4.79±0.130.0264.66±0.110.0354.41±0.360.0570.334患兒給藥錯(cuò)誤發(fā)生率4.26±0.220.0194.27±0.240.0584.63±0.120.0390.352患兒護(hù)理操作并發(fā)癥發(fā)生率4.47±0.270.0214.23±0.260.0414.38±0.300.0180.305

表3兒科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)計(jì)算公式及資料收集方法

一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)計(jì)算公式資料收集方法結(jié)構(gòu)指標(biāo)床護(hù)比執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)/實(shí)際開放床位數(shù)每日統(tǒng)計(jì)開放床位數(shù)及執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)護(hù)患比每天各班次患兒數(shù)之和/每天各班次責(zé)任護(hù)士之和每日統(tǒng)計(jì)各班次患兒之和及責(zé)任護(hù)士之和兒科護(hù)士轉(zhuǎn)崗率護(hù)士轉(zhuǎn)崗人數(shù)/轉(zhuǎn)崗護(hù)士人數(shù)+在崗護(hù)士人數(shù)×100%統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)崗護(hù)士人數(shù)及周期末在崗護(hù)士人數(shù)住院患兒陪護(hù)率陪護(hù)人次/住院患兒人日數(shù)×100%每日統(tǒng)計(jì)陪護(hù)人次,根據(jù)出入院報(bào)表統(tǒng)計(jì)人日數(shù)過程指標(biāo)護(hù)士?？萍寄芎细衤士荚嚭细袢舜?護(hù)士總考試人次×100%技能組長(zhǎng)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行?？评碚摽己?1次/月)及操作技能考核(2次/月)結(jié)果指標(biāo)住院患兒跌倒墜床發(fā)生率住院患兒跌倒墜床例次數(shù)/住院患兒人日數(shù)×1000‰每日統(tǒng)計(jì)跌倒墜床發(fā)生例次數(shù),根據(jù)出入院報(bào)表統(tǒng)計(jì)人日數(shù)住院患兒院內(nèi)皮膚損傷發(fā)生率住院患兒新發(fā)皮膚損傷例數(shù)/住院患兒總數(shù)×100%每日統(tǒng)計(jì)住院患兒入院24小時(shí)后新發(fā)的皮膚損傷人數(shù),住院患兒總數(shù)留置針非計(jì)劃穿刺率留置針非計(jì)劃穿刺例次數(shù)/留置針使用人次×100%每日統(tǒng)計(jì)留置針非計(jì)劃穿刺例次數(shù)及留置針使用人次住院患兒給藥錯(cuò)誤發(fā)生率給藥錯(cuò)誤發(fā)生人次/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患兒人日數(shù)×1000‰每日統(tǒng)計(jì)給藥錯(cuò)誤人次,根據(jù)出入院報(bào)表統(tǒng)計(jì)人日數(shù)住院患兒護(hù)理操作并發(fā)癥發(fā)生率護(hù)理操作并發(fā)癥發(fā)生人次/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患兒實(shí)施護(hù)理操作總?cè)舜巍?000‰每日統(tǒng)計(jì)護(hù)理操作并發(fā)癥發(fā)生人次及實(shí)施護(hù)理操作患兒人次

2.3兩輪專家咨詢的主要修改建議

經(jīng)過第1輪專家咨詢后，刪除了2個(gè)結(jié)構(gòu)指標(biāo)“不同級(jí)別護(hù)士配置”和“兒科加床率”，1個(gè)過程指標(biāo)“住院患兒呼吸道管理正確率”，及2個(gè)結(jié)果指標(biāo)“兒科院內(nèi)感染發(fā)生率”及“危重患兒搶救成功率”；增加了1個(gè)過程指標(biāo)“護(hù)士專科技能合格率”；結(jié)果指標(biāo)中，將“住院患兒跌倒發(fā)生率”改為“患兒跌倒墜床發(fā)生率”，“護(hù)士留置針穿刺成功率”和“留置針相關(guān)性靜脈炎發(fā)生率”合并為“留置針非計(jì)劃穿刺率”，“住院患兒燙傷發(fā)生率”“住院患兒臀紅發(fā)生率”合并為“患兒院內(nèi)皮膚損傷發(fā)生率”。專家組在第2輪咨詢中，對(duì)第1輪修改后的內(nèi)容沒有異議。因此最終形成的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系包括4個(gè)結(jié)構(gòu)指標(biāo)、1個(gè)過程指標(biāo)、5個(gè)結(jié)果指標(biāo)。咨詢結(jié)果見表2。各指標(biāo)計(jì)算公式及數(shù)據(jù)收集方法見表3。

3 體系的信效度檢驗(yàn)

整個(gè)指標(biāo)體系的 Cronbach’s α系數(shù)為0.912，其中各個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)在0.903～0.910，說明指標(biāo)體系具有較高信度。對(duì)所收集數(shù)據(jù)進(jìn)行 KMO和 Bartlett球度檢驗(yàn)，測(cè)得KMO系數(shù)為0.926，Bartlett球度檢驗(yàn)的卡方值為1 598.67(P<0.01)，提示該指標(biāo)體系適合作因子分析。得到主因子解釋總變異為0.732 5且因子載荷為0.591 6，說明該指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)效度良好。

4 分析與討論

4.1有助于兒科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量與患者診療結(jié)果息息相關(guān)，成為患方與護(hù)理管理者共同關(guān)注的熱點(diǎn)。住院患兒作為特殊群體，更期望得到高質(zhì)量護(hù)理。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，患方認(rèn)知形態(tài)變化，如何科學(xué)、準(zhǔn)確、靈敏、統(tǒng)一地評(píng)價(jià)及提升兒科護(hù)理質(zhì)量水平，保障患兒安全值得深思。該指標(biāo)體系凸顯了兒科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的核心問題，指導(dǎo)解決策略，檢驗(yàn)改進(jìn)措施是否有效，從而有助于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4.2彌補(bǔ)了兒科護(hù)理質(zhì)量定量測(cè)評(píng)工具的缺陷

近年來，護(hù)理管理更注重管理工具的應(yīng)用，如5S法、QC法、PDCA等，但定量測(cè)評(píng)工具仍顯不足。例如，《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)(2016版)》[11]，遴選出13個(gè)指標(biāo)，但仍無(wú)法滿足兒科臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的需求。該指標(biāo)體系作為兒科護(hù)理質(zhì)量的定量測(cè)評(píng)工具，其收集與計(jì)算方法描述清晰，易于操作，且每項(xiàng)指標(biāo)都具有特定意義。通過數(shù)據(jù)測(cè)算與比較，能夠早期發(fā)現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，以便及時(shí)、科學(xué)、有效地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范，為患兒提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)。

4.3突出了兒科專科護(hù)理特點(diǎn)

?？谱o(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)要充分體現(xiàn)?？谱o(hù)理特色，該敏感質(zhì)量指標(biāo)體系構(gòu)建以兒科護(hù)理為對(duì)象。如“住院患兒陪護(hù)率”這一結(jié)構(gòu)指標(biāo)旨在反映護(hù)理服務(wù)滿足患兒生活照料的程度。兒科護(hù)理人員不僅要關(guān)注患兒病情，還要提供全方位的生活護(hù)理。當(dāng)生活照料達(dá)到患方期望值時(shí)，陪護(hù)率則大大降低。2016年美國(guó)輸液護(hù)理協(xié)會(huì)(INS)《輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》指出，兒童靜脈輸液治療時(shí)盡可能使用留置針。而該指標(biāo)體系中“留置針非計(jì)劃穿刺率”旨在反映留置針護(hù)理的專業(yè)化程度。

4.4有助于提升兒科護(hù)士?？萍寄?/p>

2013年1月，醫(yī)院制訂并下發(fā)《護(hù)士崗位管理試行方案》。依據(jù)方案要求，兒科建立了護(hù)士專科培訓(xùn)制度和計(jì)劃，并且與N1～N4級(jí)護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目和目標(biāo)有機(jī)結(jié)合[12]。2014年-2016年對(duì)原計(jì)劃進(jìn)行了修訂與完善，但仍缺乏嚴(yán)格的考核機(jī)制。該體系中“護(hù)士?？萍寄芎细衤省边@一指標(biāo)，明確規(guī)定了技能組長(zhǎng)定期組織全體護(hù)理人員進(jìn)行?？评碚摽己?1次/月)及操作技能考核(2次/月)。對(duì)護(hù)士有效督促，并能發(fā)現(xiàn)其?？萍寄艿谋∪醐h(huán)節(jié)，有針對(duì)性地給予強(qiáng)化培訓(xùn)，從而不斷提升專科技能水平。

4.5深化了“以患者為中心”的護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵

2010年，衛(wèi)生部開始推行“以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程(以下簡(jiǎn)稱“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”)[13]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理的實(shí)施不僅獲得了患者的滿意，還得到了醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院多方認(rèn)可[14]。該體系從患方角度出發(fā)，圍繞其需求進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，構(gòu)建的10項(xiàng)指標(biāo)涵蓋了護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)全方面，以確?；純旱玫桨踩?、及時(shí)、有效、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，從而最大限度地保障患者利益。

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張曉俠:陜西省人民醫(yī)院兒童病院四病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)

E-mail： dythhd@163.com

2017-03-28

修回日期：2017-05-19

責(zé)任編輯：黃海鳳

EstablishmentofSensitiveQualityIndicatorsSystemforPediatricNursing/

ZHANGXiaoxia,YANGXiaorong,ZHANGYulian.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):63-66

Objective To establish a pediatric nursing sensitive quality indicators system. Methods The Delphi method was used for two times of expert consultation. Results The pediatric nursing sensitive quality indicators system was established, including four structural indicators, one process indicator, and five outcome indicators. Furthermore, the collection and calculation methods were established. Conclusion The system can help to improve the quality of pediatric care, make up for the lack of quality quantitative assessment tools for pediatric nursing care, highlight the characteristics of pediatric specialist care, help to improve the pediatric nurses’ expertise, and deepen the "patient-centered" nursing care service connotation.

Pediatric Nursing; Sensitive Quality Indicators; System; Delphi Method

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.21

資源主導(dǎo)型產(chǎn)業(yè)關(guān)鍵技術(shù)(鏈)項(xiàng)目“基于多元化?？谱o(hù)理小組模式的護(hù)士隊(duì)伍專業(yè)化建設(shè)和發(fā)展研究”(2016KTCL03-05)

張曉俠楊曉蓉張玉蓮陜西省人民醫(yī)院 陜西 西安 710068

First-author's address Shaanxi Provincial People's Hospital, Xi’an, Shaanxi, 710068, China