《傷寒雜病論》中附子與半夏的配伍運(yùn)用研究

余 婷，肖 蘇，曹 豐△，劉麗梅

(1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430061； 2. 荊州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 荊州 434000； 3. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

【方藥研究】

《傷寒雜病論》中附子與半夏的配伍運(yùn)用研究

余 婷1，肖 蘇2，曹 豐2△，劉麗梅3△△

(1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430061； 2. 荊州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 荊州 434000； 3. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

附子配半夏屬于中藥“十八反”，是中藥配伍禁忌內(nèi)容之一，但古往今來(lái)二者同方配伍屢見(jiàn)不鮮且療效顯著。追本溯源，二者臨床配伍的使用最早見(jiàn)于被尊為方書(shū)之祖《傷寒雜病論》中的小青龍湯“若噎者、附子粳米湯、赤丸及竹葉湯方”中，故分別從病因病機(jī)、配伍用量、炮制方式、煎煮用量及毒性探討等方面對(duì)附子與半夏安全有效配伍的條件進(jìn)行論述，結(jié)合荊楚劉氏婦科的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)二者合用對(duì)臨床辨證屬脾腎陽(yáng)虛、痰濕內(nèi)阻的病證有一定的療效。

《傷寒雜病論》；附子；半夏；十八反

關(guān)于附子與半夏的配伍使用，《中華人民共和國(guó)藥典》中明確指出附子不宜與半夏同用，二者屬于配伍禁忌，然而古今醫(yī)家對(duì)此多有異議。有調(diào)查表明，附子與半夏的配伍使用幾乎占反藥同方配伍的一半[1]，而二者臨床配伍的使用最早見(jiàn)于被尊為方書(shū)之祖《傷寒雜病論》中的小青龍湯、附子粳米湯、赤丸及竹葉湯方中。筆者不揣淺陋，擬從病因病機(jī)、配伍用量、炮制方式、煎煮用量及毒性探討這5個(gè)方面探討二者的配伍運(yùn)用，以期為相關(guān)理論的實(shí)驗(yàn)研究提供思路，為臨床更合理、有效地使用提供參考。

1 病因病機(jī)

1.1 外寒里飲

“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之……若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮?！北緱l主治外寒里飲證。外寒引動(dòng)內(nèi)飲，內(nèi)外合邪，水寒射肺，迫使肺氣不得宣降則見(jiàn)咳嗽或喘息。文中或然癥乃由水飲之邪變動(dòng)不居，可隨三焦氣機(jī)升降出入。若噎即水飲內(nèi)停、上壅肺胃通道則見(jiàn)咽喉噎阻，乃中焦虛寒的表現(xiàn)。此種咳喘當(dāng)去辛散之麻黃、加附子配伍半夏以溫陽(yáng)化飲。

1.2 寒飲逆滿

“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。”本條乃中焦虛寒并水飲內(nèi)停的腹?jié)M證治。脾胃陽(yáng)氣虛弱，不能運(yùn)化水濕，寒飲留滯腸胃，所以雷鳴切痛；寒氣上逆則胸脅逆滿、嘔吐?！端貑?wèn)·舉痛論》所云：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也”，即為此義?？倿殛?yáng)虛寒盛、飲阻氣逆之證，故治以附子粳米湯散寒降逆、溫中止痛。方中附子溫中散寒以止腹痛，半夏化濕降逆以止嘔吐，粳米、甘草、大棗以益脾胃。

1.3 寒飲腹痛

“寒氣厥逆，赤丸主之?！北緱l所述腹痛乃因陽(yáng)虛陰盛、寒飲上逆所致。該病既有寒又有水氣，治當(dāng)散寒止痛、化飲降逆，方用烏頭溫散獨(dú)盛之寒以止痛，半夏降泄逆上之氣以止嘔，二者相反相激，同用以攻堅(jiān)積沉寒，此為妙哉！

1.4 陽(yáng)虛中風(fēng)

“產(chǎn)后中風(fēng)，發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之。頸項(xiàng)強(qiáng)，用大附子一枚……嘔者，加半夏半升洗。”本條為論述產(chǎn)后中風(fēng)兼陽(yáng)虛的證治。產(chǎn)后氣血虧虛，下元虛寒，虛陽(yáng)上浮，外感風(fēng)邪，乃正虛邪實(shí)之證，治當(dāng)表里同治。若因寒凝經(jīng)脈，見(jiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)之癥，則加大附子用量溫經(jīng)散寒通痹；下元虛寒，寒氣上逆，胃氣不和見(jiàn)嘔吐之癥則加用半夏，有附子粳米湯之意。

2 配伍用量

小青龍湯、附子粳米湯和竹葉湯均配伍半夏半升、附子一枚，現(xiàn)折算為半夏(56.27±1.87) g[2]，附子15.03 g[3]，均伍(炙)甘草以緩解附子辛溫燥烈之性，起調(diào)和諸藥作用?，F(xiàn)確有學(xué)者提出，甘草、干姜能降低附子毒性成分[4]，生姜能解生半夏之毒[5]。根據(jù)古今度量衡換算，赤丸方中半夏現(xiàn)折算為62.5 g，烏頭31.25 g；烏頭炮制后藥性變得溫和，再加上細(xì)辛從中疏通煉蜜為丸，每次只需服用麻子(關(guān)于麻子的具體劑量有待進(jìn)一步考究)大小的3粒藥丸以求緩圖；蜂蜜甘、平補(bǔ)中潤(rùn)燥、止痛解毒，此配伍既可解烏頭之毒性，又可緩其燥烈之性以提高療效。綜上，小青龍湯、附子粳米湯和竹葉湯方中半夏與附子用量比例接近4∶1，赤丸方中半夏與附子用量比例為2∶1，若佐以(炙)甘草、生(干)姜或蜂蜜，附子與半夏同用可能會(huì)更為安全。

3 炮制方式

上述4方中半夏均為生半夏，富含大量黏液，其刺激性非常大，可引起咽喉部的水腫疼痛，更有甚者會(huì)窒息死亡。所以古人在用生半夏時(shí)都切開(kāi)燙洗多次以去除黏液，即為方中所示“湯洗”之意。正如《金匱玉函經(jīng)》中半夏條下所言：“以湯洗數(shù)十度，令水清滑盡，洗不熟有毒也?！狈街芯门诟阶?，“炮”乃火制法，“皆火唐灰火炮炙，令微坼，削去黑皮乃秤之”，即在高溫猛火情況下，將附子在鍋內(nèi)翻動(dòng)，多以破為度。有學(xué)者認(rèn)為，該法不但能降低附子的毒性，而且在避免有效成分的流失、保存藥效等方面都有很大好處[6]，故張仲景的炮制方法可能會(huì)優(yōu)于現(xiàn)代。

4 煎煮用量

小青龍湯、竹葉湯方中用水一斗(即十升)，附子粳米湯中以水八升，筆者認(rèn)為均使用大量的水來(lái)延長(zhǎng)煎煮時(shí)間，然而卻并未提及附子要先煎。有學(xué)者表明，炮制過(guò)的附子或當(dāng)有姜、草制約其峻猛之性時(shí)，附子可不必先煎[7]。更有學(xué)者認(rèn)為，附子過(guò)久先煎的做法應(yīng)該擯棄[8]。 另外，湯劑中附子用量并不小，每次服用量約占煎煮液的1/3，而丸劑中每次服用量則相對(duì)較少(如麻子大)，并強(qiáng)調(diào)以知為度，中病即止，防止過(guò)用傷正，欲速不達(dá)。筆者認(rèn)為，丸劑在缺少煎煮這一減毒過(guò)程且全質(zhì)服入的情況下，用量宜小。但究竟在不同的劑型中，附子配伍多大量會(huì)更安全有效仍需研究考證。

5 毒性探討

古人因半夏味辛辣、麻舌而刺喉將其列為有毒中藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，其含有的草酸鈣針晶、凝集素蛋白可引起黏膜或組織的刺激性炎癥反應(yīng)[9]，中毒的靶器官主要是肝、腸和腎臟,但一般不會(huì)引起各臟器明顯的病理形態(tài)學(xué)改變[10]。附子歷來(lái)被列為大毒之品，其毒性主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟和肌肉組織[11]，藥效也體現(xiàn)在強(qiáng)心、抗炎、鎮(zhèn)痛等方面。故有學(xué)者認(rèn)為，附子本身主要活性成分既是毒理亦是藥理的主要成分[12]，體現(xiàn)了“有病病受之，無(wú)病人受之”的思想。

半夏附子均被列為有毒中藥，且二者合用為禁忌。然何謂“毒”？《說(shuō)文解字》云：“毒，厚也”，表示“多也”“重也”“劇也”“峻烈也”?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“有病則病受之……非用毒藥不能攻，攻亦無(wú)害，故可犯也?！笨梢?jiàn)，藥物都是有偏性甚至毒性，但正是這種偏性糾正人體陰陽(yáng)盛衰、調(diào)節(jié)臟腑功能，起到治療疾病的目的。同時(shí)亦有調(diào)查表明，患者服用含附子-半夏的中藥復(fù)方后，除極個(gè)別有口舌麻木、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的報(bào)道外，未見(jiàn)明顯的毒副作用增強(qiáng)，而且在心血管、消化、呼吸、泌尿系統(tǒng)等方面還有顯著的療效[13]。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，張仲景方中半夏用量(56.27±1.87) g，附子15.03 g，二者接近4∶1，均伍(炙)甘草、生(干)姜或蜂蜜減毒增效，更有以粳米、大棗護(hù)胃者。方中均為生半夏需切開(kāi)，用開(kāi)水燙洗多次，令水清滑盡方可使用；附子均炮用以溫經(jīng)散寒，然而并未提出附子要先煎。張仲景將附子與半夏配伍主要用于治療因寒飲所致之病證，如咳喘、腹痛、嘔吐或中風(fēng)等。附子辛甘大熱，通行十二經(jīng)脈，具有峻補(bǔ)脾腎之陽(yáng)；半夏辛溫而燥、豁痰逐飲，具有溫化痰飲之效，二者合用對(duì)脾腎陽(yáng)虛、痰濕內(nèi)阻證能斬關(guān)奪將，使陽(yáng)氣回，寒痰化，沉疴起，病邪除。

吾師黃纓曾用含附子與半夏的自擬方治療近30例中醫(yī)辨證屬陽(yáng)虛痰凝的月經(jīng)后期(多囊卵巢綜合征)患者，約有70%～80%患者月經(jīng)來(lái)潮，且服藥期間未訴惡心嘔吐、胸悶氣短等癥狀，更有甚者連續(xù)服用28劑而無(wú)明顯不適。故吾師認(rèn)為只要抓住“寒”“痰”兩個(gè)主要病機(jī)，就可以考慮將二者配伍使用。

鑒于附子、半夏性味比較峻猛，使用不當(dāng)易造成不良反應(yīng)，臨床上仍需謹(jǐn)慎。這就要求辨證準(zhǔn)確，合理配伍，劑量斟酌，適當(dāng)炮制、煎煮對(duì)癥下藥，藥后密切觀察才能做到有故無(wú)殞。

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R289.1

A

1006-3250(2017)11-1626-02

△△指導(dǎo)老師

余 婷(1992-)，女，湖北荊州人，在讀碩士，從事中醫(yī)藥防治婦科常見(jiàn)病、疑難病的臨床與研究。

△通訊作者：曹 豐(1967-)，男，湖北荊州人，E-mail：1685744350@qq.com。

2017-04-03