曹洪欣治療干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)

許繼文，李金霞，曹洪欣

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040； 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700； 3.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，北京 100029)

【臨證驗(yàn)案】

曹洪欣治療干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)

許繼文1，李金霞2，曹洪欣3△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040； 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700； 3.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，北京 100029)

曹洪欣教授對(duì)干燥綜合征證候演變規(guī)律見(jiàn)解獨(dú)到，善于動(dòng)態(tài)把握疾病變化而綜合調(diào)治療效顯著。他認(rèn)為干燥綜合征的治療不僅應(yīng)從滋陰潤(rùn)燥入手，更當(dāng)注重痰濕、瘀血、毒邪在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要作用。針對(duì)陰虛血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)、實(shí)邪郁久化毒的復(fù)雜病變機(jī)理，辨病與辨證相結(jié)合，靈活運(yùn)用會(huì)厭逐瘀湯、上中下通用痛風(fēng)方、解毒活血湯等經(jīng)方化裁，平中見(jiàn)奇。故結(jié)合驗(yàn)案總結(jié)導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)，探索中醫(yī)藥治療干燥綜合征的論治規(guī)律，以饗同道。

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；干燥綜合征；滋陰潤(rùn)燥；活血化瘀；化痰祛濕

干燥綜合征(sj?gren’s syndrome，SS)是一種淚腺、唾液腺等外分泌腺體高度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的彌漫性結(jié)締組織病[1]。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可累及血液、神經(jīng)、消化等多個(gè)系統(tǒng)，引起胰腺、肺、肝、腎等多臟器功能損傷，臨床以口干舌燥、目干澀為主要表現(xiàn)，可伴有低熱、紫癜樣皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、周身乏力等全身癥狀，甚至引起腎損害、肺功能異常等。根據(jù)其是否繼發(fā)于其他彌漫性結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)和系統(tǒng)性硬化病等，分為原發(fā)性干燥綜合征和繼發(fā)性干燥綜合征，屬于中醫(yī)“燥證”“痹癥”“痛風(fēng)”“虛損”等范疇。

西醫(yī)治療本病主要是替代和對(duì)癥治療，運(yùn)用改善口干、眼干藥物、免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素等，一般對(duì)于僅見(jiàn)外分泌腺體分泌過(guò)少的患者療效較好，而對(duì)全身病變或合并有內(nèi)臟損害者療效不理想，且需長(zhǎng)期服藥副作用明顯，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。中醫(yī)治療干燥綜合征辨病與辨證結(jié)合，整體調(diào)節(jié)與標(biāo)本兼治并重，具有緩解癥狀、控制病情發(fā)展、提高生活質(zhì)量的獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。曹洪欣教授是國(guó)家非物質(zhì)文化遺產(chǎn)(中醫(yī)生命與疾病認(rèn)知方法)代表性傳承人，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，治療干燥綜合征重視整體調(diào)節(jié)，靈活辨證，標(biāo)本兼治，療效顯著，現(xiàn)結(jié)合驗(yàn)案總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

干燥綜合征的特點(diǎn)是發(fā)病緩慢、遷延難愈、病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜，以陰虛為本，燥熱、血瘀、痰濕為標(biāo)。

1.1 臟腑虧虛，腎、肝、肺、胃陰虛多見(jiàn)

患者多為中老年女性，素體陰虛，積勞內(nèi)傷，精血津液耗損漸至臟腑虧虛，其中以腎、肝、肺、胃陰虛多見(jiàn)。腎為先天之本，水火之宅，“五臟之陰氣，非此不能滋”，腎陰不足不能濡潤(rùn)臟腑形體官竅，可見(jiàn)形體消瘦、骨蒸發(fā)熱、夜半口干；肝在體合筋開(kāi)竅于目，肝陰不足則筋脈不得濡養(yǎng)，而目干澀、肢體拘急疼痛；肺在體合皮，在液為涕，肺津不足則可見(jiàn)皮膚枯槁、口干鼻燥；胃喜潤(rùn)惡燥，陰液虧虛、胃失濡潤(rùn)和降則口干不欲飲，胃脘隱痛或痞滿不舒。

1.2 燥熱內(nèi)盛，內(nèi)外之分

一是真陰虧虛，火熱偏亢。《王氏醫(yī)存》中提到老人真陰不足、津液既虧故多燥證[2]。概年老體衰、素體陰虧之人易耗傷陰津、燥邪內(nèi)生；二是素食肥甘辛辣，燥熱內(nèi)生，或情志抑郁、郁而化熱、火灼津液則生燥，以上二者均為內(nèi)燥；三是燥熱外襲，或外感六淫、積而化熱、燥火相結(jié)、臟腑失潤(rùn)形成燥證，此為外燥。內(nèi)外燥邪合而為病，病情纏綿難愈。

1.3 病久氣血不暢、燥熱化痰，病變叢生

燥證病情遷延、病勢(shì)纏綿，久則氣機(jī)郁滯，營(yíng)血及津液運(yùn)行不暢，化生痰濁瘀血；加之燥證陰虛火旺，煎灼津液，津血濃縮，痰瘀凝聚形成虛實(shí)夾雜征象。疾病發(fā)展過(guò)程中，燥熱、氣滯、血瘀、痰濁互為因果，既可罹患局部又可影響全身。

該病雖病機(jī)多端，但其根本為臟腑陰虧氣虛、火熱內(nèi)盛、血脈瘀阻、煉液成痰、虛燥火瘀痰錯(cuò)雜合而為患，治療當(dāng)把握病機(jī)主要矛盾，理法相應(yīng)，隨證處方。

2 辨證論治

2.1 陰虛血瘀會(huì)厭逐瘀湯治之

本病以臟腑陰虛為主，病情遷延日久則傷及氣血。氣郁無(wú)力推動(dòng)血行，加之內(nèi)生燥熱煎灼血液必生瘀血，患者多以口、咽干燥甚、舌痛就診，且舌暗紅苔少，脈弦細(xì)。會(huì)厭逐瘀湯出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，是治療會(huì)厭血瘀的主方，方由桃仁、紅花、桔梗、生地、當(dāng)歸、玄參、柴胡、枳殼、赤芍、甘草等組成。《靈樞·刺節(jié)真邪》言：“陰氣不足則內(nèi)熱……舌焦唇槁，臘干嗌燥?！敝委煾稍锞C合征當(dāng)以養(yǎng)陰扶正為本兼以活血祛瘀，藥用生地、玄參清熱益陰，桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍活血養(yǎng)血，柴胡、枳殼、桔梗升降氣機(jī)，引藥上行直達(dá)病所。

2.2 濕熱蘊(yùn)結(jié)，上中下通用通風(fēng)方化裁

本病病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，臟腑陰虛為本，火熱化燥為標(biāo)，濕熱瘀血為變[3]，癥見(jiàn)周身關(guān)節(jié)、肌肉腫脹疼痛、活動(dòng)受限、四肢皮膚癮疹瘙癢、便溏，舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)。實(shí)邪為患，濕熱不除急于補(bǔ)陰則加重實(shí)邪內(nèi)生，故臨床施治當(dāng)以祛除濕熱為先，以上中下通用通風(fēng)方(朱丹溪《丹溪心法·痛風(fēng)》)化裁。藥用黃柏、蒼術(shù)、桃仁、紅花、桂枝、防己、川芎、羌活、威靈仙、天南星、白芷、龍膽草、神曲等。羌活、桂枝、威靈仙、蒼術(shù)、天南星、白芷疏散濕邪于上；龍膽草、黃柏、防己清泄?jié)駸嵊谙?；神曲、桃仁、紅花、川芎行氣消滯于中，兼活血化瘀之功。

2.3 實(shí)邪郁久化毒，解毒活血湯加減

干燥綜合征雖以陰虛為病機(jī)關(guān)鍵，但疾病日久，濕熱蘊(yùn)結(jié)，日久化為濁毒，濁毒入血，血絡(luò)瘀阻。癥見(jiàn)目赤、周身關(guān)節(jié)熱痛甚、皮膚紫癜、腮腺反復(fù)腫大，舌紫暗或見(jiàn)瘀斑、苔黃厚、脈弦數(shù)。解毒活血湯(王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減，藥用連翹、桃仁、紅花、當(dāng)歸、枳殼、葛根、赤芍、柴胡、甘草、生地加減。連翹、生地、葛根、柴胡、甘草涼血解毒、清熱散邪、養(yǎng)陰增液，桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍活血養(yǎng)血，佐枳殼調(diào)暢氣機(jī)。

3 典型病案

案1：傅某，女，60歲，2014年3月22日初診：目干澀無(wú)淚，口干甚而黏2年余，自汗，口中異味，時(shí)心悸、乏力，夜尿3～4次。高血壓病20余年，高脂血癥、下肢靜脈栓塞2年余。抗核抗原(ENA)抗體檢測(cè)示抗Sm抗體、抗干燥綜合征抗原A(SSA)抗體、抗干燥綜合征抗原B(SSB)抗體陽(yáng)性，血壓140/80 mmHg，舌淡紫暗、苔白厚、脈沉滑時(shí)律不齊。診斷干燥綜合征，辨證屬氣陰兩虛、血瘀痰濁證，治則益氣養(yǎng)陰、祛瘀化痰，方用會(huì)厭逐瘀湯合二陳湯化裁：桃仁、當(dāng)歸、玄參、黨參、竹茹、茯苓各15 g，黃芪30 g，紅花、桔梗、生地、法半夏、陳皮、甘草各10 g，14劑水煎服，每日1劑，分3次溫服。5月11日復(fù)診：目干、自汗、乏力減輕，精神好轉(zhuǎn)時(shí)有目眵，仍口干而黏，時(shí)心悸，夜尿2次。血壓156/90 mmHg，舌紫暗、苔薄白黃干、脈沉滑。繼以會(huì)厭逐瘀湯加減：桃仁、當(dāng)歸、玄參、柴胡、枳殼、赤芍、茯苓各15 g，生地12 g，夜交藤30 g，草決明20 g，紅花、桔梗、黃柏、甘草各10 g，14劑水煎服，每日1劑，分3次溫服。服藥2周后患者心悸不顯，仍眼干、口干、口黏，繼以會(huì)厭逐瘀湯化裁3周。6月21日再診：眼干、口黏減輕，自汗，夜尿1次，囑其服知柏地黃丸調(diào)護(hù)。3個(gè)月后隨訪目干、口干、口黏好轉(zhuǎn)，給予益胃湯加減調(diào)護(hù)以鞏固療效。

按：患者陰虛故見(jiàn)目干澀無(wú)淚、口干；氣虛故見(jiàn)自汗、乏力；血瘀痰濁并見(jiàn)，故出現(xiàn)下肢靜脈栓塞、高血壓病、高脂血癥。舌淡紫暗，苔白厚，脈沉滑時(shí)律不齊，為陰虛血瘀痰濁之象。方用會(huì)厭逐瘀湯合二陳湯化裁，以行氣活血、養(yǎng)血潤(rùn)燥、祛瘀化痰。氣不行則瘀血不去，瘀血不去則新血不生，活血與養(yǎng)血并用，行氣與祛瘀并重。二診患者陰虛、氣虛、痰濁之病機(jī)已去大半，故去黨參、黃芪、竹茹、法半夏，陳皮，但血瘀凸顯并兼熱象，繼用會(huì)厭逐瘀湯加黃柏清熱，草決明平抑肝陽(yáng)。后給予知柏地黃丸、益胃湯調(diào)護(hù)，清熱養(yǎng)陰生津。

案2：劉某，女，58歲，2013年5月11日初診：1月4日于上海交大仁濟(jì)醫(yī)院確診“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”“干燥綜合征”?，F(xiàn)目干、口干甚，手指、足趾關(guān)節(jié)疼痛、腫脹感，時(shí)耳鳴，自汗，言語(yǔ)不甚清晰，晨起3～5時(shí)心悸、睡眠不佳。現(xiàn)口服硫酸羥氯喹片0.1 g/片，每次2片，每日2次，白芍總苷膠囊0.3 g/片，每次2片，每日2次。實(shí)驗(yàn)室檢查示類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，抗Sm抗體陽(yáng)性，舌暗紅、苔薄白黃干、脈弱，診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征，辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)、血瘀痰阻，方用上中下通用痛風(fēng)方：黃柏、蒼術(shù)、天南星、桂枝、紅花、神曲、龍膽草、甘草各10 g，威靈仙、秦艽各20 g，桃仁、羌活、玄參各15 g，生龍骨30g先煎，14劑水煎服，每日1劑，分3次溫服。囑停服白芍總苷膠囊，硫酸羥氯喹片減量為0.1 g/片，每次1片，每日2次。6月7日復(fù)診：目干、口干、手足關(guān)節(jié)腫脹疼痛減輕，言語(yǔ)漸清晰，晨起3～5時(shí)心悸好轉(zhuǎn)，但時(shí)有胃中冷，時(shí)手顫，睡眠不實(shí)，踝周麻木感，唇周色暗，情志抑郁。舌淡紅稍紫、苔薄白黃、脈弱。辨證屬肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀，治宜疏肝理氣、通絡(luò)止痛，大柴胡湯加減：柴胡、枳實(shí)、黃芩、白芍、郁金各15 g，炒麥芽、威靈仙、夜交藤、生龍骨先煎各30 g，秦艽20 g，清半夏、元胡、桔梗、甘草各10 g，14劑水煎服，每日1劑，分3次溫服，囑停服硫酸羥氯喹片。7月6日再診：手足關(guān)節(jié)疼痛不顯，踝關(guān)節(jié)灼熱麻木未作。睡眠好轉(zhuǎn)，但晨起心悸心煩，胃中冷感減輕、肢冷仍口干，舌淡暗裂紋，苔薄白黃，脈弱。辨證屬氣滯血瘀、陽(yáng)郁不伸，治宜活血化瘀、疏肝行氣。方藥給予會(huì)厭逐瘀湯：桃仁、柴胡、枳殼、玄參、赤芍各15 g，紅花、桔梗、生地、桂枝、甘草各10 g，百合、柏子仁各20 g，炒麥芽、夜交藤各30 g，14劑水煎服，每日1劑，分3次溫服。8月6日復(fù)診：口干、心煩、心悸減輕，偶有足趾關(guān)節(jié)疼痛，胃脘脹，眠差，舌淡紅稍紫，苔薄白，脈弱。辨證屬瘀血內(nèi)阻，治宜活血化瘀、滋陰清熱，方藥給予解毒活血湯化裁：連翹、秦艽各20 g，桃仁、當(dāng)歸、葛根、赤芍、柴胡、枳殼、茯苓、石斛各15 g，夜交藤30 g，紅花、玄參、甘草各10 g，14劑水煎服，每日1劑，分3次溫服。半年后隨訪，患者目干、口干明顯好轉(zhuǎn)，但仍時(shí)有情志抑郁，手足關(guān)節(jié)疼痛遇陰雨天加重等癥發(fā)作，以大柴胡湯、上中下通用痛風(fēng)方加減調(diào)護(hù)，鞏固療效。

按：本案為繼發(fā)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的干燥綜合征，為濕熱蘊(yùn)結(jié)筋脈，留注關(guān)節(jié)，血瘀痰阻。方用上中下通用痛風(fēng)方加減，清熱化濕，活血祛痰，加玄參清熱養(yǎng)陰，生龍骨平肝潛陽(yáng)?；颊邚?fù)診目干、口干、手足關(guān)節(jié)腫脹疼痛減輕，言語(yǔ)漸清晰，晨起3～5時(shí)心悸好轉(zhuǎn)，濕邪已去大半，但時(shí)有胃中冷，時(shí)手顫，睡眠不實(shí)，踝周麻木感，唇周色暗，情志抑郁，可知肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，方用大柴胡湯調(diào)理肝氣，加威靈仙、秦艽以增活血通絡(luò)止痛之功，元胡、郁金活血止痛、行氣解郁，生龍骨、夜交藤平肝潛陽(yáng)、養(yǎng)心安神。7月6日三診，病癥以氣滯血瘀、陽(yáng)郁不伸為主要矛盾，治以活血化瘀、疏肝行氣之法，給予會(huì)厭逐瘀湯化裁，治療過(guò)程中激素逐漸減量直至停服。隨訪半年患者時(shí)有氣滯、血瘀等病機(jī)存在，病勢(shì)纏綿，繼服前方調(diào)護(hù)，患者外分泌腺體分泌減少的癥狀得到緩解。該病例為繼發(fā)性干燥綜合征，在治療干燥綜合征同時(shí)，應(yīng)考慮原發(fā)疾病病情變化，分清主次，兩者兼治，故首選上中下通用痛風(fēng)方，佚濕熱漸去，患者仍氣滯、血瘀、痰濁特征明顯，用大柴胡湯化裁，重在疏肝理氣，會(huì)厭逐瘀湯加減，滋陰活血化瘀。

干燥綜合征屬于難治性疾病，其病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，患者初診時(shí)常合并激素治療，曹洪欣中西醫(yī)并重，依據(jù)中藥治療的效果合理撤減激素，結(jié)合激素加重陰虛的情況調(diào)整中藥治療方案。臨床上患者常因神經(jīng)、免疫調(diào)節(jié)異常變生他病，故注重治病與治人相結(jié)合，根據(jù)患者的體質(zhì)和病機(jī)變化把握證候動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，掌握疾病治療方向，收效甚佳[3]。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1984.

[2] 王燕昌.王氏醫(yī)存[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1983.

[3] 曹洪欣.中醫(yī)心悟[M].北京:中國(guó)中國(guó)醫(yī)藥出版社,2013.

R593.2

A

1006-3250(2017)11-1639-03

北京市支持中央高校共建項(xiàng)目北京市重點(diǎn)學(xué)科(B-1102)-中醫(yī)基礎(chǔ)理論

許繼文(1989-)，女，黑龍江哈爾濱人，醫(yī)學(xué)博士，從事心血管疾病的中醫(yī)證候與治法研究。

△通訊作者：曹洪欣，教授，國(guó)家非物質(zhì)文化遺產(chǎn)(中醫(yī)生命與疾病認(rèn)知方法)代表性傳承人，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，從事中醫(yī)藥防治心血管疾病與病毒性疾病的臨床與研究， E-mail:caohx898@163.com。

2017-05-19